Nạo hạch D3 trong phẫu thuật ung thư đại tràng phải

Giới thiệu

Một số nghiên cứu báo cáo các bằng chứng có độ tin cậy cao về mối quan hệ giữa tỷ lệ sống sót tổng thể sau phẫu thuật ung thư đại tràng phải và số lượng hạch bạch huyết lấy được trong ung thư đại tràng. Các báo cáo cho thấy khoảng 4% các trường hợp ung thư đại tràng phải di căn đến các hạch bạch huyết mạc treo trung tâm [1]. Do đó, trong nỗ lực cải thiện số lượng hạch bạch huyết được cắt bỏ nhiều đơn vị phẫu thuật đã triển khai kỹ thuật phẫu thuật bóc tách mạc treo hoàn toàn với thắt mạch máu trung tâm (CME-CVL) hoặc nạo vét hạch D3 trong phẫu thuật cắt bán phần đại tràng phải để điều trị ung thư đại tràng phải.

Sinh lý học của sự lan truyền bạch huyết trong ung thư đại tràng

Hiệp hội Ung thư Đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR) phân loại các hạch bạch huyết trong mạc treo của ung thư đại tràng thành ba nhóm: các hạch chính (Apical lymph nodes), các hạch trung gian (intermediate lymph nodes) và các hạch cạnh đại tràng (pericolic lymph nodes) [2].

Hình 1: Định nghĩa sơ đồ hạch của đại tràng theo hiệp hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản. Hạch cạnh đại tràng (201, 211, 221) được xếp vào nhóm 1, hạch trung gian (202, 212, 222) là nhóm 2, hạch nằm dọc bó mạch mạc treo tràng trên (203, 213, 223) là hạch nhóm 3. Nạo hạch D3 được định nghĩa là nạo nhóm hạch 1, 2 và 3 [3].

• Về mô hình di căn hạch

Vị trí khối u ở manh tràng chủ yếu có liên quan đến di căn hạch hồi – đại tràng. Tuy nhiên, di căn cũng được quan sát thấy dọc theo động mạch đại tràng phải và nhánh phải của động mạch đại tràng giữa [4]. Chính vị trí của khối u trên đại tràng mới là yếu tố then chốt quyết định phạm vi và hướng đi của di căn hạch, từ đó đặt ra yêu cầu về một kỹ thuật phẫu thuật vét hạch có chọn lọc và tối ưu dựa trên đặc điểm của từng tổn thương [5].

• Các mô hình sinh học di căn

Các cơ chế di căn hạch bạch huyết trong ung thư đại tràng vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Hiện tại, hai mô hình sinh học về con đường di căn được đề cập dưới đây.

Mô hình thứ nhất liên quan đến sự lan tràn theo đường bạch huyết một cách tuần tự và theo vị trí giải phẫu, nghĩa là: từ khối u đại tràng đến các hạch bạch huyết cạnh đại tràng, sau đó lan đến các hạch trung gian, rồi đến các hạch chính ở trung tâm, và cuối cùng là đến các cơ quan xa [6]. Mô hình thứ hai là lan tràn theo đường bạch huyết trong ung thư đại tràng có thể xảy ra ngay lập tức và một cách ngẫu nhiên [7]. 2 cơ sở lý luận dưới đây giúp giải thích rõ hơn mô hình thứ 2 này:

Thứ nhất, các tế bào ung thư tuần hoàn (CTC) có thể được tìm thấy trong máu ngoại vi của bệnh nhân ở mọi giai đoạn của ung thư đại trực tràng (CRC), độc lập với kỹ thuật xét nghiệm và dấu ấn sinh học được sử dụng [8]. Trong nghiên cứu của Bork et al., tỷ lệ phát hiện CTC lần lượt là 4,9%, 10,5% và 8,3% ở bệnh nhân CRC tương ứng với giai đoạn I, II và III [9]. Một phân tích tổng hợp gần đây chỉ ra rằng việc ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử để phát hiện tế bào ung thư trong các hạch bạch huyết vùng (trong khi kết quả giải phẫu bệnh thường quy chẩn đoán là âm tính) mang ý nghĩa tiên lượng quan trọng [10].

