Lựa chọn phương pháp xét nghiệm HbA1c

2. Mở đầu

HbA1c là hemoglobin A gắn đường glucose ở đầu N (N-terminal) của chuỗi Beta, phản ánh mức đường huyết trung bình trong vòng 2–3 tháng gần nhất, tương ứng với vòng đời hồng cầu. Từ những năm 1970, HbA1c đã được đưa vào nghiên cứu lâm sàng và đến nay được xem là chỉ số cốt lõi trong quản lý bệnh đái tháo đường. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đều khuyến cáo sử dụng HbA1c trong chẩn đoán và theo dõi đái tháo đường. Một bước ngoặt quan trọng là sự ra đời của NGSP và sau đó là Liên đoàn Hóa sinh Lâm sàng Quốc tế (IFCC), đảm bảo tính đồng bộ của kết quả trên toàn cầu. Tại Việt Nam, HbA1c được ứng dụng ngày càng rộng rãi, nhưng thách thức lớn vẫn là sự khác biệt về phương pháp, mức độ chuẩn hóa và các yếu tố sinh học đặc thù như tỷ lệ cao người mang gen thalassemia hoặc hemoglobin bất thường. Vì vậy, phân tích phương pháp xét nghiệm, yếu tố ảnh hưởng và khuyến cáo thực hành là cần thiết.

3. Nội dung chính
3.1. So sánh các phương pháp xét nghiệm HbA1c được NGSP công nhận
     i. Các phương pháp xét nghiệm được sử dụng phổ biến ở Việt Nam:

Trong số các phương pháp xét nghiệm HbA1c hiện nay, HPLC (Sắc ký lỏng hiệu năng cao-High Performance Liquid Chromatography) trao đổi ion là kỹ thuật được sử dụng phổ biến nhất. Nguyên lý của phương pháp này dựa trên sự khác biệt điện tích giữa HbA1c và HbA0. HPLC có độ chính xác cao do có khả năng phát hiện một số biến thể hemoglobin, song chi phí thiết bị lớn, yêu cầu nhân lực chuyên môn và có thể bị nhiễu khi có biến thể hemoglobin hiếm gặp. Một biến thể khác của HPLC là HPLC ái lực boronate, dựa vào ái lực đặc hiệu giữa acid boronic và nhóm cis-diol của glucose. Ưu điểm của phương pháp này là ít chịu ảnh hưởng bởi biến thể hemoglobin, nhưng lại khó phân biệt HbA1c thật với các sản phẩm glycat khác, dẫn đến sai số trong một số trường hợp.

Ngoài HPLC, phương pháp miễn dịch cũng được ứng dụng rộng rãi, đặc biệt ở các tuyến cơ sở nhờ chi phí thấp và dễ triển khai. Nguyên lý dựa trên việc kháng thể đặc hiệu nhận diện HbA1c. Tuy nhiên, độ đặc hiệu còn hạn chế và dễ bị ảnh hưởng khi HbF cao hoặc có biến thể hemoglobin.

     ii. Các phương pháp xét nghiệm hiện ít được sử dụng ở Việt Nam:

Phương pháp enzymatic, sử dụng enzym đặc hiệu để thủy phân HbA1c và đo sản phẩm phản ứng. Đây là kỹ thuật có ngyên lý đặc hiệu, sử dụng thiết bị xét nghiệm hóa sinh nhưng do sử dụng phương pháp đo so màu nên sẽ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây nhiễu phân tích như tăng độ đục máu,ví dụ tăng mỡ máu, tăng bilirubin máu, vỡ hồng cầu.  

Phương pháp khối phổ (Mass Spectrometry – MS) và điện di mao quản (Capillairy Electrophoresis – CE) được xem là tiêu chuẩn tham chiếu với độ chính xác tuyệt đối, song ít khả thi trong lâm sàng thường quy do đòi hỏi trang thiết bị hiện đại và nhân sự chuyên sâu.

3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HbA1c

Kết quả HbA1c chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố sinh học và kỹ thuật. Trước hết, các biến thể hemoglobin như HbS, HbC, HbD, HbE có thể gây sai lệch kết quả, đặc biệt với phương pháp HPLC và miễn dịch. HbF cao, thường gặp ở trẻ sơ sinh hoặc trong các bệnh lý huyết học, có thể làm giảm HbA1c giả tạo. Các bệnh lý toàn thân cũng ảnh hưởng rõ rệt. Thiếu máu tan máu làm giảm tuổi thọ hồng cầu dẫn tới HbA1c thấp giả tạo, trong khi thiếu máu thiếu sắt lại làm HbA1c tăng giả tạo. Thalassemia (Việt Nam có tỷ lệ mắc cao) ảnh hưởng đến nhiều phương pháp xét nghiệm. Suy thận mạn làm thay đổi chuyển hóa hemoglobin, khiến HbA1c không còn phản ánh chính xác tình trạng kiểm soát đường huyết.

