MỚI

Kết hợp lợi tiểu trên thực hành lâm sàng

Ngày xuất bản: 19/04/2023

Kết hợp lợi tiểu trên thực hành lâm sàng trong các trường hợp thừa dịch để phát huy tối đa tác dụng có được. Chỉ định phổ biến của các thuốc lợi tiểu là tình trạng ứ dịch ở ngoại biên, phù phổi do bệnh tim, bệnh thận hoặc các bệnh mạch máu gây giảm tưới máu thận.


Thuốc lợi tiểu dạng kết hợp

Thuốc lợi tiểu dạng kết hợp

1. Giới thiệu về 

Việc sử dụng các thuốc lợi tiểu thường làm giảm phù khoảng kẽ mà không làm mất dịch trong huyết tương. Tuy nhiên, nếu sử dụng lợi tiểu quá nhanh, mạnh làm lợi tiểu quá mức có thể gây ra thiếu máu tạng và dẫn đến vòng xoắn bệnh lý như đã đề cập trong phần lợi tiểu quá mức. Do đó, cần theo dõi tình trạng huyết động cũng như cơ chế bệnh sinh của từng bệnh để có liều lượng phù hợp.

2.Các chỉ định cụ thể kết hợp lợi tiểu trên thực hành lâm sàng

2.1. Suy tim

Phù liên quan đến suy tim thường được điều trị với thuốc lợi tiểu quai. Trong một số trường hợp, giữ muối và nước trở nên nghiêm trọng thì sự kết hợp thiazide và thuốc lợi tiểu quai là cần thiết.

Trong suy tim nhẹ đến trung bình có ứ nước, thuốc lợi tiểu là liệu pháp trị liệu đầu tay. Sự lựa chọn của thuốc lợi tiểu gồm thiazide, furosemide, các thuốc lợi tiểu giữ kali như spironolactone và eplerenone. Các thuốc lợi tiểu giữ kali có nhiều bằng chứng làm giảm tử vong trong suy tim nặng như đã nêu trong mục 6, ngoài ra còn tác dụng giảm nguy cơ rối loạn nhịp. Một phân tích hồi cứu cho thấy rằng việc sử dụng thuốc lợi tiểu không giữ kali trong nghiên cứu SOLVD có liên quan đến tăng tử vong do loạn nhịp tim. Ngược lại, một thuốc lợi tiểu giữ kali đơn độc hoặc kết hợp với một thuốc lợi tiểu không giữ kali thì không gây tăng nguy cơ tử vong do rối loạn nhịp tim. Ức chế men chuyển cộng với lợi tiểu không giữ kali cũng không làm giảm tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp.

Điều trị lợi tiểu từng bước trong suy tim có triệu chứng sung huyết không được phân định rõ ràng bằng các thử nghiệm đầy đủ nhưng các kết hợp tiềm năng là:

  •  Thuốc lợi tiểu thiazide với ức chế men chuyển,
  •  Furosemide liều thấp với thuốc ức chế men chuyển,
  •  Thiazide với furosemide liều thấp cùng thuốc ức chế men chuyển
  • Spironolactone hoặc eplerenone thêm vào những thuốc khác.

Đối với suy tim sung huyết nặng, khi sung huyết và phù là triệu chứng nổi bật, điều trị ban đầu thường là với furosemide và dùng lợi tiểu sớm. Liều của furosemide cần thiết trong suy tim kháng thuốc có thể rất cao (500 – 1500 mg hằng ngày), có thể cân nhắc truyền tĩnh mạch liên tục. Ngoài ra, có thể kết hợp với các thuốc lợi tiểu thiazide, kháng aldosterone theo chiến lược phong tỏa nephron tuần tự.

Thuốc ức chế men chuyển: Ức chế men chuyển hiện nay là thuốc tiêu chuẩn cho tất cả các giai đoạn suy tim. Trong suy tim sung huyết, tác dụng của thuốc lợi tiểu có thể bị ức chế bởi giảm tưới máu thận và sự co mạch do hình thành renin, với mức lọc cầu thận thấp làm giảm bài tiết natri. Do đó thuốc ức chế men chuyển là bổ sung hợp lý để lợi tiểu. Chúng có tác dụng lợi tiểu gián tiếp bằng cách ức chế giải phóng aldosterone. Chúng cũng giúp duy trì kali và magie tế bào.

