Gây mê trong phẫu thuật não tỉnh

I. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Phẫu thuật não tỉnh (Awake Craniotomy) lần đầu tiên được thực hiện bởi Sir Victor Horsley vào năm 1886 để xác định vị trí ổ động kinh bằng kích thích điện vỏ não⁽⁵⁾. Hiện nay kỹ thuật mở sọ tỉnh phát triển kết hợp với theo dõi điện sinh lý (IntraOperative NeuroMonitoring-IONM) được coi là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật u não chủ yếu là u thần kinh đệm nằm trong hoặc gần vùng chức năng, giúp lập bản đồ vỏ não, nhằm loại bỏ tối đa khối u mà không có bất kỳ khiếm khuyết thần kinh đáng kể nào, bảo tồn được chức năng vận động và ngôn ngữ^(4,5,8,13).  Điều này đòi hỏi ngành Gây mê hồi sức phải phát triển, đáp ứng được các yêu cầu của chuyên khoa phẫu thuật thần kinh. Mục tiêu của GM là đặt an toàn bệnh nhân lên hàng đầu, loại bỏ đau đớn về tâm sinh lý và cho phép thực hiện PT cần thiết. Để PT não tỉnh thành công, cần có sự hợp tác của người bệnh, sự giao tiếp trước và sau mổ, sự đồng thuận giữa các nhà PT, GM và đội ngũ nhân viên PM^(3,5,8). Đối với GM, cần thiết lập đường thở, ổn định huyết động, và phòng ngừa được việc tăng áp lực nội sọ. An thần và mê toàn diện với Propofol có nhiều ưu điểm  trong PT não tỉnh. Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp vô cảm tối ưu vẫn là 1 thách thức lớn của các nhà gây mê.

Tháng 11/2023, tại bệnh viện Vinmec Central Park, chúng tôi đã thực hiện ca GM não tỉnh trong phẫu thuật cắt bỏ tổn thương gây động kinh để điều trị động kinh kháng trị. Đây là trường hợp đầu tiên tại Vinmec Central Park, đồng thời cũng là ca đầu tiên tại TP HCM. Sau đó kỹ thuật gây mê não tỉnh đã được ứng dụng trong đặt điện cực não sâu điều trị Parkinson.

II. BỆNH ÁN:

1. Bệnh án 1:

• BN nữ, 18 tuổi.
• Lý do vào viện: Động kinh
• Bệnh sử: BN động kinh từ lúc 5 tuổi, điều trị nội khoa với nhiều loại thuốc nhưng không cắt được cơn. Trong cơn mất ý thức, có co giật tay chân và động tác tự động, không nói được sau cơn. Video EEG 48 giờ ghi nhận sóng động kinh chủ yếu vùng thái dương P.
• Tiền sử: không bệnh lý
• Thăm khám: tỉnh táo tiếp xúc tốt, không dấu thần kinh khu trú, thuận tay phải. Các cơ quan khác không dấu hiệu bất thường.
• XN tiền phẫu: trong giới hạn bình thường. MRI sọ não: Hiện diện dày tổ chức vỏ não cực thái dương 2 bên (phải> trái) kèm theo có mất ranh giới chất trắng-xám và tăng nhẹ tín hiệu chất trắng dưới vỏ ở cực thái dương 2 bên. Trên Spectroscopy thấy giảm NAA và tỉ lệ NAA/Cre giảm ở cực thái dương 2 bên, gợi ý loạn sản võ não thái dương 2 bên Phải> Trái. Hải mã bên Phải nhỏ hơn bên Trái, không thấy bất thường tín hiệu + bất thường dày vỏ não não cực thái dương phải => phân loại IIIa theo phân loại Blumcke.
• Chẩn đoán: Động kinh thái dương phải
• Phương pháp mổ: Cắt bỏ thùy thái dương trước và ngoài bên phải, đo điện não đồ, đánh giá ngôn ngữ, theo dõi điện sinh lý (IONM) trong mổ
• Phương pháp mê: Gây mê não tỉnh
• BN được thăm khám và hội chẩn 2 tuần trước khi nhập viện để mổ sau đó 1 tuần. Kế hoạch gây mê và mổ, hồi sức sau mổ được giải thích kỹ cho BN và gia đình. Kỹ thuật gây mê não tỉnh được chọn là mê-tỉnh-mê (Asleep- Awake- Asleep).
• Diễn tiến ngày mổ: BN vào PM, gắn các monitor theo dõi M, HAĐM xâm lấn, nhịp thở, SpO2, ETCO2, Entropy. Sau khi tiêm Ondansetron và Dexamethasone BN có biểu hiện phản vệ độ 2 với tăng tiết, ngứa, đỏ da, mạch nhanh. Sau xử trí Adrenaline theo phác đồ bệnh ổn định. Hội chẩn với lãnh đạo, ê kíp PT quyết định tiếp tục phẫu thuật. BN được gây mê não tỉnh theo phương pháp mê- tỉnh- mê (Propofol TCI 1- 4mcg/ml, Fentanyl 20mcg TMC/lần khi cần) kết hợp tê vùng da đầu (Ring block với Anaropine 0,25% 30ml). BN được thở Oxy mũi có cổng theo dõi ETCO2. Bệnh ổn định, cuộc mổ diễn ra thuận lợi theo kế hoạch. Trước khi mở màng cứng 20 phút, ngừng Propofol, để BN tỉnh dần và giao tiếp với BS GM trong quá trình mapping, đánh giá IONM để xác định đúng vùng tổn thương cần cắt bỏ. Sau khi đã loại bỏ vùng não tổ thương, BN lại được cho ngủ với Propofol TCI. Trong suốt quá trình PT, BN tự thở êm. Thời gian mổ 4g30ph, giai đoạn tỉnh 3g00. Tổng liều Fentanyl dùng trong mổ là 180mcg. Sau mổ BN được chuyển ICU theo dõi tiếp đến sáng hôm sau chuyển khoa Ngoại TK và xuất viện sau 6 ngày theo kế hoạch.

