Kỹ thuật thay khớp gối toàn phần

Ngày xuất bản: 23/08/2022

Nhóm tác giả: Matthew Varacallo (1); T David Luo (2); Norman A. Johanson (3).

Đơn vị công tác:

(1) Hệ thống chăm sóc sức khỏe Penn Highlands
(2) Trung tâm y tế Wake Forest Baptist
(3) Bệnh viện đại học Hahnemann/ Đại học Y khoa Drexel

Tổng quan

Thay khớp gối toàn phần (TKA) là một trong những phương pháp phẫu thuật xâm lấn hiệu quả và tỷ lệ thành công cao trong chuyên ngành chấn thương chỉnh hình. Đặc biệt, phương pháp này đem lại kết quả vô cùng tích cực đối các bệnh nhân đang trong giai đoạn cuối của viêm thoái hóa khớp háng. Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân sẽ cảm thấy đỡ đau, các chức năng của cơ thể được khôi phục, và chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể. Hoạt động giáo dục này nhằm nhắc lại về chỉ định, chống chỉ định và các kỹ thuật liên quan trong quá trình thực hiện phẫu thuật thay khớp gối toàn phần và làm nổi bật vai trò của đội ngũ đa chuyên khoa trong công tác chăm sóc, quản lý người bệnh khi tiến hành phẫu thuật.

1. Mục tiêu

Nội dung bài viết

Liệt kê được các chỉ định của phẫu thuật thay khớp gối toàn phần
Mô tả được các kỹ thuật liên quan
Nêu ra các biến chứng khi thực hiện
Vạch ra kế hoạch liên ngành trong việc phối hợp chăm sóc và giao tiếp chuyên môn để nhằm quản lý tốt bệnh nhân khi thực hiện phẫu thuật.

2. Giới thiệu

Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần (TKA) là một trong những can thiệp xâm lấn hiệu quả và tỷ lệ thành công cao trong chuyên khoa chấn thương chỉnh hình. Kết quả thực tế cho thấy các bệnh nhân có tiến triển rõ rệt như giảm đau, cải thiện các chức năng của cơ thể và đặc biệt là chất lượng cuộc sống. TKA đặc biệt hiệu quả với các bệnh nhân ở giai đoạn cuối của viêm xương khớp (OA), viêm thể 3 khoang hay thoái hóa khớp. Hàng triệu người ở Mỹ đang phải đối diện với các bệnh viêm xương khớp và khớp gối là khớp dễ bị tổn thương nhất, được đặc trưng bởi tình trạng thoái hóa theo tuổi tác và hủy họai sụn khớp.

Ước tính có khoảng 240 trên 100,000 bệnh nhân hằng năm có các triệu chứng của viêm khớp gối, và khoảng 400,000 ca TKA đã được thực hiện hằng năm ở Mỹ. TKA chủ yếu được tiến hành trên bệnh nhân viêm xương khớp tiên phát, nhưng cũng có thể được thực hiện trên bệnh nhân viêm khớp đơn thuần, gãy xương (OA sau chấn thương và/hoặc dị dạng xương khớp), loạn sản và u ác tính. [1][2][3]

3. Giải phẫu và sinh lý

Khớp gối được cấu tạo bởi 2 thành phần khớp nối riêng biệt: khớp đùi – chày và khớp bánh chè – đùi. [4][5][6]

3.1. Khớp bánh chè đùi (PFJ)

Chức năng của khớp bánh chè đùi là làm tăng chiều dài của cánh tay đòn trong cơ chế duỗi cẳng chân. Xương bánh chè chuyển lực co của gân cơ tứ đầu đùi đến gân bánh chè. Lực kết nối lớn nhất giữa xương bánh chè và ròng rọc đùi xảy ra khi gập gối 45 độ, và lực liên kết này sẽ tăng lên gấp 7 lần trọng lượng cơ thể khi thực hiện động tác squat sâu.

Cơ tứ đầu đùi giúp duy trì sự ổn định chuyển động của PFJ và các lực kháng trở thụ động bao gồm:

Dây chằng chè đùi trong: Kháng trở thụ động cơ bản hạn chế cử động bên khi gấp gối 20 độ
Dây chằng chè – sụn chêm: Đóng góp 10-15% tổng kháng trở
Dây chằng vòng: Đóng góp 10% tổng kháng trở

3.2. Khớp đùi chày

Khớp đùi chày chuyển trọng lượng của cơ thể từ xương đùi đến xương chày và tạo ra một lực liên kết gấp 3 lần trọng lượng cơ thể khi đi bộ và 4 lần khi leo núi. Góc vận động của khớp này chạy từ 10 độ khi duỗi tối đa đến khoảng 140-150 độ khi gấp tối đa. Động tác gấp thường sẽ bị giới hạn thứ phát bởi liên kết trực tiếp giữa phần đùi sau và xương mác. Điểm nối đùi chày và tâm quay của xương đùi dịch chuyển ra sau cùng với tăng góc gấp sẽ giúp tối đa hóa động tác gấp gối. Tư thế vận động bình thường thì góc chuyển động vào khoảng 0 đến 75 độ.

Cấu trúc khớp gối khi xét trên mặt phẳng đứng ngang được ổn định nhờ dây chằng bên gối có tác dụng kháng ngoại lực gây vẹo khớp trong và dây chằng giữa gối có tác dụng kháng ngoại lực gây vẹo khớp ngoài. Ngoài ra, dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau cũng có tác dụng tạo kháng trở đối với các lực tác dụng trực tiếp từ phía trước và phía sau. Kháng lại lực xoay ngoài được đảm nhiệm bởi các cấu trúc góc sau ngoài.

4. Chỉ định và chống chỉ định

4.1. Chỉ định

Từng được coi là một thủ thuật chỉ dành riêng cho người già và nhóm bệnh nhân nhu cầu thấp, nhưng đến nay thay khớp gối toàn phần đã phổ biến hơn và có thể được áp dụng với hiệu quả tích cực lâu dài trên các bệnh nhân trẻ tuổi. Nhìn chung, các bệnh phổ biến thường được tiến hành TKA ở các nhóm tuổi là viêm xương khớp giai đoạn chớm phát, viêm xương khớp giai đoạn cuối và viêm khớp gối 3 khoang.

