Nhóm tác giả: Ballal MS, Bruce CE , Nayagam S.

Ngày phát hành: 01/02/2010

Đơn vị công tác: Ủy ban NHS của Trẻ em Hoàng gia Liverpool, Liverpool L12 2AP, Vương quốc Anh.

Tổng quan

Tổng cộng 25 trẻ em (37 chân và 51 đoạn) với biến dạng mặt phẳng ngang quanh gối được điều trị bằng sử dụng một nẹp tạo hình 2 lỗ với vít. Tuổi trung bình là 11,6 tuổi (5,5 đến 14,9), góc trong của biến dạng trung bình là 8,3° và thời gian điều chỉnh trung bình là 16,1 tháng (7 đến 37,3). Tỷ lệ điều chỉnh trung bình là 0,7° mỗi tháng ở xương đùi (0,3° đến 1,5°), 0,5° mỗi tháng ở xương chày (0,1° đến 0,9°) và 1,2° mỗi tháng (0,1 ° đến 2,2°) nếu xương đùi và xương chày được điều trị đồng thời. Điều trị nhanh hơn nếu trẻ dưới 10 tuổi (P = 0,05). Các bệnh nhân được theo dõi trong khoảng thời gian từ 6 đến 32 tháng sau khi tháo nẹp ra. Một trẻ xuất hiện lại biến dạng gối nhưng không gặp phải giới hạn sụn phát triển vĩnh viễn.

Kỹ thuật hãm sụn tăng trưởng, được thực hiện bằng cách sử dụng nẹp tạo hình titan, rất đơn giản và an toàn để điều trị các biến dạng quanh khớp của chân.

Chân chữ X và chữ O là những dị tật phổ biến ở trẻ em. Hầu hết góc đùi- chày về bình thường như người lớn trước 8 tuổi. Đôi khi, các biến dạng vượt quá giới hạn sinh lý và gây ra các triệu chứng. Nguyên nhân có thể là vô căn, hoặc liên quan đến các rối loạn hình thành xương hoặc sụn phát triển. Đau và hạn chế hoạt động có thể xảy ra.

Những biến dạng này có thể được điều chỉnh bằng cách nắn xương và kết hợp xương bên trong hoặc chỉnh sửa từ từ thông qua cố định ngoài. Cũng có thể điều chỉnh dần dần bằng cách cố định bán phần sụn phát triển qua các kỹ thuật như ghim đinh, khoan qua da hãm sụn phát triển bán phần hoặc bắt vít xuyên sụn phát triển. Vì điều này đòi hỏi sử dụng biểu đồ tăng trưởng, nên có thể xảy ra một số lỗi cố hữu trong quá trình và do đó có thể gây ra chỉnh sửa chưa đạt hoặc quá mức cần thiết.

Nghiên cứu quan sát tiềm năng này mô tả kết quả của việc sử dụng một nẹp tạo hình titan để sửa chữa biến dạng gập góc bằng cách néo ép ở một bên của sụn phát triển và làm đảo ngược sự biến dạng sụn tăng trưởng. (5)

1. Bệnh nhân và phương pháp

Chúng tôi đã điều trị 25 đứa trẻ liên tiếp (51 phần, 12 thủ thuật hai bên) chân chữ O và chữ X có triệu chứng bằng cách hãm sụn tăng trưởng với một nẹp tạo hình titan hai lỗ (8 nẹp; Orthofix SRL, Verona, Ý). Tất cả trẻ em được nhập vào một cơ sở dữ liệu và được xem xét như những bệnh nhân ngoại trú trong khoảng thời gian bốn tháng một lần cho đến khi việc điều trị hoàn tất (Hình 1).

Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp cho thấy a) Chân chữ X hai bên và b) Chỉnh sửa sau 15 tháng điều trị bằng nẹp và vít titan ở đầu dưới xương đùi và ở đầu trên xương chày. Các phép đo chiều dài cho biết tổng chiều dài của chi (Từ trần ổ cối đến điểm đánh dấu ở gót chân) và chiều dài của trục cơ học. Các góc là góc trong đầu dưới xương đùi và góc trong đầu trên xương chày.

