Điều trị u diệp thể lành tính kích thước lớn bằng phương pháp hút chân không

2. MỞ ĐẦU

          U diệp thể (UDT) là khối u xơ biểu mô hiếm, chiếm dưới 1% các khối u vú và thường gặp ở phụ nữ trung niên [1,2]. Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), UDT được chia thành ba nhóm: lành tính, ranh giới và ác tính, dựa trên các tiêu chí mô bệnh học như mật độ tế bào mô đệm, mức độ bất thường nhân, hoạt động phân bào, sự tăng sinh mô đệm và tình trạng rìa khối u [1]. Trong đó, UDT lành tính chiếm đa số (60–70%) và hiếm khi tái phát hoặc di căn sau điều trị [2,4]. Tuy vậy, phương pháp điều trị UDT lành tính vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau. Hướng dẫn của NCCN khuyến nghị phẫu thuật cắt rộng với diện cắt ≥ 1 cm cho tất cả các loại UDT nhằm giảm nguy cơ tái phát [3,6,8]. Ngược lại, một số tác giả cho rằng yêu cầu này quá mức với dạng lành tính [3,4]. Gần đây, kỹ thuật cắt bỏ có hỗ trợ chân không dưới hướng dẫn siêu âm (VAE) đã được nghiên cứu như một phương pháp thay thế. Kết quả bước đầu cho thấy VAE vừa đảm bảo hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ tái phát, vừa mang lại tính thẩm mỹ cao [5]. Trong bài viết này, chúng tôi giới thiệu ca lâm sàng UDT lành tính kích thước lớn được điều trị bằng VAE, sau hơn một năm theo dõi không ghi nhận tái phát tại chỗ.

3. MÔ TẢ CA LÂM SÀNG

          Bệnh nhân nữ 40 tuổi nhập viện vì phát hiện khối lớn ở vú phải. Tổn thương này xuất hiện từ 20 năm trước, nhưng trong 2 năm gần đây tăng kích thước nhanh kèm cảm giác đau tức nhẹ, tần suất đau ngày càng nhiều. Khối đã được sinh thiết hai lần, gần nhất cách 6 tháng, kết quả cho thấy u xơ tuyến vú lành tính. Trước đó, bệnh nhân được tư vấn phẫu thuật mổ mở nhưng lo ngại về ảnh hưởng thẩm mỹ nên chưa thực hiện. Với mong muốn tìm một phương pháp ít xâm lấn hơn, bệnh nhân đến trung tâm vú để được tư vấn về kỹ thuật cắt bỏ có hỗ trợ chân không dưới hướng dẫn siêu âm (VAE). Khám lâm sàng ghi nhận tại ¼ trên ngoài vú phải, cách núm vú 8 cm có khối chắc, di động, kích thước 5×7 cm, ấn đau nhẹ, không sờ thấy hạch nách. Siêu âm phát hiện khối giảm âm không đồng nhất, có chồi nhỏ, kích thước 61 x 49 x 50 mm, BIRADS 4a. X-quang vú và MRI đều xác nhận tổn thương lớn, bờ thùy múi, không có vi vôi hóa, tín hiệu phù hợp với khối u dạng lành tính, xếp loại BIRADS 4a.

          Sau khi được giải thích về ưu và nhược điểm của phẫu thuật mở và VAE, bệnh nhân quyết định chọn VAE kết hợp an thần toàn thân. Thủ thuật được thực hiện qua vết rạch da khoảng 5 mm, thời gian 90 phút, đồng thời đặt marker để thuận tiện cho việc theo dõi sau này. Trong quá trình can thiệp, bệnh nhân được dùng lidocaine, lignospan và transamin để kiểm soát đau và hạn chế chảy máu. Lượng máu tụ ban đầu khoảng 30 x 13 mm, giảm còn 10 x 4 mm sau 10 ngày, và chỉ còn sẹo nhỏ 7 x 5 mm sau một tháng. Khối u được loại bỏ hoàn toàn, kết quả giải phẫu bệnh xác định là u diệp thể lành tính. Theo dõi một năm sau can thiệp không ghi nhận tái phát tại chỗ, đồng thời bệnh nhân hài lòng về cả kết quả điều trị lẫn yếu tố thẩm mỹ.