Thay khớp gối toàn phần là một thủ thuật không bắt buộc. Trong đa phần các trường hợp, thủ thuật sẽ được áp dụng với các bệnh nhân có các triệu chứng suy nhược, mạn tính khi đã hết các phương pháp điều trị bảo tồn và không can thiệp xâm lấn.

4.2. Chống chỉ định

Thay khớp gối toàn phần (TKA) chống chỉ định đối với các bệnh cảnh lâm sàng sau:

Nhiễm trùng khớp gối cục bộ
Nhiễm trùng các bộ phận khác, nhiễm trùng thể hoạt động, tiến triển
Các trường hợp bệnh lý nặng về mạch máu

5. Trang thiết bị

Mẫu khớp nhân tạo trong thay khớp gối toàn phần đã được ra đời từ những năm 1950, bắt đầu với thiết kế khớp bản lề thay thế đầu tiên. Ở đầu những năm 1970, khớp phủ lõi cầu toàn phần (TCP) là khớp giả đầu tiên được thiết kế để tái tạo lại cả 3 khoang khớp gối. TCP là một thiết kế để nhằm thay thế phần dây chằng chéo sau. Bốn thiết kế chính của khớp nhân tạo TKA thì được liệt kê dưới đây theo thứ tự tăng dần mức độ chặt của nó

5.1. Cruciate – Retaining (CR-TKA)

Thay khớp nhân tạo CR-TKA yêu cầu dây chằng chéo sau (PCL) còn nguyên vẹn để giữ ổn định khi thực hiện động tác gấp. Do đó, loại khớp nhân tạo này chống chỉ định cho các bệnh nhân được ghi nhận PCL tổn thương trước đây hoặc trong quá trình phẫu thuật. Thận trọng đối với các bệnh nhân mất ổn định ở mức độ trung bình trở lên đối với bất kỳ động tác vận động nào, đặc biệt là mất ổn định dây chằng chéo sau. Nếu dây chằng này mất ổn định từ trước thì sau khi thực hiện CR-TKA nó sẽ phải chịu áp lực cao một cách bất thường khi vận động, cuối cùng dẫn đến phẫu thuật thất bại sớm và mất ổn định khi đánh giá khớp nhân tạo mới thay. CR TKA cũng được chống chỉ định cho các bệnh nhân đang trong tình trạng viêm khớp mà có thể làm tăng nguy cơ mất chức năng dây chằng chéo sau sớm (ví dụ như viêm khớp dạng thấp).

Lợi ích của thiết kế CR TKA đem lại gồm:

Tránh trật khớp và va chạm ….
Bảo tồn vị trí giải phẫu bình thường của khớp gối giống như động học của đầu gối bình thường.
Bảo tồn xương(ít phần xương đùi phải bị cắt bỏ hơn so với khớp nhân tạo PS TKA)
Sự nhận cảm của dây chằng chéo sau tự nhiên được giữ nguyên

Hạn chế của thiết kế CR TKA gồm:

Dây chằng chéo sau bị ép chặt có thể dẫn đến mài mòn lớp polyetylen sớm
PCL lỏng lẻo hoặc bị vỡ vụn dẫn đến mất ổn định động tác gấp và bán trật khớp/trật toàn phần.

Nhiều phân tích tổng hợp đã chỉ ra sự toàn vẹn thỏa đáng và hiệu quả tương tự của thiết kế CR-TKA so với thiết kế PS TKA.

5.2. Posterior-Stabilized

Thiết kế posterior-stabilized TKA thì có giới hạn lớn hơn một chút so với CR-TKA và phải tiến hành phẫu thuật để cắt bỏ dây chằng chéo sau. Thành phần của xương đùi sẽ bao gồm 1 cam gắn với phần trục polyetylen của xương chày khi gấp đầu gối.

Lợi ích mà PS-TKA đem lại gồm:

Ổn định toàn bộ khớp gối trong điều kiện cắt bỏ dây chằng chéo sau (PCL)
Về mặt lý thuyết, động tác gấp gối được tốt hơn
Giảm góc quay trục và biến dạng lõi cầu

Hạn chế của thiết kế PS-TKA gồm:

Cam jump có thể dẫn đến lỏng khớp, làm hạn chế động tác gấp hoặc động tác duỗi tối đa
Hội chứng lạo xạo xương bánh chè
Tibial post wear hoặc gãy

5.3. Thiết kế không bản lề có giới hạn

Thiết kế này yêu cầu 1 post tibia rộng hơn và box đùi sâu hơn, sẽ giúp ổn định hơn và giới hạn rộng hơn (từ 2 đến 3 độ) ở cả mặt phẳng xoay trong- ngoài và mặt phẳng. Chỉ định của thiết kế này bao gồm tổn thương hoặc mất chức năng dây chằng bên gối, giảm góc gấp hay hủy hoại xương mức độ vừa phải trong tình trạng bệnh lý khớp do nguyên nhân thần kinh. Tuy nhiên, hạn chế của thiết kế này không chỉ làm tăng nguy cơ giãn lỏng khớp vô khuẩn thứ phát sớm và tăng ràng buộc giữa các thành phần mà còn yêu cầu cắt bỏ nhiều phần xương đùi hơn để thích ứng.

5.4. Thiết kế bản lề có giới hạn

Thiết kế này được tạo thành bởi phần xương đùi liên kết và các thành phần của xương chày. Khả năng xoay của bản lề cho phép xương chày có thể quay xung quanh khớp, hơn nữa giảm thiếu được nguy cơ lỏng khớp vô khuẩn do tăng độ chặt của thiết kế. Chỉ định bao gồm tổn thương dây chằng toàn bộ, cắt bỏ khi đang có khối u, và mất lượng xương lớn trong tình trạng tổn thương khớp do thần kinh.

5.5. Các thành phần có thể được cân nhắc khác

Các thiết kế đơn vị nhỏ và di động thì được cân nhắc bổ sung vào khớp giả cần thay.