Chỉ định phẫu thuật dựa trên các triệu chứng và không tự mất đi sau khi theo dõi ít ​​nhất 12 tháng. Sự biến dạng được đánh giá bằng cách sử dụng một hình ảnh chụp cắt lớp đứng cho phép đo các góc đùi-chày và vị trí của trục cơ học. Chúng tôi coi trục cơ học của chi là bất thường nếu khớp gối vượt quá 2 ô trong cùng của vùng sáu ô (Hình 2). Để xác định sự phát triển hợp lý còn lại qua việc phát triển có kiểm soát, tuổi xương được đo ở tất cả các bệnh nhân.(7) Những trẻ trong vòng sáu tháng kể từ khi xương trưởng thành (14 tuổi đối với nữ và 16 tuổi đối với nam), được coi là không phù hợp với kỹ thuật này. (8)

Hình 2: Bản vẽ cho thấy sự phân chia sáu vùng của đầu gối. Việc chỉnh sửa được coi là đạt yêu cầu nếu trục cơ học của chi dịch chuyển vào trong hai vùng trung tâm bên trong trên phim chụp X quang trước sau của khớp gối. Điều này cải thiện vị trí của phản lực mặt đất qua đầu gối. (23)

2. Kỹ thuật mổ

Mức độ của sụn tiếp hợp ở bên và đoạn có liên quan (Đầu dưới xương đùi hoặc xương chày gần) được xác định bằng cách sử dụng chụp dưới màn hình tăng sáng. Trung tâm của sụn tiếp hợp được ước tính bằng cách sờ bờ trước và sau của xương đùi hoặc xương chày và rạch da 2cm trên vị trí này. Các mạc đùi được bóc tách theo chiều dọc. Dùng dụng cụ đầu tù bóc tách để lộ bề mặt màng xương lộ ra ngoài, cẩn thận tránh làm tổn thương lớp này và tổ chức quanh sụn. Nẹp được đặt trên sụn tiếp hợp và cố định tạm thời bằng  xuyên kim qua da qua một lỗ nhỏ ở giữa nẹp. Vị trí đạt yêu cầu khi xác nhận bằng chụp dưới màn hình tăng sáng. Sau đó, các kim dẫn được xuyên qua tâm của hai lỗ chính của nẹp, nhằm mục đích giữ cho hướng của các kim này song song với sụn. Vỏ được khoan bằng một mũi khoan rỗng và bắt một vít titan 4,5 mm tự taro qua kim dẫn hướng. Các kim dẫn được rút ra trước khi mỗi con vít được cố định vào nẹp và kiểm tra vị trí của nó. Băng ép sau khi đóng vết thương.

Bệnh nhân ra viện sau một ngày, dùng nạng, chống chân chịu lực bằng nạng. Tháo băng ép sau 3-4 ngày, khuyến khích bệnh nhân gấp duỗi gối. Chống chân chịu lực hoàn toàn thường đạt được ở tuần thứ 2.

Các bệnh nhân được tái khám và chụp X quang vào khoảng thời gian bốn tháng một lần. Khi việc sửa chữa biến dạng được coi là đạt yêu cầu về mặt lâm sàng, người ta sẽ thu được một bản chụp cắt lớp đứng để xác nhận dấu hiệu lâm sàng. Sự điều chỉnh đạt yêu cầu là khôi phục được trục cơ học chân nằm ở hai vùng bên trong (vùng 1) trên sáu vùng của phim chụp X quang trước sau khớp gối; khi điều này xảy ra, có sự cải thiện (9) vị trí của các phản lực trên mặt đất (Hình 2). Lúc này ta tiến hành phẫu thuật tháo nẹp và theo dõi cho đến khi xương trưởng thành để kiểm tra sự biến dạng tái phát, sự khác biệt về chiều dài các chi hoặc sự cốt hóa sớm vùng sụn tiếp hợp.

3. Phân tích thống kê

Dữ liệu được tóm tắt bằng cách sử dụng trị số trung bình và phạm vi. Góc chày-đùi 6° được sử dụng như trị số thông thường để đo kích thước của biến dạng. Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm; những trẻ dưới 10 tuổi và những trẻ lớn hơn. Điều này được cho là đại diện cho một ngưỡng trung bình giữa những trẻ trước tuổi dậy thì và những người sau dậy thì. Phân tích sâu hơn đã được thực hiện bằng cách sử dụng phương pháp hồi quy tuyến tính để đánh giá mối quan hệ giữa tuổi và tỷ lệ hiệu chỉnh. Ý nghĩa thống kê được đặt ở mức 5% (Giá trị p là 0,05).

4. Kết quả

25 trẻ em được đưa vào nghiên cứu có thời gian theo dõi trung bình là 12,4 tháng (6 đến 32) sau khi loại bỏ nẹp. Những trẻ chưa đạt đến độ trưởng thành xương tại thời điểm nghiên cứu sẽ được theo dõi cho đến khi trưởng thành. Có 10 nữ và 15 nam. Tuổi trung bình là 11,6 tuổi (5,5 đến 14,9).