2. Bệnh án 2:

• BN nam, 60 tuổi
• Lý do vào viện: Parkinson kháng trị
• Bệnh sử: Bn bị Parkinson 11 năm điều trị với Masopen 250/25mg liều tăng dần. 2 tháng gần đây Masopen 250mg1,25 viên x 4, Sifstad (pramipexol) 0,18 x2. BN loạn động nhiều nên giảm liều Masopen 1v x 4/ngày. Khoảng 1 năm nay có biểu hiện loạn động, hay bị ngã, khó ngủ,, chuột rút tay chân khi nằm, táo bón, tiểu đêm, hay quên. Test MDS-UPDRS OFF tổng điểm 55. Test ON tổng điểm 18, cải thiện 74% sau uống 1,75 viên Masopen 250/25.
• XN tiền phẫu trong giới hạn bình thường
• Chẩn đoán: Parkinson giai đoạn 3 theo Hoehn và Yahr.
• Phương pháp mổ: Đặt điện cực kích thích não sâu.
• Phương pháp mê: Gây mê não tỉnh
• BN được thăm khám và hội chẩn 2 lần trước khi nhập viện để mổ sau đó 1 tuần. Kế hoạch gây mê và mổ, hồi sức sau mổ được giải thích kỹ cho BN và gia đình. Kỹ thuật gây mê não tỉnh được chọn là: giai đoạn 1: thì đặt khung định vị CRW và đặt điện cực não sâu với tê vùng da đầu ( Scalp block 6 dây thần kinh gồm TK chẩm lớn, chẩm bé, tai thái dương, thái dương gò má, trên ròng rọc, trên ổ mắt 2 bên). Giai đoạn 2: thì đặt dưới da bộ phát kích thích thần kinh dưới gây mê nội khí quản.
• Diễn tiến ngày mổ: BN vào PM, gắn các monitor theo dõi M, HAĐM xâm lấn, nhịp thở, SpO2, ETCO2, Entropy. Gây tê vùng da đầu với Anaropine 0,5% 24ml. BN được đặt khung định vị CRW và chuyển chụp CT Scan sọ não. Sau đó chuyển lại phòng mổ để đặt điện cực kích thích não. BN hoàn toàn tỉnh táo để thực hiện vận động, test Monopolar xác định đúng vị trí đặt điện cực. Tháo khung định vị, gây mê NKQ để đặt dưới da bộ phát kích thích thần kinh. Thời gian mổ 210 phút trong đó thời gian tỉnh 170ph. BN được rút NKQ tại PM, chuyển ICU theo dõi 24g đầu sau mổ và chuyển khoa Ngoại TK, xuất viện sau 5 ngày.