Hình 1. Hình ảnh siêu âm 2D: khối giảm âm với đường viền rõ ràng, hình bầu dục, có chồi

Hình 2. Hình ảnh X-quang cho thấy khối tổn thương tăng đậm độ góc ¼ trên ngoài vú phải, ranh giới rõ, bên trong không có vi vôi hóa

Hình 3. Hình ảnh cộng hưởng từ: khối tổn thương tăng tín hiệu trên STIR (A), tín hiệu trung gian trên T1W (B), hạn chế khuếch tán với tăng tín hiệu trên DWI (C) và giảm tín hiệu trên ADC (D), ngấm thuốc mạnh sau tiêm với một số mạch máu đi vào khối u (E, F), ngấm thuốc tăng dần và không thải thuốc, đường cong ngấm thuốc type 1 (G)

Hình 4. Bệnh nhân được hút chân không loại bỏ khối u có gây mê tại phòng phẫu thuật (A), hình ảnh kim hút ở trong khối u (B), đường rạch ngoài da khoảng 5 mm (C), sau can thiệp ổ dịch tụ khoảng 30×13 mm (D)
Hình 5. Sau can thiệp 7 ngày, bệnh nhân được chụp x-quang để kiểm tra vị trí của marker so với vị trí u ban đầu (A, B), sau 10 ngày lượng máu tụ khoảng 10×5 mm (C), và sau 1 tháng kiểm tra lại nhu mô tại vị trí u chỉ còn sẹo sau can thiệp kích thước 7×5 mm
Hình 6. Hình ảnh vi thể ở độ phóng đại thấp thấy u có cấu trúc dạng lá (mũi tên đen) với các tế bào biểu mô ống tuyến bị ép dẹt, hình thái lành tính, xen lẫn với các tế bào cơ biểu mô còn bảo tồn (A, B). Ở độ phóng đại cao, mô đệm tăng sinh nhưng các tế bào đệm không điển hình mức độ nhẹ (mũi tên đỏ), nhân chia hiếm thấy và không thấy thành phần ác tính không đồng nhất khác (C, D)

4. BÀN LUẬN

           U diệp thể (UDT) là u xơ biểu mô hiếm gặp, chiếm dưới 1% các khối u vú và thường gặp ở phụ nữ trung niên [1,2]. WHO phân loại UDT thành ba nhóm: lành tính, ranh giới và ác tính dựa trên các đặc điểm mô bệnh học như mật độ tế bào mô đệm, bất thường nhân, hoạt động phân bào, đặc điểm bờ và sự tăng sinh mô đệm [1]. UDT thường biểu hiện bằng khối vú chắc, di động, ranh giới rõ, tăng kích thước nhanh [2,7,8]. Việc phân biệt UDT với u xơ tuyến khó khăn trên lâm sàng, hình ảnh và cả sinh thiết kim lõi do cả hai đều thuộc nhóm “tổn thương biểu mô sợi” [9,10]. Điều này dễ dẫn đến xử trí không phù hợp, hoặc cắt bỏ chưa đủ hoặc phẫu thuật quá mức [3,9].

         Trong ca lâm sàng này, bệnh nhân 40 tuổi có sinh thiết ban đầu là u xơ tuyến. Tuy nhiên, khối u lớn hơn 6 cm, phát triển nhanh trong hai năm gần đây khiến các bác sĩ nghi ngờ UDT [7,9]. Sau khi cân nhắc, ekip chọn phương pháp cắt bỏ có hỗ trợ chân không dưới hướng dẫn siêu âm (VAE). Gần đây, đã có báo cáo ứng dụng thành công kỹ thuật này cho các khối u kích thước lớn hơn, cho thấy hiệu quả điều trị và khả năng thay thế phẫu thuật mở trong một số trường hợp [5]. Ở ca bệnh này, VAE loại bỏ trọn vẹn khối u > 6 cm trong 90 phút, ít xâm lấn, chỉ để lại vết rạch da nhỏ, đảm bảo thẩm mỹ và người bệnh hồi phục tốt.