Có 12 biến dạng hai bên và 13 biến dạng một bên. Biến dạng trước khi phẫu thuật dao động từ 53° của chân chữ O đến 17° của chân chữ X. Độ biến dạng trung bình đối với chân chữ O là 28,8° (11,1° đến 53,3°) và 8,4° (3° đến 25°) đối với chân chữ X. Do phạm vi lớn về kích thước và hướng biến dạng, nên có một khoảng lớn tương ứng về thời gian cần thiết để điều chỉnh dần dần; trung bình là 16,1 tháng (7 đến 37,3). Tỷ lệ điều chỉnh bị ảnh hưởng bởi đầu xương và tuổi của trẻ. Có tỷ lệ điều chỉnh trung bình là 0,7° (0,3 ° đến 1,5 °) mỗi tháng ở đầu xa xương đùi, 0,5 ° (0,1 ° đến 1,0 °) mỗi tháng ở đầu gần xương chày và 1,2 ° (0,1 ° đến 2,2 ° ) mỗi tháng nếu xương đùi và xương chày được điều trị đồng thời (Hình 3a).

Phân tích hồi quy về tỷ lệ điều chỉnh tổng thể so với tuổi của trẻ cho thấy sự giảm sút dự kiến khi trẻ lớn hơn (Hình 3b). Khi mẫu được chia thành hai nhóm để phản ánh độ tuổi bắt đầu dậy thì gần đúng, tỷ lệ điều chỉnh tổng thể ở trẻ em dưới 10 tuổi là 1,4° mỗi tháng, so với 0,6° mỗi tháng ở trẻ lớn hơn (p = 0,05).

Hình 3a, Hình 3b Biểu đồ thể hiện a) tốc độ điều chỉnh dị tật liên quan đến đoạn chi và tuổi, và b) phân tích hồi quy về tốc độ điều chỉnh tổng thể so với tuổi của trẻ. Đường hồi quy ước tính được hiển thị dưới dạng khoảng tin cậy 95% cho ước tính (Vùng được tô đậm).

Có các biến chứng ở hai bệnh nhân, cụ thể là hình ảnh trên phim X quang về sự di lệch của nẹp và vít trong lần nhiễm trùng đầu tiên và nhiễm trùng sâu trong lần thứ hai. Trước đây, nẹp và vít đã được tháo ra và thay thế. Sau đó, phải tháo dụng cụ lần hai giai đoạn để điều trị nhiễm trùng sâu bằng kháng sinh trong 6 tuần. Nẹp mới đã được lắp lại và điều chỉnh biến dạng mà không có thêm biến chứng.

Có biến dạng tái phát ở một đứa trẻ năm tuổi có chân vẹo trong một bên là 31°. Các nẹp được bắt vào đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày. Quá trình chỉnh trục được thực hiện trong 11,5 tháng biến góc đùi-chày thành góc 5,3 ° và nẹp này đã được lấy ra. Sáu tháng sau, biến dạng tái phát đến 9,7° được đo bằng X quang. Vào lần theo dõi cuối cùng, 20 tháng sau khi tháo bỏ nẹp, dị dạng đã tăng lên và phẫu thuật chỉnh sửa thêm đang được xem xét.

5. Bàn luận

Biến dạng xương có thể được điều trị bằng cách phẫu thuật cắt xương, trong đó cần phân tích kỹ lưỡng về biến dạng và lập kế hoạch phẫu thuật chi tiết. Việc phân tích biến dạng đã được chính thức hóa và làm rõ bằng phương pháp xoay góc trung tâm.(10) Tuy nhiên, đối với các biến dạng xung quanh khớp, mổ hở vùng sụn tiếp hợp có thể gây khó khăn cho việc chỉnh sửa về mặt kỹ thuật. Hơn nữa, phẫu thuật cắt xương và chỉnh sửa cấp tính các biến dạng có nguy cơ gây biến chứng như hội chứng chèn ép khoang và không liền xương.

Biến dạng xương cũng có thể được điều chỉnh bằng cách khống chế sự phát triển của sụn tiếp hợp. Trong thử nghiệm và trên lâm sàng, Hass đã thể hiện sự phục hồi sụn tiếp hợp qua dụng cụ phẫu thuật. Ông ghi nhận sự ức chế tăng trưởng sụn tiếp hợp bằng cách đặt một vòng dây xung quanh sụn tiếp hợp đầu dưới xương đùi chó và quan sát thấy sự phát triển sụn tiếp hợp tiếp tục khi tháo dây. Dựa trên công trình này và những công trình khác, quy trình (14,15) đã được giới thiệu để khống chế sự phát triển sụn tiếp hợp. Kỹ thuật hãm sụn tăng trưởng bán phần được thiết lập tốt ở trẻ em, đặc biệt là việc sử dụng ghim đinh và vít xuyên sụn. Cả hai phương pháp đều tạo áp lực lên sụn tiếp hợp và khi đặt lệch tâm, có thể làm ức sự phát triển ở vị trí ghim và tạo ra sự tăng trưởng không đối xứng (2,4,15). Sự quan tâm ngày một nhiều hơn về sự hiện diện lâu dài của các vật liệu cấy ghép cứng trong sụn tiếp hợp gây nén ép quá mức dẫn đến cốt hóa sụn tiếp hợp vĩnh viễn.(16,17) Aykut et al (18) đã chứng minh về mặt lâm sàng và thực nghiệm rằng sự xâm lấn màng xương trong quá trình ghim đinh có nguy cơ tạo ra thanh xương trong sụn. Ngược lại, một nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng hãm sụn tăng trưởng qua da bằng vít xuyên sụn để điều chỉnh các biến dạng chi dưới ở trẻ nhỏ có thể là một phương pháp có thể đảo ngược. (19)

Khái niệm nẹp tạo hình được phát triển bởi Stevens (5) khác với việc ghim đinh hoặc vít nén trên sụn tiếp hợp. Việc đặt thiết bị néo ép không cứng ở quang chu vi của sụn tiếp hợp tạo ra hiệu ứng của một bản lề tiêu điểm. Trong khi một số lực nén qua các sụn không liên tục do xu hướng của các vít phân kỳ khi tiến hành điều chỉnh. Khi các vít đạt đến độ phân kỳ tối đa, làm nẹp tạo hình bị uốn cong. Cả hai tính năng này đều làm giảm nguy cơ cốt hóa sụn tăng trưởng vĩnh viễn thông qua việc nén quá mức và kéo dài trên sụn. Ngoài ra, chỉ cần một nẹp trên mỗi sụn để tạo ra chỉnh sửa, trong khi cần ba kim ghim trên mỗi sụn mới cho cùng hiệu quả. Nghiên cứu lâm sàng này cũng xác nhận bản chất có thể đảo ngược của sự ức chế tăng trưởng sụn do dụng cụ tạo ra.

Tốc độ điều chỉnh trong hãm sụn tăng trưởng được xác định bởi bản chất của vật liệu kìm hãm (kim ghim, vít xuyên sụn hoặc nẹp tạo hình), tuổi của trẻ và sụn được điều trị. Burghardt và cộng sự (20) đã mô tả tốc độ điều chỉnh bằng phương pháp nẹp tạo hình về độ lệch trục cơ học. Trong trường hợp này, tốc độ cải thiện trục cơ học bắt nguồn từ đoạn xương chày chậm hơn so với trục đùi. Ngược lại, chúng tôi có thể báo cáo về tỷ lệ điều chỉnh thu được từ mỗi sụn tiếp hợp về sự cải thiện góc cạnh mỗi tháng, nhưng cũng mô tả ảnh hưởng của tuổi tác đối với quá trình. Việc đo lường tỷ lệ điều chỉnh mỗi tháng cho phép phẫu thuật viên ước tính thời gian điều trị tổng thể và cung cấp cho cha mẹ thông tin liên quan. Đánh giá trực quan về hiệu quả của việc điều chỉnh dần dần thường xảy ra vào cuối giai đoạn điều trị. Cung cấp lời khuyên về thời gian ước tính cần thiết sẽ làm giảm bớt bất kỳ sự lo lắng nào của cha mẹ về những thiếu sót có thể xảy ra trong quá trình theo dõi.