Thứ hai, các phát hiện từ giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cho thấy sự lan tràn toàn thân của tế bào ung thư có thể xảy ra độc lập với sự xâm lấn của hạch bạch huyết khu vực. Trong nghiên cứu của Knijn et al., tỷ lệ mắc di căn gan và phổi tương đồng được tìm thấy giữa những bệnh nhân âm tính với hạch và những bệnh nhân dương tính với hạch, điều này gợi ý rằng sự di căn đến các cơ quan xa có thể xảy ra độc lập với sự lan tràn theo đường bạch huyết [11].

• Kết luận về cơ chế di căn

Theo mô hình truyền thống, những bệnh nhân có di căn hạch trung gian (nhóm D2) được cho là có tiên lượng xấu hơn rõ rệt so với nhóm chỉ có di căn hạch cạnh đại tràng (nhóm D1), do khối u cần phải vượt qua “hàng rào” hạch vùng trước khi tiến xa hơn. Tuy nhiên, kết quả phân tích trên quy mô lớn cho thấy một thực tế đáng ngạc nhiên: không có sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ sống sót tổng thể giữa hai nhóm bệnh nhân này trong ung thư đại tràng giai đoạn III. Điều này giải thích tại sao một bệnh nhân có thể có hạch trung tâm dương tính trong khi các hạch vùng lại âm tính, và ngược lại [12], [13].

Định nghĩa về phẫu thuật cắt bỏ hạch D3 cho ung thư đại tràng phải

Trong những năm gần đây, khái niệm phương Tây về phẫu thuật cắt mạc treo hoàn toàn với thắt mạch máu trung tâm (CME-CVL) và kỹ thuật nạo vét hạch D3 của phương Đông trong phẫu thuật cắt bán phần đại tràng phải do ung thư đang ngày càng được các phẫu thuật viên ưa chuộng [14], [15].

Khu vực nạo vét hạch D3 có các giới hạn giải phẫu sau: (I) phía trên – 5 mm gần so với đường ngang qua thân Helen’s Trunk và điểm xuất phát của động mạch đại tràng giữa; (II) phía dưới – 5 mm xa so với đường ngang qua điểm xuất phát của động mạch hồi – đại tràng; (III) phía trong – bờ trái của SMA; (IV) phía ngoài – 10 mm từ bờ phải của SMV [16].

Hình 2: Khu vực nạo vét hạch D3

JSCCR định nghĩa nạo vét hạch D3 là việc bóc tách các hạch bạch huyết chính. Nạo vét hạch D3 theo JSCCR có thể so sánh về mặt khái niệm với CME-CVL của phương Tây, trong đó: toàn bộ mô bạch huyết, mạch máu và thần kinh trong khu vực dẫn lưu của khối u đại tràng được cắt bỏ như một mẫu mô mạc treo hoàn chỉnh. Phẫu thuật cắt bán phần đại tràng phải với CME và nạo vét hạch D3 bao gồm cắt bỏ hoàn toàn các hạch bạch huyết vùng, bao gồm các hạch cạnh đại tràng (vùng N1), hạch trung gian (vùng N2) và các hạch chính dọc theo các mạch mạc treo tràng trên (vùng N3) theo định nghĩa của JSCCR [2].

Trong phẫu thuật do Hohenberger et al. đề xuất, việc cắt bỏ các hạch bạch huyết dọc theo động mạch vị – mạc nối lớn bao gồm khu vực dưới môn vị chỉ được thực hiện khi ung thư nằm ở góc gan hoặc đại tràng ngang, nhưng không áp dụng cho ung thư manh tràng hoặc đại tràng lên [18]. Định nghĩa về bóc tách D3 của JSCCR bỏ qua việc mở màng tá tràng và loại bỏ các hạch bạch huyết vị – mạc nối và dưới môn vị [17].

Hướng dẫn Điều trị Ung thư Đại trực tràng của JSCCR khuyến nghị nạo vét hạch D3 cho bệnh T3/T4 hoặc N+ và nạo vét hạch D2 cho bệnh T1N0 [17]. Trong khi đó, có thể thực hiện nạo vét hạch D3 hoặc D2 cho bệnh T2N0. Do đó, nạo vét hạch D3 về cơ bản được khuyến nghị cho ung thư đại tràng giai đoạn II hoặc III tại các trung tâm phẫu thuật chuyên sâu.