III. BÀN LUẬN:

PT não tỉnh đã được thực hiện hơn 100 năm trước, ban đầu chỉ với gây tê tại chỗ kích thích vỏ não trực tiếp để lấy đi vùng não tổn thương gây động kinh. Với sự phát triển của chuyên ngành thần kinh, nhiều kỹ thuật mới ra đời giúp bảo tồn được chức năng thần kinh, cải thiện thời gian sống còn sau mổ. Theo dõi điện sinh lý trong mổ, các kỹ thuật gây tê vùng và các thuốc gây mê mới… đã mở rộng chỉ định PT não tỉnh bao gồm lấy u não, đặt điện cực não sâu…

PT não tỉnh gồm 3 giai đoạn⁽⁶⁾:

1. Mở sọ và bộc lộ não.
2. Lập bảng đồ vỏ não và dưới vỏ, lấy tổ chức não tổn thương.
3. Cầm máu và đóng vết mổ.

Trong đó BN cần tỉnh táo và hợp tác trong suốt giai đoạn 2. Các giai đoạn khác BN có thể tỉnh, an thần hay được gây mê toàn diện.

 Chỉ định PT não tỉnh ^(1,6):

• PT lấy u não trong hay gần vùng chức năng
• Đặt điện cực kích thích não sâu trong điều trị bệnh Parkinson và các rối loạn vận động trung ương khác, bệnh Alzheimer và bệnh tâm thần.
• Động kinh
• Tổn thương mạch máu nội sọ trong vùng chức năng quan trọng của não
• Sinh thiết não định vị và phẫu thuật não thất.
• Can thiệp điều trị đau như pallidotomy và thalamotomy.

Chống chỉ định^(1,6):

– Chống chỉ định tuyệt đối:

• Rối loạn nhận thức, lú lẩn.
• Khó hoặc mất khả năng giao tiếp trước mổ
• BN không thể nằm yên
• PT tư thế nằm sấp

– Chống chỉ định tương đối:

• BN béo phì bệnh lý
• Động kinh kiểm soát kém
• BN có chứng sợ mũi khoan và ngưỡng đau thấp
• Ho mạn tính
• HC ngưng thở do tắc nghẽn khi ngủ
• Rào cản ngôn ngữ

Sau thành công của ca PT não tỉnh lấy bỏ vùng não tổn thương gây động kinh, chúng tôi đã thành lập ê kíp đa chuyên khoa nhằm lựa chọn BN có chỉ định PT và xây dựng quy trình chuyên môn PT não tỉnh, mở rộng các chỉ định PT não tỉnh có thể thực hiện tại bệnh viện như u não, sinh thiết não, đặt điện cực não sâu…

Chuẩn bị bệnh nhân:

Chuẩn bị trước mổ: Chuẩn bị BN là yếu tố quan trọng đầu tiên trong PT não tỉnh. Cần thiết lập mối quan hệ tốt giữa BN và ê kíp mổ, tạo được sự tin tưởng và hợp tác tốt trước, trong và sau mổ. Vì vậy cả PTV và BS GM đều thăm khám BN trước mổ, giải thích kỹ quá trình mổ, các ưu điểm cũng như các tai biến, biến chứng có thể xảy ra, các tiếng ồn mà BN có thể nghe trong mổ… Ngoài ra BS nội TK phụ trách IONM còn giáo dục cho BN cách giao tiếp trong giai đoạn mapping^{(1,3,5,6,8,13)}. Cả 2 BN này đều được thăm khám trước mổ 2 tuần, làm các xét nghiệm tiền phẫu, sau đó 1 tuần được thăm khám lần 2, hội chẩn viện để đưa ra kế hoạch cụ thể và nhập viện 1 ngày trước mổ. Ngoài việc chuẩn bị tâm lý cho BN, các bệnh lý cũng được kiểm soát tốt trước mổ. Việc dùng thuốc trước mổ cũng theo hướng dẫn nhằm đảm bảo không ảnh hưởng đến nhận thức, giao tiếp của BN và việc lập bản đồ vỏ não.

Chuẩn bị trong mổ⁽¹⁾: BN được theo dõi các dấu hiệu sinh tồn trên monitor theo chuẩn ASA gồm điện tim, SpO2, HAĐM, nhịp thở, ETCO2, nhiệt độ. Đặt HAĐM xâm lấn để theo dõi sát huyết động và XN khí máu nếu cần. Thiết lập 2 đường truyền ngoại vi 18G. Đường truyền TM trung tâm nếu dự trù mất máu và cần dùng vận mạch. Entropy theo dõi độ sâu gây mê.

