Người chịu trách nhiệm: Nguyễn Thị Quỳnh Nga – Trường Đại học Y Hà Nội

Tóm tắt

Mục tiêu: Nhận xét kết quả điều trị tràn dịch dưỡng chấp màng phổi ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Đối tượng và phương pháp: 23 trẻ sơ sinh điều trị tại khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương được chẩn đoán tràn dịch dưỡng chấp màng phổi từ 6/2010 đến 6/2020.

Kết quả nghiên cứu: 43,5% trẻ được điều trị bằng nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch + sữa có triglycerid chuỗi trung bình (medium-chain triglycerides MCT), 26,1% trẻ được điều trị bằng nội khoa và dẫn lưu màng phổi, có 4,3% BN chỉ sử dụng sữa công thức có MCT. 43,5% trẻ phải thở máy, 21,7% trẻ thở oxy và 30,4% trẻ tự thở. 30,4% trẻ được điều trị bằng octreotide trong đó liều dùng bắt đầu trung bình là 4,2±2,0 μg/kg/giờ, liều tối đa là 9,2±2,1 μg/kg/giờ. 91,3% trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trong thời gian 12,6±9,8 ngày. 78,3% trẻ trong nghiên cứu được điều trị khỏi, 21,7% trẻ bị tử vong hoặc xin ra viện. Thời gian điều trị trung bình là 26,9±17,6 ngày (3 ngày – 82 ngày).

Kết luận: Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi là một bệnh hiếm nhưng là dạng tràn dịch màng phổi thường hay gặp ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ tử vong còn cao. Cần nghiên cứu sâu hơn về điều trị, trong đó có cả giải pháp về điều trị ngoại khoa, theo dõi lâu dài các bệnh nhân này.

1. Đặt vấn đề

Tràn dịch dưỡng chấp (TDDC) màng phổi là sự tích tụ dịch dưỡng chấp trong khoang màng phổi sau tổn thương ống ngực. Sự thất thoát dịch này vào trong khoang màng phổi gây ra các biến chứng suy hô hấp, suy dinh dưỡng, rối loạn điện giải và suy giảm miễn dịch [1], [2]. Tỷ lệ mắc của TDDC bẩm sinh khoảng 1/5800 trẻ sống và tỷ lệ tử vong 10% -20% [3], [4]. Việc chẩn đoán xác định chủ yếu vào kết quả dịch màng phổi với màu sắc dịch đục như sữa, số lượng tế bào bạch cầu>1000/ml, lymphocyte chiếm ưu thế>80%, và mức triglyceride cao hơn 110 mg/dl [1], [2],[4] Việc điều trị phổ biến là hỗ trợ hô hấp, dẫn lưu màng phổi, nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần hay cho ăn sữa công thức với triglycerides chuỗi trung bình (medium-chain triglycerides – MCT), cân bằng nước điện giải [5]. Những năm gần đây có nhiều nghiên cứu và báo cáo về vai trò của sử dụng somatostatine – octreotide đã nâng cao hiệu quả điều trị. Việc sử dụng nhóm thuốc này kết hợp với dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần hoặc sữa có bổ sung MCT đã làm giảm đáng kể lượng dịch dưỡng chấp thất thoát, giảm nguy cơ phải can thiệp phẫu thuật, giảm thời gian nuôi ăn tĩnh mạch và qua đó làm giảm thời gian nằm viện cho bệnh nhi, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong cho lứa tuổi này. Tuy nhiên vấn đề điều trị cũng còn nhiều vấn đề tranh cãi về hiệu quả của octreotide, và chưa có phác đồ thống nhất về chỉ định, liều lượng, thời gian điều trị. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về TDDC nhưng cũng còn nhiều vấn đề tranh cãi, đặc biệt các nghiên cứu ở trẻ sơ sinh. Tại Việt Nam đã có một nghiên cứu và một báo cáo ca bệnh về tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ em và trẻ dưới 2 tháng tuổi [5],[6], tuy nhiên còn nhiều vấn đề chưa được hiểu biết đầy đủ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành làm nghiên cứu này với mục tiêu: “Nhận xét kết quả điều trị tràn dịch dưỡng chấp màng phổi ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương”.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• Tất cả trẻ ≤ 28 ngày tuổi nhập vào khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương được chẩn đoán TDDC màng phổi như sau:
• Xét nghiệm dịch màng phổi là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn: màu sắc dịch đục như sữa ở trẻ bú mẹ, định lượng triglyceride ≥ 1,24 mmol/l (≥ 110 mg/dl), số lượng tế bào > 1000 tế bào/ml, trong đó tế bào lympho >80%[1], [2].
• Tiêu chuẩn loại trừ
• Trẻ sơ sinh được chẩn đoán tràn dịch màng phổi xét nghiệm dịch chọc dò không thỏa mãn tiêu chuẩn dịch dưỡng chấp.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian 10 năm từ T6/2010 đến T6/2020 tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu
• Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp với hồi cứu (6/2010-6/2019) và tiến cứu (6/2019-6/2020).
• Chọn mẫu nghiên cứu
• Phương pháp chọn mẫu: mẫu thuận tiện không xác suất, tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu. n=23.