Sơ đồ 1: Hướng dẫn Điều trị Ung thư Đại trực tràng của JSCCR khuyến nghị nạo vét hạch

Phẫu thuật cắt bán phần đại tràng phải với cắt mạc treo mở rộng D3 cho ung thư đại tràng phải có lẽ là thủ thuật nạo vét hạch triệt để nhất, loại bỏ tất cả các hạch nằm cả trước và sau các mạch mạc treo tràng trên cũng như chia các động mạch và tĩnh mạch đại tràng tại điểm xuất phát của chúng với việc cắt bỏ hoàn toàn các hạch bạch huyết này từ mức động mạch đại tràng giữa đến điểm xuất phát của động mạch hồi – đại tràng [19], [20].

Toyota et al. đề xuất kỹ thuật cắt bỏ D3 cho ung thư đại tràng phải nên bao gồm việc thu thập mô chứa hạch bạch huyết dọc theo thân động mạch nuôi chính đến các hạch chính nằm phía trước thân phẫu thuật với việc cắt bỏ đoạn ruột 10 cm gần và xa so với khối u [21].

Kết quả sau phẫu thuật cắt bỏ hạch D3 ở ung thư đại trực tràng phải

Sự hiện diện của di căn hạch quyết định việc bệnh nhân có cần hóa trị bổ trợ hay không và giúp tiên lượng kết quả liên quan đến tỷ lệ sống sót không bệnh và tỷ lệ sống sót tổng thể [22]. Số lượng hạch thu thập được ít có thể dẫn đến đánh giá thấp mức độ xâm lấn của tế bào ung thư. Các phát hiện từ những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ sống sót được cải thiện khi thu thập được nhiều hạch hơn, bất kể tình trạng hạch hiện tại như thế nào [23], [24]. Các phẫu thuật viên nhấn mạnh rằng việc nạo vét hạch đầy đủ, bao gồm bóc tách hạch cạnh đại tràng, hạch trung gian và hạch chính (nạo vét hạch D3), là vấn đề quan trọng để phân giai đoạn chính xác, điều trị thích hợp và đạt được kết quả ung thư học tốt nhất [17].

Những người ủng hộ kỹ thuật CME với nạo vét hạch D3 nhấn mạnh các phát hiện lâm sàng vững chắc hiện nay về nguyên tắc ung thư học của phương pháp này, bao gồm mối tương quan tích cực giữa số lượng hạch thu thập được nhiều hơn (ngay cả những hạch âm tính với ung thư) với tỷ lệ sống sót tổng thể tốt hơn [25], [26]. Mặt khác, một nghiên cứu khác cho rằng mối quan hệ giữa số lượng hạch và tỷ lệ sống sót rất khó xác định do một số biến số gây nhiễu và gợi ý rằng vai trò có lợi của việc bóc tách mở rộng các hạch mạc treo có thể không liên quan [27]. Hiện tượng di căn hạch bạch huyết lan tràn ngẫu nhiên (stochastic) của ung thư được cho là giải thích phù hợp hơn so với quá trình di căn từng bước theo quy luật như trước đây. Do đó, theo đặc điểm sinh học, di căn hạch có thể xảy ra sớm và đồng thời với di căn xa, vì vậy việc cắt bỏ chúng dường như có tác động tối thiểu đến tỷ lệ sống sót tổng thể [28].

Trong một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn của Hashiguchi et al. cho thấy việc bóc tách mở rộng các hạch thân động mạch chính không có tác động đến tỷ lệ sống sót tổng thể hoặc cải thiện độ chính xác trong phân giai đoạn so với việc chỉ cắt bỏ các hạch mạc treo hoặc hạch cạnh đại tràng [29]. Trong một nghiên cứu khác, Ikeda et al. cho thấy tỷ lệ sống sót tương tự ở giai đoạn II và III CRC, bất kể các hạch thân động mạch chính có được bóc tách hay không [30].