Chuẩn bị phòng mổ: đầy đủ các trang thiết bị cần thiết, người bệnh nằm nghiêng hoặc ngửa trong tư thế thoải mái nhất, sử dụng săng trong suốt để người bệnh không bị stress, BS GM ngồi đối diện để có thể giao tiếp trực tiếp với BN. Hạn chế tối đa số lượng người có mặt trong phòng mổ.

Bố trí phòng mổ trong PT não tỉnh⁽¹⁾
Tiền mê: Thuốc tiền mê không được khuyến cáo trừ khi bắt buộc phải dùng, nên dùng thuốc có đối kháng như nhóm Benzodiazepine. Có thể dùng thuốc chống nôn và steroids trước mổ.

Lựa chọn phương pháp vô cảm:

Ưu điểm của PT não tỉnh so với gây mê bao gồm^(4,10,11):

• Cho phép cắt bỏ tối đa vùng tổn thương não mà vẫn đảm bảo chức năng thần kinh.
• Rút ngắn hoặc bỏ qua giai đoạn chăm sóc tích cực ở ICU.
• Ít khiếm khuyết thần kinh hơn, giảm thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ sống còn sau mổ so với gây mê.
• Tránh được các tai biến gây mê, thở máy.
• Giảm tỉ lệ nôn, buồn nôn, đau sau mổ.

Tuy nhiên đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận về phương pháp vô cảm tối ưu cho PT não tỉnh. Tùy thuộc vào phương pháp mổ, BN và kinh nghiệm của ê kíp để có thể chọn phương pháp thích hợp^(3,4,6,8,10). Các phương pháp gây mê não tỉnh hiện nay bao gồm:

• MAC: Monitor Anesthesia Care/Consious sedation/ Awake – Awake – Awake (30%)
• AAA: Asleep- Awake- Asleep (35%)
• Asleep- Awake (35%)

Nếu thời gian mổ trên 4 giờ, nên chọn kỹ thuật AAA. Nếu thời gian mổ dưới 4 giờ MAC được khuyến cáo⁽⁶⁾. Ca cắt bỏ tổn thương gây động kinh, thời gian mổ 4g30ph chúng tôi chọn kỹ thuật AAA, kiểm soát đường thở với Oxy mũi có cổng ETCO2. Ca đặt điện cực não sâu thời gian mổ 210ph nhưng giai đoạn đầu BN cần tỉnh táo hoàn toàn nên ngoài gây tê vùng da đầu và 1g Paracetamol TTM chúng tôi không dùng các thuốc an thần, tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho ê kip nội và ngoại thần kinh. Đến giai đoạn đặt bộ phát kích thích thần kinh dưới da, chuyển mê toàn thân qua nội khí quản vì kể từ lúc gắn khung định vị, chuyển chụp CT Scan trước mổ và đặt xong điện cực não sâu mất 4g30ph, BN không thoải mái do cố định đầu trong thời gian dài. Vì vậy ngoài AAA và MAC, các biến thể trong gây mê não tỉnh có thể thay đổi tùy từng trường hợp cụ thể nhằm mang lại hiệu quả tốt nhất. Asleep- Awake hoặc Awake- Asleep cũng được lựa chọn trong gây mê não tỉnh. Mức độ gây mê trong PT não tỉnh cũng thay đổi tùy giai đoạn phẫu thuật và đáp ứng của BN. Mục tiêu của GM là duy trì huyết động, kiểm soát được đường thở, đảm bảo SpO2, tránh ứ đọng thán khí, không làm tăng áp lực nội sọ và chuyển đổi độ mê giữa các giai đoạn được nhanh chóng. Trong giai đoạn Asleep, quản lý đường thở có thể chỉ bằng thở oxy mũi có cổng theo dõi ETCO2 hoặc các dụng cụ trên nắp thanh môn như mặt nạ thanh quản (LMA). Đặt nội khí quản hiếm được chọn lựa trừ khi việc quản lý đường thở gặp khó khăn hoặc thất bại trong PT não tỉnh. Trong giai đoạn Awake, cần đảm bảo BN tỉnh hoàn toàn, tự thở êm trước khi quyết định rút mặt nạ thanh quản. Việc chọn phương pháp GM trong PT não tỉnh nên được cá thể hóa trên từng BN, đồng thời cũng thùy thuộc vào kinh nghiệm của ê kíp phẫu thuật-gây mê và trang thiết bị hiện có của cơ sở y tế sở tại. Mặt khác, các thuốc sử dụng trong gây mê não tỉnh phải đạt được mục tiêu của gây mê nhằm bảo đảm an toàn cho BN, không ảnh hưởng đến nhận thức, giao tiếp của BN, giúp việc lập bản đồ vỏ não chính xác. Có nhiều phác đồ được nghiên cứu và sử dụng. Hiện nay thường dùng phác đồ Propofol TCI phối hợp Remifentanil/Fentanyl hoăc Propofol TCI phối hợp Dexmedetomidine, Remifentanil/Fentanyl^(3,4,8,9,10). Tùy mục đích an thần hay gây mê truyền propofol liều  (20-100 µg/kg/phút và remifentanil (0,01-0,2 µg/kg/phút). Dexmedetomodine liều đầu 0,5-1mcg/kg/10 phút sau đó duy trì 0,2-1mcg/kg/giờ, giai đoạn mapping 0,1-0,4mcg/kg/giờ. MAC làm giảm được thời gian Trong thời điểm thực hiện chúng tôi chưa có Remifentanil và Dexmedetomidine. Vì vậy ca 1 chúng tôi dùng Propofol TCI target 1-4mcg/ml, Fentanyl TM 20mcg/lần khi cần, duy trì Entropy 40-60, ca 2 chúng tôi không dùng an thần. Cả 2 ca kiểm soát đau chủ yếu là gây tê vùng da đầu. Nếu có an thần hoặc gây mê, thuốc được dừng trước khi mở màng cứng 20phút, theo dõi sát Entropy, sao cho BN hoàn toàn tỉnh táo trong giai đoạn mapping, tương ứng với nồng độ propofol huyết tương 0,8 µg/mL⁽¹²⁾. Điều này có thể theo dõi khi dùng Propofol TCI. Đây là điều kiện tiên quyết trong gây mê não tỉnh, đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ của toàn bộ ê kíp và BN.