Sự di lệch của dụng cụ đã được ghi nhận ở một bệnh nhân. và điều này cũng đã được ghi nhận với việc sử dụng kim ghim chữ U.(16,21) Biến chứng này có thể do lỗi kỹ thuật trong quá trình làm thủ thuật, vì vít xa được đặt rất gần với sụn tiếp hợp mà có thể tránh được sai sót  qua việc lựa chọn một nẹp dài hơn để bắc cầu qua sụn tăng trưởng. Không có trường hợp vít hoặc vật cấy bị bung ra như có thể xảy ra với ghim đinh. (22,23)

Độ tuổi trung bình của trẻ trong nghiên cứu này là 11,6 tuổi với khoảng 25% đến 75% giữa các nhóm từ 10 đến 13 tuổi. Do đó, phần lớn là thanh thiếu niên. Điều này tương tự với nghiên cứu của Stevens.(5) Tuy nhiên, không có báo cáo nào trước đây có thể ước tính tỷ lệ điều chỉnh theo mức độ sụn tăng trưởng hoặc độ tuổi sử dụng phương pháp xử lý này. Chúng tôi nhận thấy tốc độ chỉnh sửa nhanh nhất đạt được khi điều trị đồng thời đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày, hoặc khi kỹ thuật này được áp dụng ở trẻ em dưới mười tuổi. Khả năng áp dụng kỹ thuật này cho trẻ nhỏ, như trong một số trường hợp trong nghiên cứu này, là một lợi thế lớn và làm giảm nhu cầu phẫu thuật nắn xương chỉnh trục đối cho các biến dạng quanh khớp gối. Lưu ý duy nhất là bản thân sụn tiếp hợp phải bình thường và đáp ứng với hãm sụn phát triển thông qua nẹp tạo hình. Cuối cùng, khả năng thực hiện bắt nẹp và tháo nẹp trong ngày hoặc ở lại qua đêm là một lợi thế so với việc chỉnh sửa bằng phẫu thuật đục xương chỉnh trục. Hầu hết trẻ đã tự tin đi lại mà không cần dụng cụ hỗ trợ vào tuần thứ hai sau phẫu thuật.

Nghiên cứu này đã xác nhận bản chất có thể đảo ngược sự ức chế tăng trưởng sụn được tạo ra bởi một nẹp tạo hình titan có cầu nối và đã chứng minh giá trị của nó trong việc điều chỉnh các dị dạng xung quanh khớp gối. Thủ thuật này đơn giản về mặt kỹ thuật và có tiềm năng đáng kể để điều trị chân choãi và chân vòng kiềng cho nhiều trẻ em mà không cần phẫu thuật đục xương chỉnh trục.

Một hay nhiều tác giả đã hoặc sẽ nhận được lợi ích cá nhân hoặc nghề nghiệp từ một bên thương mại liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến chủ đề của bài viết này. Ngoài ra, lợi ích đã hoặc sẽ được chuyển đến quỹ nghiên cứu, quỹ, tổ chức giáo dục hoặc tổ chức phi lợi nhuận khác mà một hoặc nhiều tác giả có liên kết.

DOI: doi/full/10.1302/0301-620X.92B2.22937

Trích dẫn bài viết: Hãm sụn tăng trưởng bán phần tạm thời bằng nẹp néo ép 

Tài liệu tham khảo: 

1. Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. J Bone Joint Surg [Am] 1975;57-A:259–61. Crossref, ISI, Google Scholar
2. Blount W. A mature look at epiphyseal stapling. Clin Orthop 1971;77:158–63. Medline, Google Scholar
3. Bowen JR, Torres R, Forlin E. Partial epiphysiodesis to address genu varum or genu calgum. J Pediatr Orthop 1992;12:359–64. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
4. Metaizeau J-P, Wong-Chung J, Bertrand H, Pasquier P. Percutaneous epiphysiodesis using transphyseal screws (PETS). J Pediatr Orthop 1998;18:363–9. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
5. Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a tension band plate. J Pediatr Orthop 2007;27:243–59. Google Scholar
6. Stevens PM, Pease F. Hemiepiphysiodesis for posttraumatic tibial valgus. J Pediatr Orthop 2006;26:385–92. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
7. Blair V, Walker S, Sheridan J, Schoenecker PL. Epiphysiodesis: a problem of timing. J Pediatr Orthop 1982;2:281–4. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
8. Anderson M, Green WT, Messner MB. Growth and predictions of growth in the lower extremities. J Bone Joint Surg [Am] 1963;45-A:1–14. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
9. Stevens PM, MacWilliams B, Mohr RA. Gait analysis for genu valgum. J Pediatr Orthop 2004;24:70–4. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
10. Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer, 2002. Google Scholar

Để đọc chi tiết bài nghiên cứu, vui lòng truy cập tại đây.

Nguồn tham khảo: Theo pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmec. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmec chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmec không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmec không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmec sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmec được liên kết với website www.vinmec.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0