Chăm sóc gây mê cho sản phụ có bệnh lý tim mạch: Cập nhật từ tuyên bố AHA 2023 và hướng dẫn ESC 2025

Ngày xuất bản: 15/10/2025

Tóm tắt

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ. Lần đầu tiên, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association – AHA) ban hành Tuyên bố khoa học về chăm sóc gây mê cho sản phụ có bệnh lý tim mạch; Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) cập nhật toàn diện hướng dẫn quản lý bệnh tim mạch trước, trong và sau thai kỳ. Bài tổng quan hệ thống hóa khuyến cáo cốt lõi, nhấn mạnh vai trò của bác sĩ gây mê trong Nhóm Tim mạch Thai kỳ, gây tê trục thần kinh sớm, chỉ định gây mê toàn diện chọn lọc, theo dõi huyết động xâm lấn, tối ưu hóa thuốc (hạ áp, chống đông, tăng co tử cung) và dự phòng – xử trí băng huyết. Chúng tôi đề xuất lưu đồ 10 bước áp dụng tại phòng sinh/phòng mổ, hướng tới chuẩn hóa thực hành trong bối cảnh nguồn lực đa dạng.

Đặt vấn đề

Nội dung bài viết

Bệnh tim mạch (Cardiovascular Disease – CVD) hiện chiếm hơn 1/4 các trường hợp tử vong mẹ tại Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc và mức độ phức tạp tăng theo xu hướng tuổi mang thai cao hơn và tồn lưu bệnh tim bẩm sinh ở người lớn. Năm 2017, tỷ lệ tử vong liên quan đến thai kỳ tại Hoa Kỳ là 17,3 trên 100.000 ca mang thai so với dưới 10 trên 100.000 ca ở các quốc gia có thu nhập cao khác. Trong đó, CVD là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, chiếm trên 25% số ca tử vong ở bà mẹ [2, 3]. Tại Việt Nam, hiện chưa có thống kê sổ bộ, tuy nhiên theo một thống kê đơn trung tâm với tỉ lệ sản phụ CVD khoảng 0,62% đã đặt ra những thách thức trong việc quản lý và chăm sóc cho nhóm đối tượng này [1].

Tuyên bố khoa học của Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ (American Heart Association – AHA) năm 2023 lần đầu tiên đưa ra một khung thực hành chăm sóc toàn diện cho sản phụ CVD tiếp cận một cách có hệ thống (Hình 1), nhấn mạnh vai trò quan trọng của bác sĩ gây mê (BSGM) trong quản lý giai đoạn chu sinh [6].

Hình 1: Khung thực hành phối hợp chăm sóc gây mê cho sản phụ có bệnh lý tim mạch

Hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) năm 2025 với trọng tâm cập nhật quản lý liên chuyên khoa với Nhóm Tim mạch Thai kỳ (Pregnancy Heart Team – PHT) trong toàn bộ giai đoạn chu sinh (Hình 2) [4].

Hình 2: Vai trò của Nhóm Tim mạch Thai kỳ trong quá trình mang thai

Với mục tiêu mang đến những cập nhật mới nhất một cách bao quát trong thực hành cho các BSGM khi tiếp cận sản phụ CVD, đặc biệt cho các nơi có nguồn lực hạn chế, chúng tôi đã tiến hành tổng hợp, đối chiếu và hệ thống hóa các khuyến cáo cốt lõi, chuyển hóa thành các điểm nhấn thực hành và đề xuất một lược đồ 10 bước để các bác sĩ có thể dễ dàng áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng chính các tài liệu: (i) Anesthetic care of the pregnant patient with cardiovascular disease: A Scientific Statement From the American Heart Association (toàn văn) (sau đây được gọi tắt là AHA 2023); (ii) Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy (bản trực tuyến nâng cao) (sau đây gọi tắt là ESC 2025); (iii) American College of Cardiology – ACC “Ten points to remember” (tóm tắt thực hành) [5] và sử dụng các từ khóa chính: “anesthesia in pregnant with cardiovascular disease”; “cardio-obstetric anesthesia”; “obstetric anesthesia high-risk cardiac disease”; “pregnancy heart team anesthesia management” để tìm kiếm các y văn bổ sung trên các nguồn PubMed, MEDLINE và Google Scholar. Tiêu chí chọn lọc: bao gồm các hướng dẫn chính thức (AHA, ESC), bài tổng quan và nghiên cứu gốc liên quan đến gây mê sản khoa cho sản phụ có bệnh lý tim mạch; loại trừ các báo cáo ca lâm sàng đơn lẻ, ý kiến chuyên gia không có dữ liệu hỗ trợ.