Gây tê da đầu trong PT não tỉnh:

Đóng vai trò chính để quản lý đau trong GM não tỉnh. Thuốc tê có tác dụng dài Anaropine, Bupivacaine gây tê thần kinh vùng da đầu có thể phối hợp thêm Lidocaine tê tại chỗ trong quá trình PT. Các phương pháp gây tê gồm ⁽⁶⁾:

• Gây tê các dây TK chi phối vùng da đầu (Scalp Block): gồm 6 dây TK chẩm lớn, chẩm bé, trên ròng rọc, trên ổ mắt, tai thái dương, thái dương gò má.
• Gây tê vòng quanh da đầu Ring Block
• Gây tê vùng phẫu trường: gây tê vùng da đầu đặt khung Mayfield, vùng rạch da và màng cứng.

Scalp Block có thể được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm hoặc dựa vào mốc giải phẫu. Tùy vị trí mổ có thể chỉ block thần kinh chi phối tương ứng. Lưu ý liều thuốc tê để tránh tai biến ngộ độc thuốc tê. Ca 1 chúng tôi áp dụng Ring Block với Anảopine 0,25% 30ml sau khi BN đã được an thần vì BN chỉ đồng ý gây tê khi ngủ. Ca 2 chúng tôi thực hiện Scalp block 6 dây cả 2 bên với Anaropine 0,5% 24ml trước khi đặt khung định vị để chuyển BN chụp CT. Tất cả đều tuân thủ liều tối đa Anaropine ≤ 3mg/kg/lần. Gây tê châm cứu cũng được các tác giả Trung quốc ứng dụng trong phẫu thuật vùng hố sọ trước⁽²⁾ Ngoài ra giảm đau đa mô thức bao gồm gây tê da đầu kết hợp Paracetamol, NSAID giúp quản lý đau trong và sau PT não tỉnh.