Trong một nghiên cứu của Kanemitsu et al. về nạo vét hạch D3 trong phẫu thuật cắt bán phần đại tràng phải, các tác giả cho thấy số lượng hạch trung bình thu thập được trên mỗi bệnh nhân là 31,0 [31]. Họ quan sát thấy di căn đến các hạch chính xảy ra ở 3% bệnh nhân, đại diện cho tần suất các hạch tồn dư thường bị bỏ sót trong phẫu thuật D2. Trong số 3% bệnh nhân này, 54,5% không có tổn thương ung thư ở các hạch trung gian (di căn nhảy cóc) [31]. Một đánh giá có hệ thống gần đây báo cáo rằng tần suất di căn hạch chính có thể phát hiện được đối với ung thư đại tràng phải dao động từ 1% đến 22%, trong khi ở ung thư đại tràng trái thì dưới 12% [32].

Việc nạo vét hạch mở rộng so với phẫu thuật truyền thống có nhiều lợi ích. Thứ nhất, nạo vét hạch sẽ triệt để hơn mang lại cơ hội tốt hơn để đạt được sự cắt bỏ hoàn toàn và kiểm soát di căn hạch bạch huyết [33], [34]. Thứ hai, một số nghiên cứu đã tiết lộ rằng số lượng hạch thu thập được nhiều hơn sau khi cắt đại tràng tương quan với việc tăng tỷ lệ sống sót, trong khi số lượng hạch âm tính cao hơn có lợi cho sự sống sót trong ung thư đại tràng giai đoạn tiến triển hơn [35], [36], [37], [38]. Tỷ lệ hạch di căn trên tổng số hạch được cắt bỏ có thể được sử dụng như một yếu tố tiên lượng, mà một số nghiên cứu báo cáo là tốt hơn so với số lượng hạch dương tính hoặc tình trạng pN [39], [40], [41]. Tỷ lệ hạch âm tính so với hạch di căn càng cao thì tiên lượng càng tốt. Hơn nữa, di căn có thể xảy ra dưới dạng “tổn thương nhảy cóc” (skip lesions), được biết đến như các hạch di căn từ các hạch trung tâm (D3), trong khi những hạch được lấy từ các hạch cạnh đại tràng hoặc trung gian (D1 và D2) lại không có di căn [1], [42]. Một vài giải thích khả thi đã được đề xuất cho vai trò có lợi của số lượng hạch âm tính được cắt bỏ nhiều hơn trong thủ thuật nạo vét hạch mở rộng, chẳng hạn như tăng khả năng phát hiện hạch di căn tiềm ẩn và do đó có được sự phân giai đoạn chính xác. Một lập luận được đề xuất khác là các mẫu vật từ việc cắt bỏ mở rộng có thể chứa các “vi di căn” không được phát hiện hoặc các tế bào khối u biệt lập, nếu để lại tại chỗ, sẽ làm thay đổi đáng kể tỷ lệ sống sót của bệnh nhân [33], [34], [43].

Tuy nhiên, đối với nhiều tác giả, câu hỏi về lợi ích sống sót từ số lượng hạch thu thập được nhiều hơn vẫn là vấn đề tranh luận. Mối liên hệ giữa số lượng hạch thu thập được cao hơn với tỷ lệ sống sót tổng thể không được hiểu đầy đủ vì có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng có thể xảy ra [27], [44]. Dựa trên các nghiên cứu trước đây, người ta biết rằng nhiều yếu tố khác có thể ảnh hưởng đáng kể đến số lượng hạch thu được, bao gồm tuổi bệnh nhân, tình trạng miễn dịch, vị trí khối u, đặc điểm khối u và các yếu tố: cơ sở vật chất, quy trình, nhân viên y tế,… [28], [34], [45], [46]. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy không có hoặc có rất ít lợi ích sống sót khi số lượng hạch thu được nhiều hơn 12, đặc biệt nếu đạt được chất lượng phẫu thuật và kiểm tra hạch tốt. Hơn nữa, có những khó khăn trong việc xác định một ngưỡng số lượng để thu thập hạch [47], [48], [49], [50]. Ngoài ra, một vài nghiên cứu không áp dụng CME đã không thể hiện mối quan hệ giữa việc thu thập được nhiều hạch hơn (trong các phẫu thuật thắt mạch cao) với số lượng hạch di căn nhiều hơn hoặc cải thiện tỷ lệ sống sót [29], [51], [52]. Một số tác giả đề xuất phương pháp CME-CVL cho tất cả các giai đoạn của ung thư đại tràng, trong khi có bằng chứng cho thấy ở ung thư giai đoạn sớm (T1–T2) và ung thư giai đoạn tiến triển hơn (T3 và T4) nằm ở các khoảng cách cụ thể so với động mạch nuôi, tỷ lệ mắc các hạch di căn D3 là không đáng kể và do đó CME-CVL hoặc nạo vét hạch D3 có thể tạo thành điều trị quá mức [29], [53].