Với cách tiếp cận này, chúng tôi có thể bao quát được các hướng dẫn thực hành chung tại Mỹ và Châu Âu. Sau đó, các nội dung sẽ được đối chiếu, diễn giải và tổng hợp thành các khuyến nghị thực hành có thể áp dụng trong thực tế lâm sàng với khuynh hướng chung hiện nay trên thế giới.

Khung chăm sóc tích hợp AHA 2023 x ESC 2025

Tuyên bố khoa học đưa ra bởi AHA được Hiệp hội Gây mê Sản khoa và Sơ sinh (Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology – SOAP) và Hiệp hội Gây mê Tim mạch (Society of Cardiovascular Anesthesiologists – SCA) đồng thuận với các điểm nổi bật: (i) đánh giá nguy cơ sớm (áp dụng phân loại Tổ chức Y tế Thế giới sửa đổi – modified World Health Organization – mWHO, áp dụng phân loại Nguy cơ Bệnh tim mạch trong trong Thai kỳ II – Cardiovascular Risk in Pregnant Women II – CARPREG II, lập kế hoạch từ tuần 20 – 28); (ii) ưu tiên sử dụng kỹ thuật gây tê trục thần kinh (tránh gây mê toàn thân, ngoại trừ một số trường hợp suy tim nặng hoặc chống chỉ định gây tê trục thần kinh); (iii) theo dõi huyết động âm lấn (nếu mWHO III – IV, siêu âm tim tại giường FoCUS); (iv) chuẩn bị thiết bị hỗ trợ cơ học (Extra Corporeal Membrane Oxygenation – ECMO) và hồi sức tim mạch nâng cao (Advanced Cardiovascular Life Support – ACLS) cho các trường hợp suy tim nặng hoặc ngưng tim; (v) phòng ngừa băng huyết sau sinh với oxytocin truyền tĩnh mạch chậm (tránh bolus) [6].

Hướng dẫn ESC 2025 cập nhật từ các khuyến cáo được đưa ra từ năm 2018 với các điểm chính: (i) bắt buộc phải được đánh giá bởi PHT đối với sản phụ mWHO II – III trở lên; (ii) tư vấn trước mang thai để đánh giá nguy cơ, lên kế hoạch sinh, tránh thai và hỗ trợ tâm lý; (iii) định tuyến theo nhóm nguy cơ (mWHO I – II chăm sóc tại tuyến cơ sở, mWHO II – III trở lên phối hợp trung tâm chuyên khoa, mWHO IV khuyến cáo tránh thai, nếu có thai sẽ thảo luận đình chỉ); (iv) chiến lược sinh ưu tiên ngả âm đạo, hỗ trợ bằng forceps hoặc giác hút nếu cần, mổ lấy thai khi nguy cơ mất bù cao; (v) theo dõi chăm sóc hậu sản kéo dài giảm nguy cơ CVD, đặc biệt sản phụ có biến chứng thai kỳ (tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ) [4].

Chúng tôi kết hợp các điểm nổi bậc của cả hai hướng dẫn tạo nên mô hình toàn diện cho việc quản lý chăm sóc gây mê cho sản phụ CVD (Hình 3).

Hình 3: Khung chăm sóc sản phụ có bệnh lý tim mạch đa chuyên khoa AHA 2023 và ESC 2025

Vai trò bác sĩ gây mê trong nhóm tim mạch thai kỳ

Nhóm tim mạch thai kỳ thường bao gồm các chuyên gia có chuyên môn về tim mạch, sản khoa, phụ khoa, nhi sơ sinh, chăm sóc ban đầu, điều dưỡng chăm sóc tích cực sản khoa, dược sĩ và gây mê. Nhóm này làm việc cùng nhau để xây dựng kế hoạch chăm sóc trước sinh, chuyển dạ và sau sinh được cá nhân hóa cho từng sản phụ CVD (Bảng 1).