2.1.1 Suy tim không thừa dịch:

Các trường hợp suy tim chức năng tâm thu thất trái giảm nặng mà không có dấu hiệu phù và thừa dịch ngoại biên vẫn có chỉ định dùng thuốc lợi tiểu nhóm kháng aldosterone (mức độ I-A). Nhóm thuốc này đã có những bằng chứng mạnh mẽ trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân suy tim có chức năng tâm thu thất trái giảm và đã được đưa vào điều trị tiêu chuẩn trong tất cả các khuyến cáo.

2.1.2 Thuốc lợi tiểu sử dụng lâu dài cho bệnh suy tim

Kéo dài điều trị lợi tiểu liều cao có thể có hại do:

  •  Kích hoạt thêm hệ renin-angiotensin và hệ thống thần kinh giao cảm
  •  Hạ natri máu ( hạ kali máu, ít gặp hơn là hạ magie máu). Tác hại tiềm tàng lâu dài của thuốc lợi tiểu không giữ kali trong suy tim được nhấn mạnh trong một phân tích thứ cấp của 7.788 bệnh nhân từ thử nghiệm DIG. Những tác giả này nhấn mạnh việc sử dụng thường xuyên thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân không triệu chứng hoặc triệu chứng tối thiểu mà không có ứ nước có thể gây hại.

Trong điều trị bằng thuốc lợi tiểu, luôn lưu ý rằng cung lượng tim ở những bệnh nhân suy tim được duy trì một phần bởi áp lực đổ đầy cao. Do đó, sử dụng thuốc lợi tiểu quá mức có thể làm giảm trở về của máu tĩnh mạch và làm giảm thể tích tuần hoàn. Giảm thể tích tuần hoàn có thể làm giảm nghiêm trọng cung lượng tim nếu áp lực đổ đầy thất trái giảm xuống dưới 15mmHg, cuối cùng cũng dẫn đến rối loạn chức năng thận do giảm áp lực tưới máu.

Dùng lợi tiểu kéo dài có thể gây tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa, là một tác dụng không mong muốn khác có thể làm tổn hại thêm đến chức năng tim. Biến chứng này có thể được điều trị bằng bổ sung K+ và phục hồi thể tích nội mạch bằng nước muối đẳng trương; tuy nhiên, suy tim nặng có thể hạn chế việc bù dịch ngay cả ở những bệnh nhân đã dùng lợi tiểu quá mức. Trong trường hợp này, sử dụng acetazolamide là một lựa chọn hợp lý.

Một rối loạn khác khi dùng lợi tiểu kéo dài là tình trạng hạ kali máu, cần lưu ý khi dùng kèm digitalis, do có thể làm trầm trọng thêm rối loạn nhịp tim. Có thể phòng tránh bằng cách cho bệnh nhân giảm lượng Na+ ăn vào trong khi dùng thuốc lợi tiểu, bổ sung kali đường uống hoặc thuốc lợi tiểu giữ K+.

2.2 Bệnh thận và suy thận

Vấn đề quan tâm là điều trị lợi tiểu có thể làm thay đổi mức độ nghiêm trọng hoặc tiên lượng của suy thận cấp. Điều này là do suy thận cấp “không thiểu niệu” có kết quả tốt hơn so với suy thận cấp “thiểu niệu” (lượng nước tiểu < 400-500 mL/24h). Hầu như tất cả các nghiên cứu được thực hiện để giải quyết câu hỏi này đã chỉ ra rằng liệu pháp lợi tiểu giúp điều chỉnh dịch trong thời gian ngắn ở một số bệnh nhân suy thận cấp, nhưng nó không có tác động đến tiên lượng lâu dài.

Nhiều bệnh về cầu thận, chẳng hạn như những bệnh liên quan đến đái tháo đường hoặc lupus ban đỏ hệ thống, gây giữ muối nước ở thận. Nguyên nhân của việc giữ natri này không được biết chính xác nhưng nó có thể liên quan đến sự rối loạn điều hòa vi tuần hoàn thận và chức năng ống thận qua việc giải phóng các chất co mạch, prostaglandin, cytokine và các chất trung gian khác. Khi phù hoặc tăng huyết áp xuất hiện ở những bệnh nhân này, liệu pháp lợi tiểu có thể rất hiệu quả.