Các thành phần phụ này cho phép tăng khả năng quay của thành phần polietilen trên mâm chày. Mặc dù chúng vẫn còn những tranh cãi về khả năng tạo ra thêm hiệu quả dựa trên những kết quả báo cáo về khả năng phục hồi, nhưng phía ủng hộ vẫn cho rằng việc sử dụng và chỉ định tương đối của các thành phần nhỏ này ở những nhóm bệnh nhân trẻ thì sẽ làm cải thiện khả năng chống ăn mòn của khớp. Tuy nhiên, một hạn chế đáng chú ý của những thành phần này là khả năng làm lệch trục quay, hay gặp trong tình trạng nới lỏng khớp khi gấp.

Phần mâm chày cấu tạo hoàn toàn từ polietilen tương phản với miếng kim loại thông thường có chèn mảnh polyetylen (tức là các thành phần đơn vị xương chày) cho phép tiến hành phẫu thuật linh hoạt hơn khi tinh chỉnh độ ổn định của TKA. Bác sĩ phẫu thuật có thể tăng hoặc giảm kích thước của miếng polietilen sau khi đã đạt được sự ổn định của phần cấy ghép xương chày nằm giữa phần kim loại và bề mặt xương. Đó chính là bước đệm cho việc kiểm tra kết thúc và bước cân bằng mà các bác sĩ phẫu thuật TKA cần đánh giá. Đối ngược lại, nhóm ủng hộ cho việc sử dụng miếng đệm polietilen toàn bộ thì cho rằng sẽ làm giảm chi phí và giảm tỷ lệ tiêu xương khi so sánh giữa các nhóm bệnh nhân TKA, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân cao tuổi.

6. Chuẩn bị

6.1. Các phương pháp điều trị không xâm lấn

Theo học viện ngoại khoa chấn thương chỉnh hình hoa kỳ (AAOS) năm 2011, hướng dẫn lâm sàng có bằng chứng nghiên cứu đối với điều trị viêm xương khớp hông hoặc khớp gối có triệu chứng gồm các khuyến cáo cho điều trị không xâm lấn như giảm cân, hoạt động thể lực, các chương trình vật lý trị liệu, sử dụng các thuốc hạ sốt, giảm đau và chống viêm (NSAIDs) và tramadol. Các phương pháp khác tuy chưa có những nghiên cứu hay bằng chứng thuyết phục nhưng vẫn thường là những phương pháp thay thế có thể xem xét ví dụ như châm cứu, bổ sung chondroitin, tiêm axit hyaluronic, tiêm corticoid, đệm lót trong, và nẹp giảm gánh.

6.2. Đánh giá trước phẫu thuật: Thăm khám lâm sàng

Khai thác bệnh sử chi tiết và thăm khác vận động là những bước vô cùng cần thiết trước khi tiến hành thay khớp gối nhân tạo toàn phần ở bất kỳ bệnh nhân nào. Bệnh nhân sẽ được hỏi về toàn bộ các can thiệp và điều trị trước đây. Tiền sử thay khớp, các thủ thuật thăm dò khớp và các phẫu thuật quanh khớp gối thì được xem xét cẩn thận. Sẹo mổ cũ có thể ảnh hưởng đến việc can thiệp phẫu thuật. Hơn nữa, các bệnh nhân mà có tiền sử chấn thương hay can thiệp trước đây có thể được biểu hiện với tình trạng biến dạng trục cơ học, bảo tồn phần cứng hoặc bất ổn định khớp gối ở các mặt phẳng chuyển động. Vô số yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn khớp nhân tạo phù hợp cho bệnh nhân.

Chúng tôi khuyến cáo mỗi bệnh nhân khi chọn được phương pháp TKA thì trước tiên nên được đánh giá y tế một cách toàn diện với các bài kiểm tra tối ưu hóa phù hợp trước khi tiến hành TKA. Một phẫu thuật viên nên xem xét, cân nhắc giữa yếu tố nguy cơ và lợi ích tiềm tàng của phương pháp dựa trên cơ sở của từng ca bệnh.

Kiểm tra vận động bao gồm đánh giá toàn bộ trục chi. Việc đánh giá tình trạng bệnh lý ở khớp hông là vô cùng quan trọng trước khi tiến hành bất kỳ thủ thuật nào xung quanh gối. Tình trạng mạch máu cũng có thể được đánh giá thông qua quan sát da đối với các trường hợp ứ trệ tĩnh mạch mạn tính, viêm mô tế bào hoặc vết thương hở/vết loét trên chi thể. Ở xa, mạch đập 2 bên phải giống nhau và sờ thấy được rõ. Các cân nhắc có thể được đưa ra bởi các cố vấn phẫu thuật viên mạch máu trước thủ thuật đối với các bệnh nhân có các bệnh lý mạch máu ngoại vi (PVD). Phẫu thuật viên nên chú ý thận trọng về khả năng các bệnh PVD có thể biểu lộ với tình trạng đau khớp, mất cân đối tỷ lệ khớp trong chụp X quang lành tính khớp gối.

Góc vận động của khớp gối và các khớp kế cận như khớp hông và khớp cổ chân cũng cần được chú ý. Các mô mềm cũng nên được đánh giá với các biểu hiện teo phần mềm khối lượng lớn, đối xứng trục chi, và độ ổn định dây chằng ở tất cả các mặt phẳng của khớp gối. Việc ghi chép lại các biểu hiện lỏng lẻo khớp ở các mặt phẳng vẹo trong/ vẹo ngoài và khả năng sửa chữa biến dạng là việc làm cần thiết. Những chỉ số này sẽ giúp cho bác sĩ có thể cân nhắc và tiến hành rạch mô mềm để điều chỉnh trục cơ học của chi, cũng như là lên kế hoạch cho việc cắt bỏ thêm xương khi cần thiết (trong trường hợp co cứng khớp đáng kể)

6.3. Đánh giá trước phẫu thuật: Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật, bao gồm hình ảnh tải trọng trục trước sau để đánh giá toàn bộ độ di động cơ học, biến dạng cũng như tiêu xương. Góc đùi chày cho ta biết được độ biến dạng dưới góc độ mặt phẳng đứng ngang. Góc thực hiện cắt bỏ phần xương đùi sẽ được tính toán dựa trên sự sai khác giữa trục cơ học và trục giải phẫu bình thường của xương đùi. Hình ảnh mặt bên của khớp gối sẽ cho phép đánh giá độ dốc phần sau của đầu gần xương chày và các gai xương sau trên lõi cầu xương đùi.