Bảng 1. Thành viên của Nhóm Tim Mạch Thai Kỳ

Nhóm Tim mạch Thai kỳ chính	Các chuyên gia bổ sung cần xem xét khi thành lập nhóm PHT	Các chuyên gia tim mạch khác
– Bác sĩ Nội Tim mạch – Bác sĩ Sản khoa – Chuyên gia Y học Mẹ – Bào thai – Bác sĩ Gây mê – Điều dưỡng chuyên khoa (điều dưỡng chăm sóc tích cực sản khoa, điều dưỡng hồi sức tích cực, điều dưỡng sản khoa, chuyên viên tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ)	– Bác sĩ Gây mê Sản khoa – Bác sĩ Gây mê Tim mạch lồng ngực – Phẫu thuật viên Tim mạch Lồng ngực hoặc chuyên gia ECMO	– Chuyên gia về bệnh lý suy tim – Chuyên gia bệnh tim bẩm sinh người lớn – Chuyên gia điều trị tăng áp lực động mạch phổi – Chuyên gia điện sinh lý – Chuyên gia chẩn đoán hình ảnh tim mạch – Chuyên gia can thiệp tim mạch – Chuyên gia hồi sức tích cực – Bác sĩ di truyền học – Bác sĩ Sơ sinh – Bác sĩ Huyết học – Dược sĩ – Kỹ thuật viên vật lý trị liệu hô hấp – Kỹ thuật viên tuần hoàn ngoài cơ thể

Chú thích: ECMO: trao đổi Oxy qua màng ngoài cơ thể

Các BSGM sản khoa có chuyên môn về chăm sóc gây mê chu sinh cho sản phụ và là một phần không thể thiếu của nhóm đa chuyên khoa này. Sự tham gia của các BSGM tim mạch có thể giúp cho những sản phụ đang hoặc có nguy cơ bị suy tim cấp, có khả năng cần phẫu thuật tim mạch trong giai đoạn chu sinh hoặc sử dụng các thiết bị hỗ trợ cơ học như ECMO (Bảng 2). Điều dưỡng chăm sóc tích cực sản khoa là những điều dưỡng sản khoa giàu kinh nghiệm, có kỹ năng chăm sóc tích cực chuyên biệt và được đào tạo về theo dõi huyết động xâm lấn, cũng như kiến thức về sinh lý và dược lý sản khoa nâng cao. Việc phối hợp chăm sóc giữa các thành viên trong PHT đòi hỏi sự tôn trọng và việc xác định rõ ràng vai trò và sự lãnh đạo nhóm là rất cần thiết. Sự lãnh đạo này có thể thay đổi trong suốt thai kỳ, và BSGM có thể đảm nhiệm vai trò lãnh đạo trong giai đoạn chu sinh [6].

Bảng 2: Lý do tham khảo Bác sĩ Gây mê Tim mạch

Tổn thương	Theo dõi/thủ thuật dự kiến	Sản khoa
– Suy tim phải hoặc trái nặng – Bệnh thất phải hệ thống với chức năng thất giảm vừa hoặc nặng – Fontan có biến chứng – Suy tim có triệu chứng (đặc biệt nếu bị tiền sản giật) – Hẹp van hai lá nặng – Hẹp động mạch chủ nặng – PASP >50 mmHg, tăng áp lực động mạch phổi với suy thất phải, tăng áp lực động mạch phổi với tím có hoặc không có suy thất phải – Bệnh nhân tim – sản không ổn định (ví dụ: bóc tách mạch máu lớn) – Có các thiết bị hỗ trợ cơ học (LVAD, RVAD, ECMO)	– Điều chỉnh thuốc tăng co bóp cơ tim – Cần siêu âm tim – Cần theo dõi áp lực động mạch phổi – Mẹ mất bù cần gây mê toàn thân – Phẫu thuật tim hoặc ECMO – Cần kết hợp thủ thuật tim mạch và chuyển dạ	– Suy tim với tiền sản giật

Chú thích: ECMO: trao đổi Oxy qua màng ngoài cơ thể; LVAD: Thiết bị hỗ trợ thất trái; RVAD: Thiết bị hỗ trợ thất phải; PASP: Áp lực động mạch phổi tâm thu