Một số dạng bệnh thận, đặc biệt là bệnh thận đái tháo đường, thường liên quan đến tăng kali máu ở giai đoạn tương đối sớm của suy thận. Điều này thường là do nhiễm acid ống thận type IV. Trong những trường hợp này, thuốc lợi tiểu quai hoặc thiazide sẽ tăng cường bài tiết K+ bằng cách tăng lượng muối đến ống góp .

Bệnh nhân mắc bệnh thận dẫn đến hội chứng thận hư thường gặp nhiều vấn đề phức tạp trong điều chỉnh khối lượng dịch. Những bệnh nhân này có thể biểu hiện ứ nước dưới dạng cổ trướng hoặc phù nhưng bị giảm thể tích huyết tương do giảm áp lực keo huyết tương. Đây là trường hợp rất thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh thận “thay đổi tối thiểu”. Ở những bệnh nhân này, sử dụng thuốc lợi tiểu có thể làm giảm thêm thể tích huyết tương, làm giảm MLCT và có thể dẫn đến hạ huyết áp thế tư thế. Trong những trường hợp này, liệu pháp lợi tiểu có thể có lợi nhưng cần theo dõi chặt chẽ.

Khi suy thận nặng (MLCT <5 mL/phút), thuốc lợi tiểu ít có lợi, bởi vì mức lọc cầu thận không đủ để tạo hoặc duy trì đáp ứng thải natri. Tuy nhiên, một số lượng lớn bệnh nhân và thậm chí bệnh nhân chạy thận nhân tạo, với mức độ suy thận nhẹ hơn (MLCT 5-15 mL/phút), vẫn có thể được điều trị bằng thuốc lợi tiểu.

Trong việc lựa chọn thuốc lợi tiểu cho bệnh nhân mắc bệnh thận, có một số lưu ý như chống chỉ định dùng acetazolamide vì nó gây bài tiết NaHCO3 và có thể làm trầm trọng thêm nhiễm toan. Thuốc lợi tiểu giữ kali có thể gây tăng kali máu. Thuốc lợi tiểu thiazide được cho là không hiệu quả khi MLCT giảm xuống dưới 30 mL/phút. Liều cao thuốc lợi tiểu quai (lên đến 500 mg/24h furosemide) hoặc kết hợp của metolazone (5 -10 mg/24h) với furosemide (40 – 80 mg/24h) có thể có ích trong việc điều trị quá tải thể tích ở bệnh nhân lọc máu hoặc tiền lọc máu.

2.3. Xơ gan

Bệnh gan khi có phù nề và cổ trướng kết hợp với tăng áp lực thủy tĩnh và giảm áp lực keo huyết tương thì liệu pháp lợi tiểu thường hữu ích. Tuy nhiên, bệnh nhân xơ gan thường kháng với thuốc lợi tiểu quai vì giảm bài tiết thuốc vào dịch ống thận và vì nồng độ aldosterone cao. Ngược lại, phù do xơ gan đáp ứng với spironolactone và eplerenone. Sự kết hợp của thuốc lợi tiểu quai và kháng thụ thể aldosterone mang lại lợi ích ở một số bệnh nhân. Cần thận trọng khi sử dụng thuốc đối kháng aldosterone ở bệnh nhân xơ gan kèm suy thận vì nguy cơ gây tăng kali máu.

Điều quan trọng cần lưu ý là sử dụng quá mạnh thuốc lợi tiểu trong bệnh này có thể gây một số rối loạn như giảm thể tích nội mạch, hạ kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa. Hội chứng gan thận và bệnh não gan có thể xảy ra khi sử dụng thuốc lợi tiểu quá mức ở bệnh nhân xơ gan. Tolvaptan liều thấp, được chứng minh là hữu ích trong điều trị một số bệnh nhân bị xơ gan bị hạ natri máu hoặc quá tải dịch.

2.4. Phù vô căn

Phù vô căn là một hội chứng thường gặp nhất ở phụ nữ từ 20 – 30 tuổi. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu, sinh lý bệnh vẫn còn chưa rõ ràng. Bệnh này có thể chỉ cần hạn chế lượng muối ăn vào hoặc có thể thêm spironolactone. Tất áp lực cũng có thể được sử dụng tuy rằng lợi ích rất thay đổi tuỳ vào nghiên cứu.

facebook
10

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia