Khớp cắn hạng II – Phẫu thuật hay không với trường hợp này?
Bài viết nhằm mục đích giới thiệu các vấn đề chung liên quan đến sai khớp cắn hạng II, đồng thời đưa ra chỉ định và trả lời cho câu hỏi: Liệu có thể điều trị nắn chỉnh răng hay cần thiết phải phẫu thuật để cải thiện trường hợp sai khớp cắn hạng II trên bệnh nhân. Cùng tìm hiểu.
1. Giới thiệu chung về vấn đề sai khớp cắn hạng II
Nội dung bài viết
Thay đổi điểm chú ý từ răng hàm đến các răng cửa
Khi Angle giới thiệu phân loại của mình vào cuối năm 1920, thì các nhà chỉnh nha quan tâm chủ yếu đến tương quan giữa các răng cối lớn là loại I, loại II hay loại III. Điều trị không nhổ răng và nong hàm thường là lựa chọn điều trị. Vào những năm 1940, Tweed đã chuyển điểm chú ý đến răng cửa hàm dưới và điều trị có nhổ răng trở nên thịnh hành hơn. Điều này rõ ràng là một phản ứng lại với sai sót của việc quá lạm dụng điều trị không nhổ răng. Tuy nhiên, cũng nên ghi nhận rằng việc quá chú tâm đến răng cửa hàm dưới và quan tâm chủ yếu đến tương quan giữa các răng cối lớn là loại I, loại II hay loại III. Điều trị không nhổ răng và nong hàm thường là lựa chọn điều trị. Vào những năm 1940, Tweed đã chuyển điểm chú ý đến răng cửa hàm dưới và điều trị có nhổ răng trở nên thịnh hành hơn. Điều này rõ ràng là một phản ứng lại với sai sót của việc quá lạm dụng điều trị không nhổ răng. Tuy nhiên, cũng nên ghi nhận rằng việc quá chú tâm đến răng cửa hàm dưới và quan tâm ít hơn đến răng trên là do điều trị phẫu thuật chỉnh nha vẫn chưa thực hiện được vào thời điểm này, cũng như chưa biết dùng khí cụ chức năng để cải thiện hình thể khuôn mặt. Các bác sĩ chỉnh nha đi đến quyết định làm ổn định tư thế răng cửa hàm, sau đó di chuyển các răng cửa hàm trên cho chạm với các răng cửa hàm dưới.
Cũng cần nhấn mạnh rằng trong nhiều trường hợp sai khớp class I, khớp cắn sai có thể được điều trị chỉ bằng việc làm thẳng hàng các răng, thừa nhận vị trí các răng cửa hai hàm trên khuôn mặt. Và họ được gọi là các “Bác sĩ làm thẳng hàng răng”. Các bác sĩ chỉnh nha có thể sử dụng hệ thống mắc cài điều chỉnh sẵn để làm tròn cung răng ở phía trước. Tuy nhiên, một số lớn các trường hợp chỉnh nha đòi hỏi cần thay đổi tư thế răng cửa ngoài việc làm thẳng hàng cung răng. Hầu hết các trường hợp đều là thách thức hơn trong việc định vị tư thế răng. Ví dụ, đối với tất cả các trường hợp sai khớp cắn loại II & III sẽ đòi hỏi phải có kế hoạch điều trị và sau đó là cơ chế điều trị để không chỉ để đạt được thẳng hàng răng mà còn phải sắp xếp lại tư thế các răng ở trên khuôn mặt để đạt được vẻ mặt thẩm mỹ tối đa.
Xem tiếp >>> Tổng quan chức năng khớp cắn trong hệ thống nhai
Thay đổi điểm chú ý từ răng hàm đến các răng cửa
Với những tiến bộ trong kỹ thuật chỉnh nha và phẫu thuật, thì điểm chú ý hướng về răng cửa trên như là điểm bắt đầu điều trị. Ngày nay, lập kế hoạch điều trị dựa trên tư thế răng cửa trên, thay cho việc sử dụng những răng cối lớn hoặc răng cửa dưới làm điểm bắt đầu điều trị. Khi bắt đầu lập kế hoạch điều trị thì chúng ta phải tính toán trước được tư thể lý tưởng của răng cửa trên. Trong nhiều trường hợp cơ chế điều trị sau đấy sẽ dựa trên tư thế răng cửa lý tưởng, rồi sau đó tất cả các răng còn lại sẽ phải khít với răng chọn làm điểm mốc này. Nói cách khác, tư thế răng cửa lý tưởng không phải là mục tiêu thực tế, mà thường là kém hơn lý tưởng nhưng chấp nhận được. Tư thể răng cửa lý tường cần được sử dụng làm cơ sở cho việc lập kế hoạch điều trị.