Hướng nhìn đùi chè thì không cần thiết trong thủ thuật TKA nhưng nó lại cho phép phẫu thuật viên có thể biết được tình trạng viêm khớp đùi chè và biến dạng của bệnh nhân. Trong các trường hợp biến dạng khớp đùi chè nặng, việc cắt bỏ gai xương cần phải được ưu tiên để đưa được xương bánh chè ra bên ngoài trong quá trình thực hiện thủ thuật. Hơn nữa, phẫu thuật viên cũng cần phải lên kế hoạch cho việc mở mặt bên khớp để cải thiện khả năng vận động của bánh chè

7. Kỹ thuật

7.1. Tiếp cận phẫu thuật

Vị trí tiếp cận phổ biến nhất của một thủ thuật TKA thông thường bao gồm phần trong quanh bánh chè, giữa cơ rộng và dưới cơ rộng. Vị trí giữa quanh bánh chè thì thường được sử dụng và yêu cầu bóc tách gần thông qua một medial cuff của gân cơ tứ đầu để tạo điều kiện cho việc bảo vệ chất lượng mô ghép khi kết thúc thủ thuật. Ở xa, một meticulous, continuous medial subperiosteal dissection sleeve thì được tiến hành và phải giữ được cái thành phần liên kết với đầu gần xương chày. Giới hạn của việc phẫu tích thì được xác định bằng mức độ biến dạng cần sửa chữa mà đã được dự đoán trước. Nhìn chung, việc bóc tách phần trong thì có hiệu quả tốt trong các trường hợp biến dạng khớp vẹo trong và hạn chế nhất trong các trường hợp biến dạng khớp vẹo ngoài từ trung bình đến nặng. Sụn chêm trong cũng sẽ được cắt bỏ cùng với lớp mô mềm.

Thay thế cho phương pháp giải phẫu khớp phía trong quanh bánh chè là tiếp cận từ giữa cơ rộng và dưới cơ rộng. Tiếp cận giữa cơ rộng yêu cầu loại bỏ phần gân cơ tứ đầu. Thay vào đó, bụng cơ rộng trong thì được phẫu tích dọc theo 1 đường hướng trực tiếp đến phần trên trong của đầu gần xương bánh chè.

Tiếp cận dưới cơ rộng cũng yêu cầu cắt bỏ gân cơ tứ đầu và nâng bụng cơ rộng trong khỏi vách gian cơ. Tiếp cận này bảo tồn được các chức năng mạch máu của xương bánh chè và chú ý rằng nó có thể bị hạn chế tầm quan sát đối với các trường hợp bệnh nhân béo phì.

7.2. Các bước tiến hành

Tùy theo phương pháp mà thứ tự cắt xương và giải phóng mô mềm sẽ thay đổi. Tuy nhiên, điểm chung của các phương pháp chính là mục tiêu kĩ thuật của thủ thuật TKA.

Một khi giải phẫu khớp được hoàn tất, xương bánh chè sẽ được lộ ra và khớp gối sẽ được gấp lại cộng thêm với việc mô mềm được giải phóng thì tình trạng lệch khớp gối sẽ được quan sát rõ ràng. Nếu phẫu thuật viên lựa chọn tiến hành với xương đùi trước thì phải tiến hành chọc tùy xương để tiếp cận ống xương đùi, từ đó tiến hành đặt đồ gá nội tủy đầu xa xương đùi. Góc thực hiện sẽ dựa vào đánh giá trước phẫu thuật của từng bệnh nhân (X quang trước sau), thường dao động khoảng 5 hoặc 7 độ theo hướng vào trong. Tuy là một hệ thống đặc biệt nhưng phần lớn các phẫu thuật viên thường chọn cắt bỏ 9 đến 10mm đầu xa xương đùi.

Sau đó, đầu gần xương chày cũng sẽ được cắt bỏ với máy điều chỉnh nội tủy hay ngoại tủy với mục tiêu cắt bỏ phần xương vuông góc với trục xương chày (hoặc 2-3 độ hướng ra ngoài đối với các trường hợp muốn tạo ra “nền giải phẫu” cho TKA). Chúng tôi ưu tiên máy điều chỉnh nội tủy và cắt phần xương vuông góc. Góc quay được thiết lập tham chiếu đến ⅓ giữa so với lồi củ chày (đầu gần) và một điểm nằm hơi trong so với trung tâm của khớp mắt cá (đầu xa). Sự căn chỉnh góc cũng có thể được xem xét với hướng trục của bàn chân và mào chày.

Một khi tiến hành cắt một phần xương chày, khoảng giãn gối khi duỗi có thể được đánh giá. Một miếng chẹn sau đó sẽ được chèn vào với một cái gối đang duỗi tối đa, và sự cân bằng tổng thể của khớp gối thì được xem xét dựa trên việc sử dụng một thanh căn chỉnh để làm thuận tiện và xác minh được tình trạng vẹo trong vẹo ngoài và các chỉ số độ dốc xương chày.

Tiếp theo, khoảng giãn gối khi gấp thì được điều chỉnh sau khi sử dụng một máy căn chỉnh kích thước trước sau được đặt ở các mốc xương của xương đùi (thường là đường Whiteside hoặc là trục nối 2 lồi cầu). Tùy thuộc vào loại phẫu thuật ưu tiên phần trước hay sau mà khoảng giãn gối khi gấp có thể được điều chỉnh để thay đổi kích thước gia tăng sao cho tương ứng với các thiết bị cắt khác. Khi tạo ra được vết cắt xương thì khoảng gối khi gấp và độ ổn định mô mềm cũng sẽ được quan sát. Một miếng chẹn có thể làm thuận tiện hóa quá trình quan sát này. Phẫu thuật viên cần đảm bảo rằng khoang chữ nhật khi gấp sẽ được tạo thành sau khi cắt bỏ phần xương. Sau khi kiểm tra đạt yêu cầu, các vết cắt trước và sau phải được sắc cạnh, không nham nhở. Cần có sự chăm sóc để bảo vệ các cấu trúc mô mềm bên gối (dây chằng bên gối và dây chằng giữa gối) bằng cách sử dụng những cái banh.