Các tai biến và biến chứng trong mổ^(1,6):

1. Co giật: tỷ lệ 2% đến 20%, thường xảy ra nhất trong quá trình kích thích để lập bản đồ não. Điều trị đầu tay nên là rửa não bằng nước muối sinh lý lạnh vô trùng. Nên dùng propofol bolus (10 đến 20 mg tiêm tĩnh mạch) hoặc midazolam (1 đến 2 mg tiêm tĩnh mạch) để chấm dứt cơn co giật nếu nước muối sinh lý không hiệu quả.
2. Tăng huyết áp: Tăng huyết áp thường là thứ phát do đau, kích động và lo lắng. Tuy nhiên, các nguyên nhân khác như thiếu oxy, tăng CO2 máu phải được kiểm tra. Cần xử lý các nguyên nhân tiềm ẩn và có thể dùng Labetalol hoặc esmolol như một biện pháp tạm thời.
3. Buồn nôn và nôn : 4 %. Thường là do thuốc phiện, lo lắng hoặc kích thích phẫu thuật. Ondansetron, dexamethasone và propofol là những loại thuốc phù hợp để kiểm soát buồn nôn và nôn.
4. Biến chứng hô hấp: Tắc nghẽn đường thở có thể xảy ra do an thần quá mức, gây ra tình trạng thiếu oxy và tăng carbon dioxide.Đặt LMA hoặc nội khí quản để kiểm soát tình trạng thiếu oxy và tăng CO2.
5. Thuyên tắc khí: Tỷ lệ thuyên tắc khí tĩnh mạch cao tới 20 đến 40% trong quá trình phẫu thuật sọ não ở tư thế ngồi. Xử trí: đặt tư thế Trendelenburg, bơm nước muối sinh lý vào phẫu trường, hút khí nếu có đường truyền TM trung tâm
6. Hạ natri máu: Hạ natri máu là tình trạng mất cân bằng điện giải thường gặp nhất ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh. Hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) là nguyên nhân phổ biến nhất gây hạ natri máu. Hạ natri máu có thể làm tăng áp lực nội sọ, làm chậm quá trình tỉnh dậy và suy giảm thần kinh.
7. Phẫu thuật não tỉnh thất bại: nếu cần phải chuyển sang gây mê toàn thân hoặc nếu không thể lập bản đồ hoặc theo dõi đầy đủ. Tỉ lệ 2% (0% đến 6%).

Cả 2 ca chúng tôi đều không gặp tai biến hay biến chứng gì trong mổ. Dự phòng nôn và buồn nôn bằng Ondasetron, Dexamethsone trước mổ và duy trì mê bằng Propofol TCI.

Chăm sóc sau mổ:

BN có thể chuyển ICU hay HDU để theo dõi sau mổ. PT não tỉnh làm giảm được các tai biến của gây mê, thở máy. Do đó có thể rút ngắn hoặc bỏ qua giai đoạn theo dõi tại ICU. Phẫu thuật não tỉnh ngoại trú đã được thực hiện và nghiên cứu rộng rãi tại Toronto kể từ đầu những năm 1990. Tỷ lệ xuất viện thành công trong ngày ban đầu được báo cáo là 89,1%và dữ liệu của hai nghiên cứu theo dõi tiếp theo từ cùng một trung tâm được duy trì ở mức cao lần lượt là 92,4 và 94%. Tuy nhiên đòi hỏi việc lựa chọn BN nghiêm ngặt, kỹ thuật mổ và gây mê ít xâm lấn và quy trình xuất viện nghiêm ngặt. Tất cả BN đều được theo dõi ít ​​nhất 6 giờ sau mổ, chụp CT trước khi xuất viện và được bác sĩ mổ và bác sĩ gây mê đánh giá riêng. BN cũng được điều dưỡng chăm sóc tại nhà và giáo dục về các dấu hiệu cảnh báo liên quan đến các biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết nội sọ⁽³⁾.  Cả 2 BN của chúng tôi đều tỉnh táo, tự thở, sinh hiệu ổn, chuyển ICU theo dõi 24 giờ, kiểm tra lại CT trước khi chuyển trại, xuất viện sau 5-6 ngày theo đúng kế hoạch ban đầu.

IV. KẾT LUẬN

Để PT não tỉnh thành công, đảm bảo an toàn cho BN và bảo tồn được chức năng thần kinh, việc chọn lựa BN, chuẩn bị trước mổ và chọn lựa phương pháp vô cảm thích hợp. Điều này cần có sự phối hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa bao gồm Ngoại TK, GMHS, Nội TK, CĐHA, ê kíp phòng mổ cũng như sự hợp tác của BN và gia đình. Vẫn chưa có sự đồng thuận về phương pháp GM tối ưu cho PTnão tỉnh nên tùy thuộc vào từng BN và ê kíp phẫu thuật mà lựa chọn phương pháp thích hợp. Phẫu thuật não tỉnh ở Việt Nam vẫn chưa được phổ biến, nên cần có guideline hướng dẫn cho các bác sĩ gây mê không thường xuyên thực hành gây mê não tỉnh.

