Huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp tính (Mesenteric venous thrombosis): Nguyên nhân, triệu chứng và điều trị

Ca lâm sàng

Nam 32 tuổi, tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì (BMI 30,9), hít bóng cười. Trước vào viện 6 ngày đau thượng vị từng cơn. Khám: HA 184/100 mmHg, đau thượng vị, chưa rõ bụng cấp. CT bụng–chậu cho thấy dày thành ruột non, ngấm thuốc kém, huyết khối lan tỏa hệ tĩnh mạch mạc treo, lách và tĩnh mạch cửa, kèm dịch ổ bụng – phù hợp thiếu máu ruột, nghi hoại tử. Bệnh nhân được mổ cấp cứu cắt đoạn hỗng tràng nhồi máu; đoạn ruột phù nề, xung huyết, tĩnh mạch chứa huyết khối.

Đoạn hỗng tràng bị nhồi máu và khoảng 20-30cm về mỗi phía trên và dưới ruột phù nề, dầy và xung huyết
Cắt đoạn ruột bị nhồi máu
Các tĩnh mạch căng phồng, bên trong là máu đông lấp đầy

TÓM TẮT về Huyết khối tĩnh mạch mạc treo

• Sinh lý bệnh: Huyết khối gây tăng áp tĩnh mạch, giảm tưới máu, phù nề và có thể hoại tử ruột; chủ yếu ảnh hưởng ruột non.
• Yếu tố nguy cơ: Đa yếu tố, gồm mắc phải (viêm tụy, ung thư) và di truyền; đa số bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ.
• Triệu chứng: Có thể cấp, bán cấp hoặc mạn; cấp/bán cấp thường đau bụng, mạn tính ít triệu chứng hoặc biến chứng tăng áp cửa.
• Chẩn đoán: CT bụng là phương tiện sàng lọc chính; chụp mạch khi cần.
• Xử trí: Chủ yếu bảo tồn bằng chống đông và theo dõi; phẫu thuật khi có nhồi máu ruột.
• Đánh giá thêm: Tầm soát tăng đông nếu không rõ yếu tố nguy cơ.
• Kết quả: Tiên lượng tốt hơn thiếu máu động mạch; tử vong 10–20%, tăng cao nếu có nhồi máu ruột.
  

BÀI ĐẦY ĐỦ

1. Khái quát về thiếu máu cục bộ mạc treo và huyết khối tĩnh mạch mạc treo

Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính là tình trạng giảm tưới máu ruột xảy ra đột ngột, có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó tắc nghẽn tĩnh mạch mạc treo là một cơ chế quan trọng. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo có thể biểu hiện dưới dạng cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Trước đây, huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp tính được xem là nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp. Tuy nhiên, cùng với sự tiến bộ trong nhận diện và phân loại các dạng thiếu máu mạc treo động mạch cấp tính có tắc nghẽn và không tắc nghẽn, tỷ lệ các trường hợp thiếu máu mạc treo do huyết khối tĩnh mạch mạc treo đã giảm xuống, hiện chiếm khoảng 10% tổng số các trường hợp thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính. Trong phạm vi nội dung này, huyết khối tĩnh mạch mạc treo được trình bày chi tiết, trong khi các bệnh lý liên quan đến động mạch mạc treo được thảo luận riêng.

2. Giải phẫu và sinh lý bệnh của tĩnh mạch mạc treo

  2.1. Giải phẫu

Hệ tĩnh mạch mạc treo chạy song song với hệ động mạch mạc treo tương ứng và đổ vào hệ tĩnh mạch cửa. Hệ thống này chịu trách nhiệm dẫn lưu máu từ ruột non và đại tràng về gan, đóng vai trò quan trọng trong tuần hoàn tạng và chuyển hóa.

  2.2. Sinh lý bệnh

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo thường gặp nhất ở ruột non đoạn xa, đặc biệt là hồi tràng và hỗng tràng, do được dẫn lưu chủ yếu bởi tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Tỷ lệ tổn thương được ghi nhận cao ở hồi tràng (64–83%) và hỗng tràng (50–81%), trong khi đại tràng (14%) và tá tràng (4–8%) ít gặp hơn. Cơ chế hình thành huyết khối thường liên quan đến tam chứng Virchow, bao gồm ứ trệ dòng máu, tổn thương thành mạch và tình trạng tăng đông máu.

Các yếu tố cục bộ trong ổ bụng, chẳng hạn như viêm tụy hoặc phẫu thuật cắt lách, thường liên quan đến sự hình thành huyết khối ban đầu ở các tĩnh mạch lớn. Ngược lại, các tình trạng tăng đông máu toàn thân, bao gồm các rối loạn đông máu di truyền hoặc mắc phải, có xu hướng gây huyết khối khởi phát ở các tiểu tĩnh mạch trong thành ruột, hệ thống vasa recta và các cung tĩnh mạch.

Sự hình thành cục máu đông làm tăng áp lực trong hệ tĩnh mạch mạc treo, dẫn đến thoát dịch vào mô kẽ và phù nề thành ruột. Tình trạng này có thể tiến triển đến nhồi máu ruột, mặc dù không phải mọi trường hợp huyết khối đều dẫn đến hoại tử. Ở thể mạn tính, huyết khối tĩnh mạch mạc treo thường đi kèm huyết khối tĩnh mạch cửa, gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa và nguy cơ chảy máu do giãn vỡ các vòng cung tĩnh mạch.

Sự tích tụ dịch trong lòng ruột kết hợp với phù nề thành ruột nặng nề gây giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng và hạ huyết áp toàn thân. Hệ quả là lưu lượng máu động mạch đến ruột cũng giảm theo, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ và tạo thành vòng xoắn bệnh lý.

3. Tỷ lệ mắc bệnh và các yếu tố nguy cơ

  3.1. Tỷ lệ mắc bệnh

Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch mạc treo đã tăng trong những thập kỷ gần đây, chủ yếu nhờ sự tiến bộ và phổ biến của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp CT. Tuy nhiên, tỷ lệ thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính do huyết khối tĩnh mạch mạc treo lại có xu hướng giảm, do khả năng phân biệt tốt hơn với các nguyên nhân động mạch và thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn.

Tại Thụy Điển, tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch mạc treo tăng từ 2,0/100.000 bệnh nhân/năm trong giai đoạn 1970–1982 lên 2,7/100.000 bệnh nhân/năm trong giai đoạn 2000–2006. Sự gia tăng này được cho là liên quan đến việc sử dụng CT ngày càng rộng rãi, thay thế cho chẩn đoán dựa vào phẫu thuật hoặc khám nghiệm tử thi trước đây.

Trong một tổng quan hệ thống giai đoạn 1966–2002 với 3.692 bệnh nhân, huyết khối tĩnh mạch mạc treo chỉ chiếm khoảng 3% các trường hợp thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính. Các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ dao động từ 2–10%. Đối với huyết khối tĩnh mạch mạc treo mạn tính, tỷ lệ mắc ít được báo cáo hơn do nhiều bệnh nhân không có triệu chứng; trong các nghiên cứu kết hợp cả thể cấp và mạn, thể mạn chiếm khoảng 24–40% tổng số trường hợp.

  3.2. Yếu tố nguy cơ

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo là bệnh lý đa yếu tố, bao gồm các yếu tố nguy cơ mắc phải, di truyền và các tình trạng toàn thân.

Các yếu tố mắc phải bao gồm quá trình viêm trong ổ bụng như viêm tụy, bệnh viêm ruột; chấn thương hoặc phẫu thuật (đặc biệt là cắt lách); và các biến chứng sau phẫu thuật cắt dạ dày nội soi điều trị béo phì.

Các yếu tố di truyền và rối loạn đông máu bao gồm đột biến prothrombin G20210A, rối loạn sinh tủy và các bệnh lý tăng sinh tủy (MPD).

Các tình trạng toàn thân như hội chứng thận hư, ung thư và nhiễm SARS-CoV-2 cũng liên quan đến tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch mạc treo. COVID-19 được ghi nhận là yếu tố thúc đẩy tình trạng tăng đông, dẫn đến các trường hợp huyết khối mạc treo cấp tính.

Những yếu tố nguy cơ phổ biến khác bao gồm khối u trong ổ bụng gây chèn ép tĩnh mạch, rối loạn sinh tủy (đột biến JAK-2 V617F), tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tiền sử cá nhân hoặc gia đình có huyết khối tĩnh mạch, sử dụng thuốc tránh thai, bệnh viêm ruột, nhiễm trùng virus, các rối loạn đông máu di truyền và các can thiệp nội soi hoặc phẫu thuật béo phì.

4. Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch mạc treo phụ thuộc vào vị trí và thời gian hình thành cục máu đông. Tuổi trung bình khi chẩn đoán dao động từ 45 đến 60 tuổi, với tỷ lệ nam giới hơi cao hơn nữ giới.

  4.1. Thể cấp tính

Thể cấp tính thường khởi phát bằng đau bụng quặn quanh rốn kéo dài nhiều giờ, mức độ đau thường không tương xứng với các phát hiện khi khám bụng trong giai đoạn đầu. Cơn đau thường âm ỉ và khởi phát không đột ngột như thiếu máu mạc treo động mạch. Hơn 75% bệnh nhân có đau bụng ít nhất hai ngày trước khi nhập viện, với thời gian triệu chứng trung bình từ 5 đến 14 ngày. Khoảng một nửa số bệnh nhân có buồn nôn và nôn, có thể kèm chướng bụng và máu ẩn trong phân. Các dấu hiệu viêm phúc mạc thường không xuất hiện sớm, nhưng khi thiếu máu ruột tiến triển nặng, các dấu hiệu này có thể rõ ràng.

  4.2. Thể bán cấp

Thể bán cấp tiến triển chậm hơn, với triệu chứng kéo dài từ vài ngày đến vài tuần trước khi được chẩn đoán. Đau bụng không đặc hiệu có thể là triệu chứng duy nhất. Một số bệnh nhân có thể tiến triển thành nhồi máu ruột cấp tính hoặc chuyển sang thể mạn.

  4.3. Thể mạn tính

Bệnh nhân thể mạn thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh. Khi có triệu chứng, biểu hiện chủ yếu là các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa như cổ trướng hoặc chảy máu do giãn tĩnh mạch, thường liên quan đến huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc lách.

5. Chẩn đoán

Do triệu chứng không đặc hiệu, chẩn đoán sớm đòi hỏi mức độ nghi ngờ lâm sàng cao. CT bụng có và không tiêm thuốc cản quang được khuyến nghị là phương tiện sàng lọc ban đầu. CT chụp mạch với thì tĩnh mạch cửa có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đồng thời giúp đánh giá mức độ tổn thương ruột và loại trừ các nguyên nhân khác của đau bụng cấp. MR angiography và siêu âm Doppler có thể được sử dụng trong một số trường hợp chọn lọc. Ngoài ra, cần đánh giá tình trạng tăng đông máu ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ rõ ràng.

6. Điều trị

  6.1. Nguyên tắc chung

Điều trị huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp và bán cấp chủ yếu là bảo tồn bằng chống đông hệ thống, cho ruột nghỉ và theo dõi sát. Phẫu thuật chỉ định khi có dấu hiệu nhồi máu hoặc thủng ruột.

  6.2. Điều trị không phẫu thuật và chống đông

Chống đông là nền tảng điều trị, giúp tăng tỷ lệ tái thông mạch, giảm tử vong và giảm tái phát. Heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp được sử dụng giai đoạn đầu, sau đó chuyển sang thuốc chống đông đường uống. Thời gian điều trị thường từ 3–6 tháng hoặc kéo dài hơn tùy nguyên nhân.

  6.3. Điều trị phẫu thuật và các phương pháp bổ trợ

Phẫu thuật mở được ưu tiên khi có hoại tử ruột. Việc xác định phạm vi cắt bỏ ruột khó khăn do ranh giới sống–chết không rõ ràng, do đó phẫu thuật kiểm tra lần hai thường được khuyến nghị. Tiêu huyết khối qua catheter và các phương pháp nội mạch có thể được áp dụng ở các trung tâm chuyên sâu cho bệnh nhân chọn lọc.

7. Chăm sóc hậu phẫu, tiên lượng và biến chứng

Thời gian nằm viện có thể kéo dài, cần chú trọng hỗ trợ dinh dưỡng và chống đông lâu dài. Tiên lượng huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp tốt hơn các dạng thiếu máu mạc treo khác, với tỷ lệ tử vong giảm đáng kể nếu chẩn đoán và điều trị sớm. Tuy nhiên, khi đã có nhồi máu ruột, tỷ lệ tử vong vẫn rất cao. Các biến chứng lâu dài bao gồm tái phát huyết khối, tiến triển mạn tính, hẹp ruột và hội chứng ruột ngắn.

Tài liệu tham khảo:

1. Mesenteric venous thrombosis in adults
2. Mesenteric venous thrombosis National Library of Medicine
3. Mesenteric Venous Thrombosis. aha journals

Tác giả: Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Ngọc Khánh; Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Hùng Cường – Bác sĩ Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

0