Một vết cắt khuyết gian lồi cầu được tạo ra theo đường vuông góc với trục nối 2 lồi cầu xương chày. Cần chú ý trở lại phần đầu gần xương đùi để hoàn thành chuẩn bị, nhắm kích thước và căn chỉnh góc quay. Một điều cần thận trọng là tránh để bị quay trong hoặc còn các thành phần bị nhô ra có thể dẫn đến kết quả của TKA thất bại. Thành phần cấy ghép thử nghiệm xương đùi và xương chày sẽ bị tác động, và một miếng đệm tạm thời sẽ được chèn vào. Khớp gối sẽ được đánh giá độ ổn định từ 0 độ duỗi đến góc ổn định động tác nửa gấp.

Nếu có dự định tái tạo lại xương bánh chè thì nên cắt bỏ xương sau khi xem xét giải phẫu ban đầu và kích thước của toàn bộ khớp đùi chè. Kết quả TKA có thể bị giảm sút nếu cắt bỏ quá mức gây tổn hại đến khối xương cấy ghép và dẫn đến nứt vỡ xương bánh chè, hoặc cắt chưa đủ yêu cầu dẫn đến đau thứ phát hậu phẫu mạn tính hoặc tăng tải khớp đùi chè.

Cuối cùng, đo lại chỉ số ổn định lần nữa và khả năng vận động của bánh chè và làm nghiệm pháp kiểm tra vận động trong khi phẫu thuật. Hầu hết các phẫu thuật viên sử dụng một bài kiểm tra tầm vận động để đảm bảo rằng khớp nhân tạo mới thay có thể vượt qua nghiệm pháp no thumb hoặc kỹ thuật kẹp khăn.

Bất thường hoạt động xương bánh chè thường xảy ra theo chiều ngang, có thể được sửa chữa bằng cách bộc lộ vùng bên gối tiêu chuẩn. Trong các trường hợp nặng hoặc trong các tình huống sai lệch bộ phận lâu dài, chú ý cần phải cân nhắc đặt lại vị trí đúng của các thành phần.

7.3. Khâu vết mổ

Các văn bản hiện hành gần đây nhất vẫn còn tranh cãi với câu hỏi vị trí lý tưởng của khớp gối và đường khâu hợp lý trong quá trình khâu vết mổ. Phải chú ý đến các chi tiết và phương pháp khâu phải được nhất trí ủng hộ. Một phương pháp hợp lý bao gồm việc đóng kín vết mổ với chỉ thép một chiều hoặc 2 chiều cho phần khớp, phần mạc sâu và lớp da/dưới da sâu.

Kẹp khâu hoặc chỉ monocryl có thể được sử dụng cho da. Băng vô khuẩn sau đó được buộc và giữ nguyên không thay trong vòng 7 ngày đầu tiên. Thêm nữa, một lớp vải mỏng nhỏ webril/ace được sử dụng với gối trong vòng tối đa 24 giờ để tạo điều kiện cho sự cân bằng giữa việc chữa lành vết mổ và cử động hậu phẫu của khớp gối.

7.4. Cân nhắc khác

Acid tranexamic bôi ngoài da (TXA) thì là một cách được ưa chuộng trong khi đợi phần xi măng đông cứng lại và trước khi thả garo. Thêm nữa, các phương thức kĩ thuật khác của TKA hiện vẫn còn tranh cãi như cách sử dụng garo, đóng xi măng xương bánh chè và các thành phần xương đùi, xương chày, cũng như kết hợp với việc ngâm betadine vào vết thương giống như là một quá trình tưới muối rộng để sát trùng vết mổ và thực hiện trước khi đóng trường khớp gối và vết mổ. Các kĩ thuật được ưa chuộng bao gồm sử dụng garo, đóng xi măng toàn bộ, và sát khuẩn rộng trước khi đóng trường khớp gối.

8. Các biến chứng

Biến chứng của TKA có thể ảnh hưởng xấu tới kết quả và điểm hài lòng của bệnh nhân. Mặc dù TKA vẫn là một loại phẫu thuật đáng tin cậy và hiệu quả thành công cao đối với các bệnh nhân thoái hóa khớp gối mức độ nặng nhưng theo báo cáo thì vẫn có khoảng ⅕ số bệnh nhân được tiến hành TKA vẫn không hài lòng với kết quả của mình sau khi phẫu thuật.

8.1. Gãy xương do khớp nhân tạo

Gãy xương do khớp nhân tạo (PPFs) xảy ra tùy thuộc vào vị trí cũng như tính ổn định của phần cấy ghép. PPFs đầu xa xương đùi xảy ra khoảng từ 1 đến 2%. Các yếu tố nguy cơ bao gồm chất lượng xương của bệnh nhân bị suy giảm, tăng ràng buộc giữa các thành phần TKA và 1 vấn đề gây tranh cãi đó là có vết khía ở trước xương đùi cũng là 1 yếu tố nguy cơ dẫn đến gãy xương hậu phẫu.