Phân tầng nguy cơ

Có nhiều thang điểm khác nhau để đánh giá nguy cơ cho mẹ và thai nhi. Tuy nhiên, những hệ thống này không đánh giá một cách đầy đủ sự tương tác của các yếu tố nguy cơ không liên quan đến tim, mà chỉ tập trung vào các biến cố tim mạch ở mẹ và chủ yếu đã được hiệu chỉnh ở các quốc gia có thu nhập cao. Vì vậy, việc hiệu chỉnh thêm ở các quốc gia khác là cần thiết để nâng cao mức độ chính xác của thang điểm [7]. Mặc dù có những hạn chế này, các nguy cơ cụ thể của từng sản phụ có thể được đánh giá hiệu quả bằng cách sử dụng phân loại mWHO, được xác nhận là mô hình đánh giá nguy cơ tốt nhất hiện nay. Tuy nhiên, phân loại mWHO chỉ hướng đến bệnh tim bẩm sinh ở người lớn và xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất. Do đó, phân loại mWHO 2.0 hiện đã được mở rộng với các bệnh tim mạch khác và được tinh chỉnh bằng cách tích hợp phan loại CARPREG II. Việc áp dụng phân tầng nguy cơ mWHO có hoặc không phối hợp với CARPREG II chính là nền tảng để định tuyến nơi sinh, phương pháp sinh với các nguồn lực chuẩn bị phù hợp để đảm bảo an toàn nhất cho sản phụ và thai nhi (Bảng 3) [4].

Bảng 3: Phân loại nguy cơ sản phụ có bệnh lý tim mạch theo mWHO 2.0

Nhóm bệnh	mWHO I	mWHO II	mWHO II-III	mWHO III	mWHO IV
Rối loạn chức năng thất + tăng áp phổi	Không có triệu chứng, EF >45%	EF 40–45%, không triệu chứng	EF 30–40%, NYHA I–II	EF <30%, NYHA III–IV	Tăng áp phổi nặng, EF <30%, NYHA IV
Rối loạn nhịp	Ngoại tâm thu không triệu chứng	Nhịp nhanh kịch phát, không triệu chứng	Rung nhĩ kiểm soát tốt	Rung nhĩ không kiểm soát, nhịp nhanh kéo dài	Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng
Bệnh cơ tim (Bệnh cơ tim phì đại, Bệnh cơ tim giãn, Bệnh cơ tim thất phải loạn sản, Bệnh cơ tim chu sản…)	Bệnh cơ tim phì đại genotype+ chưa biểu hiện	Bệnh cơ tim phì đại không biến chứng, Bệnh cơ tim giãn EF >45%	Bệnh cơ tim giãn EF 30–45%, không triệu chứng	EF <30%, NYHA III/IV	Bệnh cơ tim chu sản chưa hồi phục, EF <30%
Bệnh tim bẩm sinh	Đã sửa chữa hoàn toàn, không tồn dư	Đã sửa chữa, tồn dư nhẹ	Fontan không biến chứng	Fontan có biến chứng, tím	Eisenmenger, tăng áp lực động mạch phổi nặng
Bệnh van tim	Hẹp nhẹ van phổi, sa van hai lá không hở đáng kể	Hẹp hai lá nhẹ, hẹp động mạch chủ vừa, hở van mức độ vừa	Van cơ học không biến chứng, INR ổn định; hẹp hai lá vừa; hẹp động mạch chủ nặng không triệu chứng	Hẹp hai lá nặng	Hẹp động mạch chủ nặng có triệu chứng
Bệnh lý động mạch chủ	Giãn nhẹ <40 mm, không hội chứng di truyền	Turner không có đặc điểm tim mạch	Marfan chưa giãn động mạch chủ; Van động mạch chủ 2 lá <45 mm; đã sửa hẹp eo động mạch chủ	Giãn trung bình (40–45 mm/Marfan, van động mạch chủ 2 lá 45–50 mm; Chỉ số kích thước động mạch chủ/Turner 20–25 mm/m²; tiền sử bóc tách ổn định	Giãn nặng (>45 mm Marfan, van động mạch chủ 2 lá >50 mm, Chỉ số kích thước động mạch chủ/Turner >25 mm/m²); hội chứng mạch máu Ehlers-Danlos; tái hẹp eo nặng; bóc tách tiến triển
Bệnh mắc phải + bệnh mạch vành + khác					Tiền sử tác động mạch vành tự phát, nhồi máu cơ tim, biến chứng tim mạch do điều trị ung thư
Hướng dẫn quản lý thai kỳ	Không cần PHT; tư vấn bởi nhân viên y tế thông thường; chăm sóc và sinh tại bệnh viện địa phương	Tương tự mWHO I	Cần PHT; tư vấn chuyên sâu; chăm sóc chia sẻ giữa địa phương và chuyên khoa; nơi sinh tùy tình trạng	Cần PHT; tư vấn chuyên sâu; chăm sóc và sinh tại trung tâm chuyên khoa	Cần PHT; tư vấn rõ ràng về nguy cơ rất cao; cân nhắc đình chỉ thai nếu có thai; chăm sóc và sinh tại trung tâm chuyên khoa