          Kết quả giải phẫu bệnh sau thủ thuật xác định đây là UDT lành tính. Theo hướng dẫn hiện hành, tất cả UDT nên được cắt rộng với bờ ≥ 1 cm nhằm giảm nguy cơ tái phát [3,6,8]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ tái phát của UDT nói chung khoảng 6,3% và ở nhóm lành tính chỉ khoảng 6,2%, thấp hơn đáng kể so với báo cáo trước đây [4,5]. Do đó, phẫu thuật lại ngay không bắt buộc nếu kết quả mô bệnh học là UDT lành tính, thay vào đó bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ. Trong trường hợp này, bệnh nhân được tái khám sau 1 tháng, 6 tháng và 1 năm, không ghi nhận tái phát tại chỗ.

Tóm lại, u diệp thể là một khối u hiếm gặp ở vú, thường gặp ở phụ nữ độ tuổi trung niên và có kích thước lớn khi được phát hiện. U diệp thể lành tính có tỉ lệ tái phát thấp hơn so với u diệp thể ranh giới và ác tính, vì vậy việc điều trị u diệp thể lành tính có thể không nhất thiết cắt bỏ rộng cách rìa khối u trên 1 cm. Và việc chẩn đoán u diệp thể lành tính sau khi loại bỏ bằng phẫu thuật hoặc hút chân không có thể không yêu cầu phẫu thuật lại. Hiện nay cắt bỏ có hỗ trợ chân không dưới hướng dẫn siêu âm để điều trị u diệp thể lành tính đang ngày càng được áp dụng tại nhiều cơ sở với các khối u có kích thước dưới 3 cm. Đây cũng là một kỹ thuật triển vọng có thể sử dụng trong loại bỏ u diêp thể lành tính kích thước lớn với hiệu quả cao về mặt thẩm mỹ, tuy nhiên cần được nghiên cứu và đánh giá thêm về khả năng tái phát tại chỗ sau can thiệp.

5. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Zhang Y, Kleer CG. Phyllodes Tumor of the Breast: Histopathologic Features, Differential Diagnosis, and Molecular/Genetic Updates. Arch Pathol Lab Med. 2016;140(7):665-671. doi:10.5858/arpa.2016-0042-RA
2. Limaiem F, Kashyap S. Phyllodes Tumor Of The Breast. In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2023. Accessed May 21, 2023. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541138/
3. Qian Y, Quan ML, Ogilvi T, Bouchard-Fortier A. Surgical management of benign phyllodes tumours of the breast: Is wide local excision really necessary? Can J Surg. 2018;61(6):430-431. doi:10.1503/cjs.017617
4. Borhani-Khomani K, Talman MLM, Kroman N, Tvedskov TF. Risk of Local Recurrence of Benign and Borderline Phyllodes Tumors: A Danish Population-Based Retrospective Study. Ann Surg Oncol. 2016;23(5):1543-1548. doi:10.1245/s10434-015-5041-y
5. Park HL, Pyo YC, Kim KY, et al. Recurrence Rates and Characteristics of Phyllodes Tumors Diagnosed by Ultrasound-guided Vacuum-assisted Breast Biopsy (VABB). Anticancer Res. 2018;38(9):5481-5487. doi:10.21873/anticanres.12881
6. Ji Y, Zhong Y, Zheng Y, et al. Surgical management and prognosis of phyllodes tumors of the breast. Gland Surg. 2022;11(6):981-991. doi:10.21037/gs-21-877
7. Tse GMK, Niu Y, Shi HJ. Phyllodes tumor of the breast: an update. Breast Cancer. 2010;17(1):29-34. doi:10.1007/s12282-009-0114-z
8. Guillot E, Couturaud B, Reyal F, et al. Management of phyllodes breast tumors. Breast J. 2011;17(2):129-137. doi:10.1111/j.1524-4741.2010.01045.x
9. Wiratkapun C, Piyapan P, Lertsithichai P, Larbcharoensub N. Fibroadenoma versus phyllodes tumor: distinguishing factors in patients diagnosed with fibroepithelial lesions after a core needle biopsy. Diagn Interv Radiol. 2014;20(1):27-33. doi:10.5152/dir.2013.13133
10. Jacklin RK, Ridgway PF, Ziprin P, Healy V, Hadjiminas D, Darzi A. Optimising preoperative diagnosis in phyllodes tumour of the breast. Journal of Clinical Pathology. 2006;59(5):454-459. doi:10.1136/jcp.2005.025866

Tác giả: ThS. BS. Bùi Thị Phương Thảo¹

¹Trung tâm Vú, Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City

Email: thaobtp2@vinmec.com

0