PPFs xương chày xảy ra từ 0,5 đến 1%. Các yếu tố nguy cơ bao gồm việc ưu tiên cắt bỏ các củ nhỏ xương chày, lệch vị trí các thành phần khớp hoặc bị nới lỏng cũng như việc sử dụng các thành phần thân dài. PPFs xương bánh chè ít phổ biến hơn ở các trường hợp TKA không tái tạo, tỷ lệ gãy xương vào khoảng 0,2% đến 15-20%. Yếu tố nguy cơ của tình trạng gãy bao gồm hoại tử xương, lỗi kỹ thuật bất đối xứng hay cắt xương quá yêu cầu và các yếu tố liên quan đến cấy ghép như:

Các vít đơn, trung tâm
Cố định không dùng xi măng
Các thành phần kim loại ở phía sau

8.2. Lỏng khớp vô khuẩn

Lỏng khớp vô khuẩn do thay khớp gối toàn phần xảy ra thứ phát sau một đáp ứng viêm do đại thực bào dẫn đến mất xương và lỏng các thành phần TKA. Các bệnh nhân thường biểu hiện là đau tăng lên khi vận động đi lại hoặc tràn dịch tái phát. Bệnh nhân cũng có thể bị đau nhẹ khi nghỉ ngơi hay cử động vận động khớp. Chẩn đoán hình ảnh tiếp nối và xét nghiệm nhiễm khuẩn thì là yêu cầu cần thiết để đánh giá chính xác những tình trạng này để tiến hành điều trị bằng việc tái phẫu thuật nếu như các triệu chứng vẫn còn dai dẳng. Các giai đoạn của lỏng khớp vô khuẩn bao gồm: hình thành các mảnh vụn nhỏ, tiêu xương do đại thực bào, dịch chuyển nhỏ của các thành phần và phân tán các mảnh vụn nhỏ.

8.3. Biến chứng vết mổ

Các biến chứng vết mổ hậu phẫu trải rộng từ nhiễm khuẩn ngoại khoa (SSIs) như là viêm mô tế bào, nứt vết mổ hay chậm lành vết thương cho đến những biến chứng nhiễm trùng sâu dẫn đến hoại tử toàn lớp làm cho bệnh nhân phải trở lại phòng mổ để rửa vết mổ, khử trùng (rạch và dẫn lưu) và che phủ bằng vạt xoay.

8.4. Nhiễm trùng khớp nhân tạo

Tỷ lệ nhiễm trùng toàn khớp gối nhân tạo (TKA PJI) sau phẫu thuật TKA cơ bản xấp xỉ 1 đến 2% theo như các văn bảo báo cáo. Yếu tố nguy cơ bao gồm lối sống của bệnh nhân (béo phì, hút thuốc, sử dụng và lạm dụng thuốc đường tiêm truyền, lạm dụng rượu bia và vệ sinh răng miệng kém) và các bệnh nhân có tiền sử y khoa bị đái tháo đường không kiểm soát, bệnh lý thận/gan mạn tính, suy dinh dưỡng, HIV (số lượng tế bào CD4 nhỏ hơn 400). Nhiễm trùng khớp nhân tạo thì là nguyên nhân chính của các cuộc tái phẫu.

Các căn nguyên vi sinh gây hại thường gặp trong các tình huống nhiễm trùng cấp gồm tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), tụ cầu da (Staphylococcus epidermidis) và trong các trường hợp nhiễm trùng mạn thì là vi khuẩn tụ cầu không có men coagulase. Điều trị cho các trường hợp cấp tính (thời gian ít hơn 3 tuần sau phẫu thuật chính) thì công việc cần làm giới hạn trong việc rạch và dẫn lưu, thay lớp polyetylen và giữ lại toàn bộ thành phần. Ngoài ra cũng cần sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong khoảng 4-6 tuần. Kết quả thường bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trong khi phẫu thuật, các yếu tố ban đầu của bệnh nhân và căn nguyên vi sinh gây hại, nhưng báo cáo chỉ ra 55% các cuộc tái phẫu thì đều thành công.

Các loại điều trị mạnh hơn đặc biệt được sử dụng trong các trường hợp biểu hiện không phải cấp tính (3 đến 4 tuần) đó là tái phẫu TKA 1 hoặc 2 kỳ với việc đặt thêm “miếng đệm” kháng sinh. Phẫu thuật viên cần phải đảm bảo và có những bằng chứng xác thực để loại bỏ tận gốc nhiễm trùng.

8.5. Các biến chứng khác và cân nhắc

Các biến chứng tiềm tàng khác sau TKA thì nằm ngoài khuôn khổ của bài viết này nhưng bao gồm:

Mất ổn định TKA: xảy ra trong mặt phẳng đứng ngang hoặc đứng dọc của khớp. Đồng thời chú ý đến các bất thường xương bánh chè hoặc các biến chứng nhiễm trùng khớp nhân tạo khác (ví dụ phần cấy ghép quá lớn so với khoảng khớp) khiến cho bệnh nhân phàn nàn về cơn đau dai dẳng phần trước gối
Gián đoạn cơ học duỗi khớp gối
Hội chứng lạo xạo xương bánh chè
- Thường xảy ra trong vòng 12 tháng sau khi tiến hành TKA và biểu hiện lọc cọc, lạo xạo khi duỗi gối. Nguyên nhân là do hình thành một nốt sần ở phần gân cơ tứ đầu sau gần bám tận của nó trên xương bánh chè. Hội chứng này liên quan đến thiết kế phần khớp gối được ổn định ở sau. Nguyên nhân hình thành mô sẹo thì chưa được biết rõ nhưng cơn đau xảy ra là do mô bị “kẹp” trong khuyết gian lồi cầu. Điều trị bằng phẫu thuật, có thể nội soi khớp hoặc mổ mở/cắt bao hoạt dịch. Các thông số bảo tổn thương không trở về được như bình thường. Các liệu pháp vật lý trị liệu sẽ làm tăng sức mạnh cơ tứ đầu sau phẫu thuật nhưng không phải là cách chữa trị. Khả năng hồi phục sau phẫu thuật là rất hiếm. Nhiều can thiệp phức tạp hơn như là TKA lần 2 thì không chứng minh được hiệu quả trong các trường hợp lệch vị trí các thành phần.
Cứng khớp
Chấn thương mạch máu và chảy máu
Liệt dây thần kinh mác
- Một trong các biến chứng sau TKA cần phải sửa chữa đó là biến dạng vẹo trong. Trong tình trạng này, hệ thống mô mềm vẫn được ổn định và dải chậu chày có xu hướng ảnh hưởng đến khoảng duỗi hơn là khoảng gấp và bám tận vào củ Gerdy. Cơ kheo thì ảnh hưởng đến khoảng gấp hơn khoảng duỗi.
Quá mẫn với thành phần kim loại
Canxi hóa bất thường

9. Ý nghĩa lâm sàng

Thay khớp gối toàn phần (TKA) là một trong những thủ thuật có tỷ lệ thành công và chi phí hợp lý nhất trong toàn bộ ngành cơ xương khớp. Thủ thuật này được thực hiện chủ yếu ở nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng cũng như các tình trạng giai đoạn cuối của khớp gối. Từng bị coi là thủ thuật chỉ dành cho các bệnh nhân cao tuổi và có nhu cầu thấp, đến nay TKA đã trở nên phổ biến hơn đối với các bệnh nhân nhỏ tuổi hơn. Trong khoảng thời gian từ 1991 đến 2010, tỷ lệ tiến hành TKA cơ bản hằng năm trong nhóm bệnh nhân của chương trình Medicare Hoa Kỳ tăng lên 161.5%, từ hơn 93,000 bệnh nhân lên đến con số 226,000.