Tài liệu tham khảo

1. Cally Burnand, BMedSci BMBS FRCA,Joseph Sebastian, BSc MBBS MRCP FRCA. Anaesthesia for awake craniotomy . Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain, Volume 14, Issue 1, February 2014, Pages 6–11, https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mkt024
2. Chen GB, Y D Zhao, H R Xiao, L Li, D J Sun, Y H Gao, Q B Li, H H Chen. A study of acupuncture anesthesia in surgery on the anterior cranial fossa. J Tradit Chin Med 1984 Sep;4(3):189-96.PMID: 6570149
3. Chui, Jason . Anesthesia for awake craniotomy: An update. Colombian Journal of Anesthesiology 43():p 22-28,
4. Ignacio Ladrero Paños, David Rivero Celada, Paula Jarén Cubillo, Cristina Bueno Fernández, Pedro Osorio Caicedo, Roberto Gomez Gomez. A Comparison of the Asleep-Awake Technique and Monitored Anesthesia Care During Awake Craniotomy: A 10-Year Analysis. 2023 Dec 11;15(12):e50366. doi: 10.7759/cureus.50366
5. Karampal Singh, Anterpreet Dua. Anesthesia for Awake Craniotomy. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan PMID: 34283419. Bookshelf ID: NBK572053
6. Kareem Hussein, Michael Moore. Anaesthesia Management for Awake Craniotomy. Neuroanesthesia 1 Nov 2022.
7. Laura B Hemmer, MD, Antoun Koht, MD, Tod B Sloan, MD, MBA, PhD. Neuromonitoring in surgery and anesthesia. UpToDate May 2025.
8. Lingzhong Meng, MD . David L. McDonagh, MD . Mitchel S. Berger, MD . Adrian W. Gelb, MBChB. Anesthesia for awake craniotomy: a how-to guide for the occasional practitioner. 8 February 2017 Canadian Anesthesiologists’ Society 201
9. Nan Lin, Laszlo Vutskits ^, John F Bebawy , Adrian W Gelb. Perspectives on Dexmedetomidine Use for Neurosurgical Patients. J Neurosurg Anesthesiol. 2019 Oct;31(4):366-377.doi: 10.109 7/ANA.0000000000000554
10. Natalini, Daniele MD; Ganau, Mario MD, PhD, FEBNS, FACS; Rosenkranz, Ruben PhD; Petrinic, Tatjana MSc; Fitzgibbon, Karina MB BChir, BAO, MSc, FCAI; Antonelli, Massimo MD; Prisco, Lara MD, MSc, AFRCA, AFFICM. Comparison of the Asleep-Awake-Asleep Technique and Monitored Anesthesia Care During Awake Craniotomy: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 34(1):p e1-e13, January 2022.| DOI: 10.1097/ANA.0000000000000675
11. Oumar Sacko, Valérie Lauwers-Cances, David Brauge, Musa Sesay, Adam Brenner, Franck-Emmanuel Roux. Awake craniotomy vs surgery under general anesthesia for resection of supratentorial lesions. Neurosurgery 2011 May;68(5):1192-8; discussion 1198-9. Doi:10.1227/NEU.0b013e31820c02a3
12. Soehle, Martin MD, PhD, MHBA; Wolf, Christina F. MD; Priston, Melanie J. PhD; Neuloh, Georg MD; Bien, Christian G. MD; Hoeft, Andreas MD, PhD; Ellerkmann, Richard K. MD, PhD^. Propofol Pharmacodynamics and Bispectral Index During Key Moments of Awake Craniotomy. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 30(1):p 32-38, January 2018.| DOI: 1097/ANA.0000000000000378.
13. Takamasa Kayama, M.D.,Ph.D. Guideline for awake surgery Neurol Med Chir (Tokyo) 2024 Jan 15;64(1):1–27. doi: 2176/jns-nmc.2023-0111

Tác giả: Nguyễn Thị Hoài Nam¹, Phan Lê Hoàng¹, Trần Thị Bảo Ngọc¹

0