Chú thích: EF: Phân suất tống máu; INR: Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế; mWHO: Phân loại Tổ chức Y tế Thế giới sửa đổi; NYHA: Hiệp hội Tim mạch New York; PHT: Nhóm Tim mạch Thai kỳ

Quản lý thuốc trong giai đoạn chu sinh

Thuốc hạ huyết áp và chống đông an toàn trong thai kỳ

Các thuốc hạ huyết: labetalol, methyldopa, nifedipine phóng thích chậm; aspirin liều thấp có thể sử dụng để dự phòng tiền sản giật ở nhóm nguy cơ. Các thuốc chống đông: Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)/ Heparin không phân đoạn (UFH) là lựa chọn ưu tiên và điều chỉnh thời điểm ngừng để gây tê trục thần kinh an toàn theo khuyến nghị chuyên khoa (Bảng 4) [6].

Bảng 4: Khuyến cáo quản lý thuốc chống đông trong gây tê vùng

Tóm tắt khuyến cáo của Hiệp hội Gây tê vùng Hoa kỳ và Hiệp hội Sản khoa – Chu sinh về quản lý kháng đông nhóm Heparin trong gây tê ngoài màng cứng / tủy sống

Thuốc	Liều lượng	Thời gian từ liều cuối	Khuyến nghị gây tê vùng
Heparin không phân đoạn (UFH) dưới da	Liều thấp: 5.000 UI, 2–3 lần/ngày	≥ 4–6 giờ	Nguy cơ thấp, có thể tiến hành gây tê ngoài màng cứng
	Liều thấp: 5.000 UI, 2–3 lần/ngày	< 4–6 giờ	Nếu aPTT bình thường hoặc anti-Xa âm tính → nguy cơ thấp, có thể tiến hành
	Liều trung gian: 7.500–10.000 UI, 2 lần/ngày	≥ 12 giờ	Nếu aPTT bình thường hoặc anti-Xa âm tính → nguy cơ thấp, có thể tiến hành
	Liều trung gian: 7.500–10.000 UI, 2 lần/ngày	< 12 giờ	Chờ đủ 12 giờ từ liều cuối, sau đó áp dụng như trên
	Liều cao: >10.000 UI/lần hoặc >20.000 UI/ngày	≥ 24 giờ	Nếu aPTT bình thường hoặc anti-Xa âm tính → nguy cơ thấp, có thể tiến hành
	Liều cao: >10.000 UI/lần hoặc >20.000 UI/ngày	< 24 giờ	Thiếu dữ liệu; khuyến cáo chờ đủ 24 giờ trước khi thực hiện
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) dưới da	Liều dự phòng thấp: enoxaparin ≤ 40 mg 1 lần/ngày hoặc 30 mg 2 lần/ngày		Chờ ≥ 12 giờ trước khi gây tê vùng
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) dưới da	Liều trung gian hoặc điều trị cao: enoxaparin > 40 mg/ngày hoặc ≥ 1 mg/kg		Chờ ≥ 24 giờ trước khi gây tê vùng

Chú thích: aPTT: xét nghiệm thời gian thrombolastin hoạt hóa một phần; UI: đơn vị quốc tế

Thuốc tăng go tử cung và cầm máu

Thuốc tăng go tử cung Oxytocin nên truyền chậm và tinh chỉnh liều thay vì bơm nhanh (bolus) liều cao có thể gây tụt huyết áp mà không tăng hiệu quả co hồi tử cung. Nên tránh/giảm các thuốc tăng go bậc 2 như methylergonovine và carboprost ở sản phụ CVD nặng. Tranexamic acid (TXA) nên cân nhắc sớm, giúp giảm tử vong do chảy máu nếu dùng trong vòng 3 giờ đầu khi có dấu hiệu băng huyết [6].