10. Nâng cao kết quả của nhóm chăm sóc sức khỏe

Sau khi thay khớp, bệnh nhân sẽ được phòng tránh và quản lý các bệnh đồng mắc bởi một đội ngũ chuyên nghiệp. Nhiều bệnh nhân sẽ bị suy nhược hoặc bị suy giảm nhận thức. Do đó tư vấn chế độ ăn là thực sự cần thiết. Tư vấn giảm đau thì được ưu tiên trước khi tiến hành quá trình phục hồi. Tuy nhiên, các loại thuốc giảm đau thì cần phải phù hợp để kiểm soát cơn đau và đồng thời phải tránh các thuốc an thần. Hơn nữa, thuốc kiểm soát cơn đau dài hạn thì không được khuyến cáo vì có thể “che dấu” đi các biểu hiện sốt nhiễm khuẩn và các bằng chứng tổn thương mạch máu. Triệu chứng táo bón thì thường xảy ra ở nhóm này. Dược sĩ cần phải hỗ trợ cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng về việc lựa chọn và quản lý phương pháp giảm đau phù hợp. Y tá nên bảo đảm rằng bệnh nhân được dự phòng đối với tình trạng huyết khối tĩnh mạch sâu. Cuối cùng, bệnh nhân cần phải được giáo dục bởi các y tá cơ xương khớp: không vắt chéo chân, xoay chân vào trong hoặc cúi gập người. Y tá cũng cần hỗ trợ bác sĩ trong việc theo dõi sát sao và ghi chép lại các biến chứng đáng lưu tâm. Nhà trị liệu nên dạy cho bệnh nhân làm sao để sử dụng các thiết bị hỗ trợ nếu như họ có bất thường về dáng đi. Phải theo sát bệnh nhân cho đến khi họ có thể tự đi lại không cần dụng cụ.

11. Kết quả

Các báo cáo gần đây chỉ ra rằng có khoảng ⅕ bệnh nhân vẫn chưa hài lòng với TKA. Sự không hài lòng này có thể giảm thiểu bằng cách lựa chọn phương thức phẫu thuật phù hợp với tình trạng bệnh học lâm sàng của bệnh nhân như là các bất thường ở hông hoặc lưng. Kết quả TKA thành công sẽ làm báo cáo tình trạng đau của bệnh nhân được tốt hơn và tăng điểm đánh giá chức năng trong các giai đoạn ngắn hạn hoặc dài hạn hậu phẫu. Mặc dù tuổi thọ của khớp nhân tạo thì bị ảnh hưởng bởi vô số các điều kiện và yếu tố kỹ thuật khi thay khớp, nhưng nhìn chung thì thời gian sử dụng sẽ vào khoảng 15 đến 20 năm. Các bác sĩ cần phải đảm bảo rằng bệnh nhân đã thất bại trong tất cả các phương pháp điều trị không xâm lấn khác như đã đề cập ở trên trong bài viết này. Tỷ lệ tiến hành phẫu thuật ở nhóm tuổi trẻ và già vẫn đang tiếp tục tăng và các bác sĩ phẫu thuật hoàn toàn có thể kỳ vọng về một kết quả tốt đẹp đối với các nhóm bệnh nhân được chỉ định.

Hình chiếu trước sau của gãy đầu xa xương đùi do khớp nhân tạo bằng phẫu thuật thay khớp gối toàn phần với thiết kế giữ dây chằng chéo được bồi xi măng. Được cung cấp bởi Daniel Mesko, DO

Hình chiếu bên của gãy đầu xa xương đùi do khớp nhân tạo bằng phẫu thuật thay khớp gối toàn phần với thiết kế giữ dây chằng chéo được bồi xi măng. Được cung cấp bởi Daniel Mesko, DO