2.4. Thu thập và xử lý số liệu

Tiến hành thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu. Số liệu sau khi thu thập được mã hóa, nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0.

2.5. Đạo đức nghiên cứu

• Nghiên cứu được sự cho phép của hội đồng đạo đức, hồ sơ nhóm hồi cứu được sự đồng ý của lãnh đạo đơn vị.
• Nghiên cứu được thực hiện vì mục đích khoa học.
• Tất cả các thông tin của BN và gia đình bệnh nhân đều được bảo mật.

3. Kết quả nghiên cứu

Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ

• Nhận xét:
• Trẻ trai chiếm 56,5% cao hơn trẻ gái 43,5%.
• 65,2% BN trong nghiên cứu đẻ đủ tháng >37 tuần, chỉ có 34,8% trẻ đẻ non tháng <37 tuần. Tuổi thai trung bình là 37,7±2,3 tháng.

Bảng 2. Phương pháp điều trị trong tổng số bệnh nhân

Nhận xét: 43,5% trẻ được điều trị bằng nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch + sữa MCT, 26,1% trẻ được điều trị bằng nội khoa và dẫn lưu màng phổi, 17,4% trẻ điều trị bằng nhịn ăn +nuôi dưỡng tĩnh mạch + octreotide. Có 1 (4,3%) trẻ chỉ sử dụng sữa công thức có MCT, 1 (4,3%) trẻ dùng sữa mẹ.

Bảng 3. Các phương pháp hỗ trợ hô hấp

Nhận xét: 43,5% trẻ phải thở máy, 21,7% trẻ thở oxy và 30,4% trẻ tự thở.

Bảng 4. Điều trị nội khoa và octreotide

Nhận xét:

• 30,4% trẻ được điều trị bằng octreotide trong đó liều dùng bắt đầu trung bình là 4,2±2,0 μg/kg/giờ, liều tối đa là 9,2±2,1 μg/kg/giờ.
• 91,3% trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trong thời gian 12,6±9,8 ngày.

Bảng 5. Kết quả điều trị

Nhận xét: 78,3% trẻ trong nghiên cứu được điều trị khỏi, 21,7% trẻ bị tử vong hoặc xin ra viện. Thời gian điều trị trung bình là 26,9 ± 17,6 ngày, thấp nhất là 3 ngày dài nhất là 82 ngày.