Chiến lược Gây mê – Giảm đau và theo dõi huyết động

Gây tê trục thần kinh sớm

Ưu tiên gây tê ngoài màng cứng sớm khi khởi phát đau chuyển dạ để giảm phóng thích catecholamine, giúp ổn định huyết động và trong trường hợp cần chuyển mổ cấp cứu có thể sử dụng nhanh chóng. Nên tinh chỉnh liều với tốc độ chậm (10 – 20 phút) nhằm hạn chế tụt huyết áp do giảm trương lực giao cảm. Trong trường hợp sản phụ có sử dụng kháng đông, BSGM cần tham vấn PHT về thời gian ngưng kháng đông tối thiểu để thực hiện gây tê ngoài màng cứng một cách an toàn theo khuyến cáo của Hiệp hội Gây tê vùng và Y học Đau Hoa Kỳ (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine – ASRA) (Bảng 4) [6].

Khi nào gây mê toàn diện

Chỉ định gây mê toàn diện khi sản phụ mất bù hô hấp – tuần hoàn cần kiểm soát đường thở; không thể nằm ngửa được; chống chỉ định gây tê trục thần kinh (rối loạn đông máu, chưa ngưng chống đông đủ thời gian, hoặc từ chối gây tê). Cần có kế hoạch dự phòng khí NO hoặc các thuốc giãn động mạch phổi, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, và ECMO nếu sản phụ có nguy cơ cao [6, 4].

Phương tiện theo dõi huyết động

Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn được khuyến cáo cho sản phụ có nguy cơ mWHO III – IV. Đối với việc theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm được áp dụng cho các trường hợp sản phụ suy thất phải, tăng áp lực động mạch phổi hoặc thiết lập đường truyền ngoại vi khó khăn. Siêu âm tim tại giường (FoCUS/TTE) mang lại nhiều lợi ích trong việc rút ngắn thời gian chẩn đoán – xử trí: đánh giá thể tích; chức năng tâm thất; tràn dịch màng ngoài tim [6, 4].

Mục tiêu huyết động và chiến lược gây mê hồi sức một số bệnh lý thường gặp

Trong thực tế lâm sàng, các BSGM có thể gặp phải nhiều thay đổi về mặt huyết động khác nhau trong giai đoạn hậu phẫu và chu sinh. Vì vậy, trên cơ sở cá nhân hóa từng sản phụ, BSGM cần phối hợp với PHT để lập kế hoạch chăm sóc gây mê cụ thể dựa trên sinh lý bệnh tim mạch trong quá trình sinh thường hoặc mổ lấy thai (Bảng 5). Việc quản lý gây mê cho các sản phụ có bệnh lý tim mạch nặng và phức tạp, thường có rất ít bằng chứng (đặc biệt là trong tim mạch – sản khoa) cho thấy lựa chọn nào tốt hơn lựa chọn nào. Vì vậy, nó sẽ còn phụ thuộc vào sự tự tin và năng lực thực hành chuyên môn của BSGM. Kế hoạch chăm sóc chu sinh nên được lập sớm nhất có thể, thường là từ tuần thứ 20 đến tuần thứ 28 của thai kỳ, và được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án của sản phụ để tất cả các thành viên của PHT có thể tiếp cận dễ dàng [6, 4].

Bảng 5: Mục tiêu huyết động và chiến lược gây mê hồi sức một số bệnh thường gặp

Tổn thương	Mục tiêu huyết động và chiến lược gây mê hồi sức
Van hẹp (hai lá/động mạch chủ, tắt nghẽn đường thoát thất trái), bệnh cơ tim phì đại	Mục tiêu: duy trì hậu tải, tránh mạch nhanh, không để giảm kháng lực mạch máu hệ thống sâu. Chiến lược: gây tê ngoài màng cứng sớm – tăng liều dần, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, cân nhắc forceps/ giác hút để hỗ trợ sinh thường; chỉnh liều phenylephrine/thuốc co mạch theo mục tiêu.
Van hở chủ yếu (hai lá/động mạch chủ)	Mục tiêu: tránh nhịp chậm, hạn chế tăng hậu gánh quá mức. Chiến lược: kiểm soát đau tốt để giảm ảnh hưởng đến huyết động.
Suy tim/Bệnh cơ tim chu sinh, EF thấp	Mục tiêu: duy trì nhịp xoang bình thường, tăng khả năng co bóp để duy trì cung lượng tim. Chiến lược: mWHO III–IV → chuyển trung tâm tuyến cuối; theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, siêu âm tim tại giường FoCUS; hạn chế dịch, dùng thuốc tăng co bóp cơ tim/thuốc co mạch có mục tiêu; cân nhắc gây mê toàn diện nếu gây tê trục thần kinh không an toàn.
Tăng áp động mạch phổi/Thất phải	Mục tiêu: Nhóm nguy cơ rất cao; duy trì kháng lực mạch hệ thống, tránh thiếu oxy/toan/đau (tăng kháng lực mạch máu phổi) Chiến lược: chuẩn bị thuốc giãn mạch phổi (khí NO) và ECMO sớm nếu gặp tình trạng rất nặng.
Tim bẩm sinh phức tạp (Fontan, thất phải hệ thống, tím bẩm sinh)	Mục tiêu: Ưu tiên hỗ trợ bằng forceps/giác hút Chiến lược: theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn, cân nhắc theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, siêu âm tim tại giường FoCUS; phối hợp bác sĩ nội tim mạch chuyên bệnh tim bẩm sinh người lớn.
Van cơ học & chống đông	Mục tiêu: Thai kỳ ưu tiên heparin trọng lượng phân tử thấp/heparin không phân đoạn. Chiến lược: quản lý thời điểm ngừng phù hợp để thực hiện gây tê trục thần kinh; cân nhắc mổ chủ động nếu cần kiểm soát đông máu; vẫn ưu tiên sinh thường khi điều kiện cho phép.
Bệnh động mạch chủ	Mục tiêu: Kiểm soát huyết áp – nhịp, tránh tăng gắng sức đột ngột; cân nhắc mổ lấy thai nếu nguy cơ bóc tách cao. Chiến lược: cẩn thận khi tinh chỉnh liều gây tê trục thần kinh, hậu sản cần theo dõi sát.