Việc bóc tách mở rộng và triệt để hơn có thể dẫn đến số lượng biến chứng phẫu thuật tăng lên. Trong nghiên cứu của Prevost et al., tỷ lệ chấn thương mạch máu gia tăng được ghi nhận so với phẫu thuật cắt bán phần đại tràng phải thông thường [54]. Tình trạng bí tiểu được quan sát thấy ở 1,8% bệnh nhân, có tính chất tự giới hạn và có thể liên quan đến sự xáo trộn tạm thời của dây thần kinh tự chủ xung quanh cuống mạc treo trong quy trình phẫu thuật. Bertelsen et al. tiết lộ nguy cơ mắc bệnh sau mổ tăng cao ở những bệnh nhân trải qua CME-CVL hoặc nạo vét hạch D3, liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng huyết sau mổ cao hơn và tỷ lệ chấn thương trong mổ cao hơn, bao gồm chấn thương lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên [55]. Trong các nghiên cứu khác về việc bóc tách hạch triệt để hơn, tỷ lệ mắc bệnh ở mức chấp nhận được và tương tự như phương pháp tiếp cận thông thường [18], [56], [57].

Ngoài các biến chứng phẫu thuật, việc nạo vét hạch D3 mở rộng có thể liên quan đến các biến chứng không phải phẫu thuật, như viêm phổi với suy hô hấp liên quan đến phẫu thuật cắt D2 cho ung thư đại tràng phải [58].

Trong trường hợp tiếp cận đúng đắn với việc nạo vét hạch D3 trong ung thư đại tràng phải, có một thử nghiệm cho thấy rằng phẫu thuật mở nên là lựa chọn chính, nhưng phương pháp nội soi cũng có thể chấp nhận được [59]. Một nghiên cứu khác nhấn mạnh vai trò có lợi của phương pháp tiếp cận nội soi đối với các biến chứng vết thương ngắn hạn, bao gồm thoát vị vết mổ và bung vết mổ [60]. Tuy nhiên, không có sự khác biệt nào được tìm thấy trong các biến chứng muộn. Về tỷ lệ sống sót tổng thể ở giai đoạn II hoặc III ung thư đại tràng phải, phương pháp nội soi với nạo vét hạch D3 ngang bằng với phẫu thuật mở. Dựa trên kết quả của nghiên cứu này, tỷ lệ sống sót tổng thể ở cả hai nhóm là tương tự nhau và tốt hơn dự kiến, phẫu thuật nội soi với nạo vét hạch D3 theo định nghĩa của Nhật Bản dường như là một lựa chọn phù hợp trong điều trị cho bệnh nhân ung thư đại tràng phải giai đoạn II hoặc III [60].

Kết luận

Tóm lại, khái niệm nạo vét hạch D3 cho ung thư đại tràng phải được đề xuất nhằm cải thiện kết quả phẫu thuật và ung thư học. Các đánh giá hệ thống mới nhất về phẫu thuật cắt đại tràng phải kết hợp CME-CVL và nạo vét hạch D3 đã tóm tắt rằng các bằng chứng hiện có có nhiều hạn chế đáng kể, không đủ cơ sở để triển khai áp dụng rộng rãi. Hơn nữa, những kết quả mới nhất về cải thiện tỷ lệ sống sót lâu dài vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Bằng chứng hiện tại về lợi ích và tỷ lệ mắc bệnh liên quan của phẫu thuật cắt đại tràng phải kết hợp CME-CVL và nạo vét hạch D3 vẫn chưa đủ và cần có thêm các nghiên cứu để xác nhận hoặc bác bỏ phương pháp này như một tiêu chuẩn chăm sóc trong tương lai.

Người biên soạn: TS. BS. Nguyễn Thanh Quân, ThS. BSCKI. BSNT. Trần Quốc Cường

Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Vinmec Cần Thơ

0