4. Bàn luận

• Qua nghiên cứu 23 trẻ sơ sinh bị tràn dịch dưỡng chấp tại khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương từ 6/2010 đến 6/2020 chúng tôi thu được một số kết quả sau đây:
• Kết quả bảng 1 cho thấy số trẻ nam (56,5%) cao hơn trẻ gái (43,5%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Chun Wu năm 2018, tỷ lệ bệnh nhân nam 75,6% cao hơn nữ giới 24,4% [7] và nghiên cứu của Chia-Jung Lee năm 2015, nam chiếm 62,1% [8]. Điều này có thể giải thích do sự mất cân bằng giới tính trong cộng đồng có giới nam nhiều hơn nữ ở các nước phương Đông, châu Á.
• 65,2% trẻ trong nghiên cứu đẻ đủ tháng >37 tuần, chỉ có 34,8% trẻ đẻ non tháng <37 tuần. Tuổi thai trung bình khi sinh trong nghiên cứu của chúng tôi là 37,7 ± 2,3 tháng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Chia-Jung Lee năm 2015 tuổi thai trung bình khi sinh là 34 tuần (28-41 tuần) [8]. Đồng thời tương đồng với nghiên cứu của Aljazairi năm 2017 tuổi thai trung bình khi sinh là là 36,5 (35-37) tuần [9].
• Kết quả bảng 2 cho thấy 43,5% trẻ được điều trị bằng nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch kết hợp với sử dụng sữa MCT khi ăn được trở lại, 26,1% trẻ được điều trị bằng nội khoa kết hợp với dẫn lưu màng phổi, 17,4% trẻ điều trị bằng nhịn ăn + nuôi dưỡng tĩnh mạch + octreotide, có 1 (4,3%) trẻ chỉ sử dụng sữa công thức có MCT, 1 (4,3%) trẻ dùng sữa mẹ. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Chun Wu năm 2018, 79% trẻ được điều trị bằng nhịn ăn và 17% trẻ nhịn ăn + dẫn lưu màng phổi [7]. Trong nghiên cứu của Chan S.Y và cộng sự (2006) có 29 bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng sữa MCT, có 12 ca nuôi dưỡng bằng sữa MCT hoàn toàn: 11 ca thành công (37,93%), thời gian nuôi dưỡng trung bình là 10 ngày (3-16 ngày). 17 ca cần kết hợp với dùng octreotide, khỏi 14 ca [10]. Các tác giả đều cho rằng dùng chế độ ăn chứa triglyceride chuỗi trung bình giúp giải quyết được 50% tình trạng tràn dưỡng chấp do triglyceride chuỗi trung bình được hấp thu trực tiếp vào tĩnh mạch, không qua hệ thống bạch huyết của ruột, điều này làm giảm dòng chảy dịch dưỡng chấp trong ống ngực giúp ống ngực tổn thương có cơ hội sửa chữa [10], [11] .
• 43,5% trẻ phải thở máy, 21,7% trẻ thở oxy và 30,4% trẻ tự thở (bảng 3). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn 41,9% trẻ phải thở máy [6]. Nghiên cứu của White và cộng sự năm 2019 tổng kết 10 năm kinh nghiệm trong điều trị TDDC ở trẻ sơ sinh ở một trung tâm ở Anh cho thấy 4/6 trẻ đòi hỏi đặt ống, thở máy với thời gian thở máy thường là 30 ngày [11].
• Octreotide có tác dụng giảm tiết các dịch tiêu hóa ở dạ dày, tụy, ruột, làm giảm áp lực tĩnh mạch gan và tĩnh mạch hệ thống, có giả thuyết cho thấy có sự giảm co bóp của mạch bạch huyết và/ hoặc giảm lượng máu lưu thông qua ruột, qua đó sẽ giảm hấp thu chất béo từ ruột và giảm lưu lượng dịch bạch huyết, tạo điều kiện để ống ngực sửa chữa tổn thương. Trong nghiên cứu của chúng tôi 30,4% trẻ được điều trị bằng octreotide trong đó liều dùng bắt đầu trung bình là 4,2±2,0 μg/kg/giờ, liều tối đa là 9,2±2,1 μg/kg/giờ, số ngày điều trị trung bình là 25,1±18,8 (9-32) ngày. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn có thời gian dùng octreotide trung bình là 18,21 ngày, ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 39 ngày. Liều dùng bắt đầu trung bình 3,67 μg/kg/giờ, thấp nhất là 1 μg/kg/giờ, cao nhất là 10 μg/kg/giờ. Liều tối đa là 14 μg/kg/giờ [6]. Đường dùng đều là truyền tĩnh mạch. Nghiên cứu của Chun Wu năm 2018 liều ban đầu trung bình của octreotide là 2 μg/kg/ giờ và liều tối đa trung bình là 7,5 μg/kg/giờ [7]. Tác giả đã khuyến cáo rằng octreotide có hiệu quả trong điều trị tràn dưỡng chấp khoang màng phổi, giúp giảm thời gian nằm viện, giảm tình trạng suy dinh dưỡng cũng như suy giảm miễn dịch. Trong nghiên cứu của Chan S.Y (2006), trong 30 bệnh nhân tràn dưỡng chấp khoang màng phổi sau phẫu thuật tim bẩm sinh có 18 bệnh nhân (60%) được điều trị bằng octreotide với liều truyền tĩnh mạch trung bình khá thấp 2,8 μg/kg/giờ (thay đổi 0,3 đến 10 μg/kg/giờ), có 83% đáp ứng với điều trị, thời gian bắt đầu dùng trung bình là 19,5 ngày (7-35 ngày). Thời gian dùng octreotide trung bình là 14,5 ngày (7-30 ngày). Tác giả khuyến cáo việc sử dụng octreotide trong điều trị tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi là một biện pháp hỗ trợ có hiệu quả [10].
• Trong nghiên cứu của R Gonzalez và cộng sự (2009) với 10 bệnh nhân tràn dịch dưỡng chấp sau phẫu thuật thoát vị hoành, có 6 bệnh nhân được dùng octreotide truyền tĩnh mạch liên tục dao động từ 2,5-4,0 μg/kg/giờ. 1 bệnh nhân tử vong, 5 bệnh nhân khác cần can thiệp phẫu thuật sau thời gian dùng octreotide trung bình là 8,8 ngày. Tác giả kết luận octreotide không phải là thuốc hỗ trợ điều trị tràn dưỡng chấp có hiệu quả [12].
• Bên cạnh đó, trong nghiên cứu của chúng tôi 91,3% trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trong thời gian 12,6±9,8 ngày. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn, 96,8% bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn ngay từ thời điểm chẩn đoán tràn dưỡng chấp với thời gian trung bình là 19,4 ngày (thay đổi 2,0-37 ngày) [6] .
• Kết quả bảng 5 cho thấy 78,3% trẻ trong nghiên cứu được điều trị khỏi, 21,7% trẻ bị tử vong hoặc xin ra viện, đều là có kèm theo những bệnh lý hoặc dị tật khác như nhiễm khuẩn huyết hoặc bệnh lý ngoại khoa. Thời gian điều trị trung bình là 26,9 ± 17,6 ngày, thấp nhất là 3 ngày dài nhất là 82 ngày. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với với nghiên cứu của Chun Wu năm 2018, 4 trẻ em tử vong (3,4%) do suy đa tạng hoặc dẫn lưu ngực lâu dài và suy dinh dưỡng. Ngoại trừ những bệnh nhân đã kết thúc điều trị hoặc tử vong do nguyên nhân khác [7]. Kết quả của Nguyễn Văn Tuấn có 22,6% không khỏi hầu hết nằm trong bệnh cảnh toàn trạng nặng, xin về. Không có bệnh nhân nào có can thiệp ngoại khoa như gây viêm dính màng phổi hay phẫu thuật thắt ống ngực. Thời gian điều trị tràn dưỡng chấp trung bình là 18,5 ngày (3,0 – 40,0 ngày) [6]. Nghiên cứu của L Rosti (2005), thời gian điều trị tràn dưỡng chấp khoang màng phổi trung bình ngắn hơn 10,5 ngày [13]. Tràn dịch dưỡng chấp màng phổi là biến chứng hiếm gặp nhưng có tỷ lệ không khỏi khá cao, làm nặng thêm tình trạng bệnh chung, y văn trên thế giới cũng có nhiều nghiên cứu nhưng ở trong nước chưa nhiều nghiên cứu, cần có nghiên cứu sâu hơn về điều trị, trong đó có cả giải pháp về điều trị ngoại khoa, theo dõi lâu dài các bệnh nhân này.