Tư thế răng cửa theo kế hoạch
Tư thế răng cửa theo kế hoạch (PIP) có thể hiểu như là: “tư thế dự kiến của các răng cửa hàm trên khi kết thúc điều trị”.
Trong một số trường hợp, xác định được tư thế răng cửa trên lý tưởng sẽ là mục tiêu điều trị thực tế và có thể trở thành PIP của trường hợp này. Nói cách khác, tư thế răng cửa lý tưởng có thể không phải là mục tiêu thực tế vì nhiều lý do khác nhau. Trong trường hợp này cần nhận ra được tư thế răng cửa lý tưởng để điều chỉnh theo thỏa hiệp với những khó khăn của từng trường hợp lâm sàng như sự thiếu hợp của bệnh nhân, hết tuổi phát triển. Và PIP được chấp nhận không còn là lý tưởng nhưng nó có thể được chấp nhận trong trường hợp này.
Những giới hạn của điều trị chỉnh nha
Trong một số trường hợp, trong khi lập kế hoạch điều trị có nhiều điểm giới hạn lớn như là sự bất tương xứng VC xương hàm, mà nó không thể giải quyết được chỉ với chỉnh nha đơn thuần. Điều quan trọng là chúng ta phải nhận biết được những trường hợp như vậy để cân nhắc giải pháp phẫu thuật hay chỉnh nha để đạt được PIP chấp nhận được. Nếu bắt gặp những giới hạn lớn như trên thì tốt nhất là không nên bắt đầu điều trị chỉ bằng chỉnh nha đơn thuần. Trong những trường hợp như vậy có khả năng chúng ta sẽ làm xấu thêm khuôn mặt do tư thế răng cửa khi kết thúc điều trị không chấp nhận được và kết quả của những cố gắng điều trị chỉ là có “khớp cắn tốt hơn”.
Quyết định phẫu thuật hay không phẫu thuật trong những trường hợp sai khớp loại II
Phân tích phần mềm trên phim đo sọ mặt hay STCA đã được Amett đề nghị sử dụng để giúp cho việc lập kế hoạch điều trị và phẫu thuật chỉnh nha, phân tích sử dụng đường thẳng đứng đi qua dưới mũi (TVL) ở tư thế đầu thẳng tự nhiên. Cũng sử dụng để đánh giá sự thay đổi thuận lợi hay không thuận lợi ở tư thế mặt nghiêng sau khi đã giảm được độ cắn chìa, và như vậy đường này có vai trò quan trọng trong phân tích sau kết quả điều trị. STCA có các chỉ số bình thường đối với khuôn mặt nhìn nghiêng hài hoà. nhưng theo lý thuyết thì chỉ có 7 yếu tố sau đâu cần được đánh giá. Để dễ hiểu tất cả những giá trị STCA khác sẽ không được bàn đến trong phần này và giả sử rằng ba tầng mặt nhìn nghiêng là lý tưởng và vị trí những răng cửa hàm trên là hợp lý.
STCA ở đây bao gồm 7 số đo. Độ xoay của các răng cửa hàm trên được đo với mặt phẳng cắn hàm trên và độ xoay các răng cửa hàm dưới được đo bởi quan hệ với mặt phẳng cắn hàm dưới . Sơ đồ này miêu tả theo hình chiếu của đường thẳng đứng thực tế (TVL)
2. Nhận dạng với những trường hợp sai khớp cắn nặng
Chỉnh nha có thể thực hành được dựa trên một số kết quả điều trị thành công cho những bệnh nhân có tương quan xương class I hoặc class II nhẹ. Tuy nhiên, nhận biết được những trường hợp class II xương nặng do bất cân xứng về xương khi để xem xét giải pháp phẫu thuật hoặc chỉnh nha đơn thuần.
Trong sơ đồ này, những màu khác nhau trong phân tích của Amet, chỉ ra các vùng nổi bật và mức độ mài cân xứng của mặt. Ví dụ bên phải là bình thường; Ví dụ ở giữa là sai khớp cắn loại II nhẹ, tiểu loại 1 mà ở đây có thể xem xét chỉ cần điều trị chỉnh nha. Còn ví dụ bên trái cho ta thấy cần kết hợp điều trị nắn răng kết hợp phẫu thuật – điều trị chỉnh nha đơn thuần chỉ khi có sự thay đổi xương về cơ bản trong sự tăng trưởng của bệnh nhân kết hợp điều trị với những khí cụ chức năng
Nếu có thể thì nên loại bỏ phương pháp điều trị mà chỉ dựa trên chỉnh nha đơn thuần, trừ khi có một viễn cảnh thực trong sự tăng trưởng của bệnh nhân, có sự thay đổi xương phù hợp với các khí cụ chức năng.