Tài liệu tham khảo

1.Guo EW, Sayeed Z, Padela MT, Qazi M, Zekaj M, Schaefer P, Darwiche HF. Improving Total Joint Replacement with Continuous Quality Improvement Methods and Tools. Orthop Clin North Am. 2018 Oct;49(4):397-403. [PubMed]
Guo B, Qin S, Huang Y. [Research progress of knee-salvage treatment for knee osteoarthritis]. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2018 Oct 15;32(10):1292-1296. [PubMed]
Ghosh A, Chatterji U. An evidence-based review of enhanced recovery after surgery in total knee replacement surgery. J Perioper Pract. 2019 Sep;29(9):281-290. [PubMed]
Cox CF, Sinkler MA, Hubbard JB. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Aug 11, 2021. Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb, Knee Patella. [PubMed]
Gupton M, Munjal A, Terreberry RR. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jul 26, 2021. Anatomy, Hinge Joints. [PubMed]
Bordoni B, Varacallo M. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jul 22, 2021. Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb, Thigh Quadriceps Muscle. [PubMed]
Vasso M, Antoniadis A, Helmy N. Update on unicompartmental knee arthroplasty: Current indications and failure modes. EFORT Open Rev. 2018 Aug;3(8):442-448. [PMC free article] [PubMed]
Lützner J, Lange T, Schmitt J, Kopkow C, Aringer M, DGRh. Böhle E, ZVK. Bork H, DGOU. Dreinhöfer K, DNVF. Friederich N, Deutsche Arthrose-Hilfe e. V. Gravius S, DGOOC. Heller KD, BVOU. Hube R, DKG. Gromnica-Ihle E, Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e. V. Kirschner S, AE. Kladny B, DGOU. Kremer M, DGU. Linke M, Deutsche Gesellschaft für Medizinische Psychologie. Malzahn J, AOK Bundesverband. Sabatowski R, Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. Scharf HP, Stöve J, Wagner R, DGORh. Günther KP. [The S2k guideline: Indications for knee endoprosthesis : Evidence and consent-based indications for total knee arthroplasty]. Orthopade. 2018 Sep;47(9):777-781. [PubMed]
Walker LC, Clement ND, Deehan DJ. Predicting the Outcome of Total Knee Arthroplasty Using the WOMAC Score: A Review of the Literature. J Knee Surg. 2019 Aug;32(8):736-741. [PubMed]
Jones GG, Logishetty K, Clarke S, Collins R, Jaere M, Harris S, Cobb JP. Do patient-specific instruments (PSI) for UKA allow non-expert surgeons to achieve the same saw cut accuracy as expert surgeons? Arch Orthop Trauma Surg. 2018 Nov;138(11):1601-1608. [PMC free article] [PubMed]
Song Y, Zhu F, Lin F, Zhang F, Zhang S. Bone quality, and the combination and penetration of cement-bone interface: A comparative micro-CT study of osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Medicine (Baltimore). 2018 Aug;97(35):e11987. [PMC free article] [PubMed]
Metcalfe AJ, Ahearn N, Hassaballa MA, Parsons N, Ackroyd CE, Murray JR, Robinson JR, Eldridge JD, Porteous AJ. The Avon patellofemoral joint arthroplasty: two- to 18-year results of a large single-centre cohort. Bone Joint J. 2018 Sep;100-B(9):1162-1167. [PubMed]
Makaram N, Clement ND, Hoo T, Nutton R, Burnett R. Survival of the low contact stress rotating platform total knee replacement is influenced by age: 1058 implants with a minimum follow-up of 10 years. Knee. 2018 Dec;25(6):1283-1291. [PubMed]
Crawford DA, Berend KR, Lombardi AV. Management of the Failed Medial Unicompartmental Knee Arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Oct 15;26(20):e426-e433. [PubMed]
Krych AJ, Reardon PJ, Johnson NR, Mohan R, Peter L, Levy BA, Stuart MJ. Non-operative management of medial meniscus posterior horn root tears is associated with worsening arthritis and poor clinical outcome at 5-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Feb;25(2):383-389. [PubMed]
Premkumar A, Morse K, Levack AE, Bostrom MP, Carli AV. Periprosthetic Joint Infection in Patients with Inflammatory Joint Disease: Prevention and Diagnosis. Curr Rheumatol Rep. 2018 Sep 10;20(11):68. [PMC free article] [PubMed]
Innocenti B, Fekete G, Pianigiani S. Biomechanical Analysis of Augments in Revision Total Knee Arthroplasty. J Biomech Eng. 2018 Jul 23; [PubMed]
Soranoglou V, Poultsides LA, Triantafyllopoulos GK, De Martino I, Memtsoudis SG, Sculco TP. Optimizing Intraoperative Blood Management for One-Stage Bilateral Total Knee Arthroplasty. HSS J. 2018 Jul;14(2):202-210. [PMC free article] [PubMed]
Koh WU, Kim HJ, Park HS, Jang MJ, Ro YJ, Song JG. Staggered Rather Than Staged or Simultaneous Surgical Strategy May Reduce the Risk of Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Bilateral TKA. J Bone Joint Surg Am. 2018 Sep 19;100(18):1597-1604. [PubMed]
Lum ZC, Natsuhara KM, Shelton TJ, Giordani M, Pereira GC, Meehan JP. Mortality During Total Knee Periprosthetic Joint Infection. J Arthroplasty. 2018 Dec;33(12):3783-3788. [PubMed]
van der Bruggen W, Hirschmann MT, Strobel K, Kampen WU, Kuwert T, Gnanasegaran G, Van den Wyngaert T, Paycha F. SPECT/CT in the Postoperative Painful Knee. Semin Nucl Med. 2018 Sep;48(5):439-453. [PubMed]
Wylde V, Beswick A, Bruce J, Blom A, Howells N, Gooberman-Hill R. Chronic pain after total knee arthroplasty. EFORT Open Rev. 2018 Aug;3(8):461-470. [PMC free article] [PubMed]
Kumar L, Kumar AH, Grant SA, Gadsden J. Updates in Enhanced Recovery Pathways for Total Knee Arthroplasty. Anesthesiol Clin. 2018 Sep;36(3):375-386. [PubMed]
Plenge U, Nortje MB, Marais LC, Jordaan JD, Parker R, van der Westhuizen N, van der Merwe JF, Marais J, September WV, Davies GL, Pretorius T, Solomon C, Ryan P, Torborg AM, Farina Z, Smit R, Cairns C, Shanahan H, Sombili S, Mazibuko A, Hobbs HR, Porrill OS, Timothy NE, Siebritz RE, van der Westhuizen C, Troskie AJ, Blake CA, Gray LA, Munting TW, Steinhaus HKS, Rowe P, van der Walt JG, Isaacs Noordien R, Theron A, Biccard BM. Optimising perioperative care for hip and knee arthroplasty in South Africa: a Delphi consensus study. BMC Musculoskelet Disord. 2018 May 09;19(1):140. [PMC free article] [PubMed]
Loures FB, Correia W, Reis JH, Pires E Albuquerque RS, de Paula Mozela A, de Souza EB, Maia PV, Barretto JM. Outcomes after knee arthroplasty in extra-articular deformity. Int Orthop. 2019 Sep;43(9):2065-2070. [PubMed]
Ryan SP, Goltz DE, Howell CB, Attarian DE, Bolognesi MP, Seyler TM. Skilled Nursing Facilities After Total Knee Arthroplasty: The Time for Selective Partnerships Is Now! J Arthroplasty. 2018 Dec;33(12):3612-3616. [PubMed]

Link bài gốc: Total Knee Arthroplasty Techniques – StatPearls – NCBI Bookshelf (nih.gov)

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.