5. Kết luận

Kết quả nghiên cứu 23 trẻ bị tràn dịch dưỡng chất màng phổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong 10 năm chúng tôi nhận thấy cần kết hợp nhiều phương pháp điều trị cùng một lúc: nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch, sữa MCT, octreotide, trong đó tỷ lệ điều trị khỏi khá cao chiếm 78,3%.

Tài liệu tham khảo

1. Kliegman R.M., Stanton B.F.,St Geme J.W. et al (2019), Chylothorax, Nelson Textbook of Pediatric, Philadelphia: Elsevier Inc.
2. Tutor J.D (2014). Chylothorax in Infants and Children. Pediatrics and Neonatology, 133(4), 722–733.
3. Downie L., Sasi A., Malhotra A (2014). Congenital chylothorax: Associations and neonatal outcomes. Journal of Paediatrics and Child Health, 50(3), 234–238.
4. Bialkowki A., Christian F Poets, Axel R Franz et al (2012). Congenital chylothorax: a prospective nationwide epidemiological study in Germany. ADC Fetal & Neonatal Edition, 100(2), 156.
5. Bệnh viện Nhi Đồng I (2013), Tràn dịch màng phổi, Phác đồ điều trị Nhi BV Nhi Đồng I, 2013.
6. Nguyễn Văn Tuấn (2018), Nhận xét đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị tràn dưỡng chấp khoang màng phổi sau phẫu thuật lồng ngực tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Chun Wu, Yi Wang, Zhengxia Pan et al (2019). Analysis of the etiology and treatment of chylothorax in 119 pediatric patients in a single clinical center. J Pediatr Surg, 54(7), 1293-1297.
8. Chia-Jung Lee, Po-Nien Tsao, Chien-Yi Chen et al (2015). Prenatal Therapy Improves the Survival of Premature Infants with Congenital Chylothorax. Pediatrics and Neonatology, 57(2), 127-32.
9. Aljazairi AS, Bhuiyan TA, Alwadai AH et al (2017). Octreotide use inpost-cardiac surgery chylothorax: A 12-year perspective. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 25(12), 6–12.
10. Chan S.Y., Lau W., Wong W.HS et al (2006). Chylothorax in Children after congenital heart surgery. Ann Thorac Surg, 82(12), 1650-7.
11. White M.K., Bhat R., Greenough A. et al (2019). Neonatal Chylothoraces: A 10-Year Experience in a Tertiary Neonatal Referral Centre. Case Rep Pediatr, 34(12), 256-296.
12. Gonzalez R., Bryner B.S., Teitelbaum D.H. et al (2009). Chylothorax after congenital diaphragmatic hernia repair. J. Pediatr. Surg, 44(6), 1181–1185.
13. Rosti L., Battisti F.D., Butera G. et al (2005). Octreotide in the Management of Postoperative Chylothorax. Pediatr. Cardiol, 26(32), 440-443.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết: Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0