Ngoài ra, một số thuốc và yếu tố sinh học khác cũng làm sai lệch kết quả. Vitamin C, E liều cao có thể làm giảm HbA1c; erythropoietin hoặc thuốc kháng retrovirus làm thay đổi vòng đời hồng cầu; thai kỳ cũng có thể làm giảm HbA1c do thay đổi chuyển hóa và huyết học. Về mặt kỹ thuật, các giai đoạn tiền phân tích như loại mẫu, vận chuyển, bảo quản đều có thể ảnh hưởng đến kết quả. Trong giai đoạn phân tích, độ chính xác phụ thuộc vào hiệu chuẩn máy, chất lượng hóa chất và kiểm soát nội bộ. Tham gia chương trình ngoại kiểm của NGSP, IFCC hay CAP là cần thiết để bảo đảm chuẩn hóa quốc tế.

3.3. Khuyến cáo thực hành

Các bệnh viện tuyến trung ương, các bệnh viện ở vùng địa lý có tỷ lệ bệnh/mang gen bệnh lý huyết sắc tố cao nên triển khai phương pháp xét nghệm CE; các bệnh viện còn lại có thể sử dụng phương pháp miễn dịch hay HPLC nhưng cần nhận diện rõ hạn chế của phương pháp.

HbA1c là xét nghiệm có giá trị cao trong đánh giá nguy cơ, chẩn đoán và theo dõi đái tháo đường. Tuy nhiên, không nên sử dụng HbA1c như công cụ bắt buộc và duy nhất. Trong trường hợp (i) xét nghiệm không cho kết quả HbA1c đảm bảo chất lượng thì không sử dụng; (ii) kết quả xét nghiệm HbA1c không phù hợp với lâm sàng, đặc biệt khi bệnh nhân có thiếu máu, thalassemia, biến thể hemoglobin hoặc suy thận mạn, cần kết hợp thêm xét nghiệm glucose máu khi đói, nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT) hoặc theo dõi glucose liên tục (CGM).

Khi báo cáo kết quả, phòng xét nghiệm cần ghi rõ phương pháp sử dụng và chuẩn tham chiếu (IFCC hay NGSP) để tránh nhầm lẫn cho bác sĩ lâm sàng. Việc đảm bảo chất lượng là yêu cầu bắt buộc, bao gồm nhưng không hạn chế, duy trì nội kiểm hằng ngày, tham gia ngoại kiểm, hiệu chuẩn định kỳ và đào tạo nhân sự theo qui định.

Bác sĩ lâm sàng, khi chỉ định và sử dụng kết quả xét nghiệm HbA1c cần có đủ thông tin liên quan ở người bệnh và thông tin các yếu tố ảnh hưởng của phương pháp xét nghiệm.

4. Kết luận

Các bác sĩ Lâm sàng và các bác sĩ, kỹ thuật viên Xét nghiệm cần phối hợp một cách chuyên nghiệp để cá thể hóa xét nghiệm HbA1c nhằm đảm bảo chất lượng xét nghiệm này trong (i) đánh giá nguy cơ (ii) chẩn đoán (iii) theo dõi điều trị đái tháo đường.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo dường tip 2, 2020.
2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 2023.
3. Weykamp C. HbA1c: a review of analytical and clinical aspects. Ann Lab Med. 2013.
4. Little RR, Rohlfing CL, Hanson S, et al. The National Glycohemoglobin Standardization Program: Over 20 years of improving HbA1c measurement. Clin Chem. 2019.
5. Sacks DB. Measurement of hemoglobin A1c: a new twist on the path to harmony. Diabetes Care. 2012.
6. International Federation of Clinical Chemistry (IFCC). Consensus statement on HbA1c standardization. 2010.
7. Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, et al. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care. 2004.
8. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, et al. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care. 2008.
9. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, et al. Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c. Diabetes Care. 2002.
10. National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). List of certified methods. 2023.
11. Jeppsson JO, Kobold U, Barr J, et al. Approved IFCC reference method for HbA1c determination. Clin Chem Lab Med. 2002.
12. Roberts WL, De BK, Brown D, et al. Effects of hemoglobin C and S traits on glycohemoglobin measurements. Clin Chem. 2005.
13. Bry L, Chen PC, Sacks DB. Effects of hemoglobin variants and chemically modified derivatives on assays for glycohemoglobin. Clin Chem. 2001.
14. John WG, Mosca A, Weykamp C, et al. HbA1c standardisation: history, science and politics. Clin Biochem Rev. 2007.
15. Higgins T. HbA1c for screening and diagnosis of diabetes mellitus. Endocrine. 2013.
16. Saudek CD, Brick JC. The clinical use of hemoglobin A1c. J Diabetes Sci Technol. 2009.
17. Radin MS. Pitfalls in hemoglobin A1c measurement: when results may be misleading. J Gen Intern Med. 2014.
18. Lenters-Westra E, Slingerland RJ. Six of eight hemoglobin A1c point-of-care instruments do not meet the general accepted analytical performance criteria. Clin Chem. 2010.
19. NGSP/IFCC documents and technical reports. 2023.

Tác giả: TS.BS Trương Công Duẩn – Chủ tịch Hội đồng Chuyên ngành Xét nghiệm, Trưởng khoa Xét nghiệm Bệnh viện Vinmec Times City

0