Theo lý thuyết điều trị class II, tiểu loại 1 – có những trạng thái A, B, C và ở trang bên chỉ ra một số khó khăn tiềm tàng.
Tình trạng A – chỉnh nha che lấp sai khớp cắn loại II nhẹ: Nếu ở những mức độ lệch lạc xương loại II nhẹ, thì có thể quyết định kế hoạch điều trị dựa trên chỉnh nha. Các bác sĩ chỉnh nha sẽ nắn chỉnh để che lấp sai khớp cắn loại II với bằng sự bù trừ của răng. Điều trị nhằm kéo lùi các răng cửa hàm trên một ít và xoay các răng cửa dưới ra trước một ít. Cần có sự hợp tác tốt của bệnh nhân để đeo chun loại II hoặc HEADGEAR. Điều trị cần đạt được cung răng tốt với vẻ mặt hài hoà chấp nhận được.
Tình trạng lý tưởng, điều chỉnh tốt đạt được do có bù trừ của răng, hỗ trợ bởi sự phát triển của bệnh nhân, rất nhiều trường hợp class II trong độ tuổi phát triển. được điều trị thành công nhờ cách thức này.
Tình trạng B – Thử chỉnh nha để che lấp sai lệch xương loại II nặng: Nêu sự bất tương xứng xương loại II mức độ vừa và nặng thì kế hoạch điều trị chỉ dựa trên chỉnh nha sẽ tiềm ẩn nhiều nguy cơ. Nếu các bác sĩ chỉnh nha cố gắng chỉnh khớp cắn để che lấp sự bất tương xứng xương loại II với sự bù trừ răng. Có khả năng kéo lùi quá mức các răng cửa hàm trên và tạo ra sự thay đổi không phù hợp với mắt khi nhìn nghiêng. Điều này cũng đổ lại răng cửa hai hàm ở vị trí không thích hợp cho phẫu thuật chỉnh nha về sau đạt kết quả tốt. Các điều trị chỉnh nha thêm vào sẽ đòi hỏi để bù trừ các ràng trước sao cho phẫu thuật đem lại kết quả tốt nhất
Theo lý thuyết thì trong trạng thái B sự cố gắng để chính trường hợp loại II là rất khó khăn nếu chỉ bằng chỉnh nha và tạo ra sự thay đổi không thích hợp trên khuôn mặt nhìn nghiêng. Rõ ràng là con số đo được của Amet màu đỏ trên sơ đồ bên phải được tăng lên, phẳng ở môi trên, giảm độ cong của mặt, làm cho vẻ mặt thẩm mỹ hơn. STCA đã chỉ rõ ràng điều này.
Tình trạng C – Chỉnh nha kết hợp phẫu thuật trong trường hợp khớp cắn loại II, tiểu loại 1 nặng: Nhiều khi bệnh nhân không hiểu và lo lắng không muốn phẫu thuật nhưng nhiều trường hợp nặng đã hết độ tuổi phát triển thì phẫu thuật đem đến khả năng đột phá tốt nhất cho hàm răng và khuôn mặt. Nếu phẫu thuật đẩy tiến xương hàm dưới được đánh giá là cần thiết thì phẫu thuật có thể tiến hành chậm hơn cho đến 16 tuổi hoặc muộn hơn, để cho phép khớp thái dương hàm đã được trưởng thành, có khả năng chịu được tư thế của xương hàm sau khi được chỉnh.
Theo lý thuyết thì trạng thái C giống như thời điểm ban đầu của trạng thả B. Tuy nhiên, sai khớp cắn loại II nặng đã được điều chỉnh bằng cách kết hợp giữa phẫu thuật và chỉnh nha làm thay đổi phù hợp khuôn mặt khi nhìn nghiêng. Những thay đổi phù hợp ở trên mặt nghiêng là đường đen trên sơ đồ của Amet, mặc dù bệnh nhân lo lắng không muốn phẫu thuật. Nhưng đây là khả năng đột phá tốt nhất cho khuôn mặt và răng. Trong những trường hợp khó nó cần được thông báo cho bệnh nhân.
Tìm hiểu thêm >>> Định nghĩa và đặc điểm của khớp cắn lý tưởng
Theo: Systemized Orthodontic Treatment Mechanics – Richard P. McLaughlin BS DDS