Chú thích: ECMO: trao đổi Oxy qua màng ngoài cơ thể; mWHO: phân loại Tổ chức Y tế Thế giới sửa đổi

Kết luận

Thành lập Nhóm Tim mạch Thai kỳ, lập kế hoạch sinh từ tuần thứ 20 – 28, thực hiện gây tê trục thần kinh (gây tê ngoài màng cứng) sớm, sử dụng các phương tiện theo dõi xâm lấn chọn lọc, quản lý thuốc an toàn trong thai kỳ, sử dụng thận trọng các thuốc tăng go tử cung và cân nhắc sử dụng thiết bị hỗ trợ cơ học (ECMO) khi cần là các khuyến cáo chính thống nhất giữa AHA 2023 và ESC 2025.

Kiến nghị

Các khuyến cáo của AHA 2023 và ESC 2025 đồng thuận ở 4 trụ cột: mô hình đa chuyên khoa; gây tê ngoài màng cứng sớm; theo dõi huyết động chọn lọc; và tối ưu hóa dược lý cùng dự phòng – xử trí băng huyết. Ở bối cảnh hạn chế nguồn lực, nên triển khai theo các giai đoạn: chuẩn hóa quy trình gây tê ngoài màng cứng và xây dựng các gói (bundle) điều trị băng huyết; siêu âm tim FoCUS theo chỉ định; hội chẩn từ xa với tuyến cuối cho sản phụ mWHO III–IV; và kế hoạch sinh cá thể hóa, ưu tiên sinh đường âm đạo có hỗ trợ khi phù hợp. Tổng hợp từ những tuyên bố và khuyến cáo này, chúng tôi đề xuất lưu đồ chăm sóc toàn diện 10 bước được trình bày nhằm chuẩn hóa các quyết định từ phân tầng nguy cơ đến theo dõi hậu sản, trong đó có các điểm nhấn thực hành góp phần giúp chuyển hóa các khuyến cáo này thành các hành động cụ thể, khả thi có thể áp dụng tại các tuyến cơ sở cũng như tại các tuyến cuối (Hình 4).

Hình 4: Lưu đồ chăm sóc toàn diện cho sản phụ có bệnh lý tim mạch

Tài liệu tham khảo

Hoàng TH, Nguyễn MT. Bệnh lý tim ở phụ nữ mang thai: nghiên cứu tổng kết 3 năm. Tạp Chí Y học Việt Nam. 2023;521(1). doi:10.51298/vmj.v521i1.3992.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pregnancy Mortality Surveillance System. 2022. Truy cập: https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternal-mortality/pregnancy-mortality-surveillance-system.htm.
Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Pregnancy-related mortality in the United States, 2011–2013. Obstet Gynecol. 2017;130:366–373. doi:10.1097/AOG.0000000000002114.
De Backer J, Haugaa KH, Hasselberg NE, et al. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Eur Heart J. 2025;ehaf193. doi:10.1093/eurheartj/ehaf193.
McKay RE. Anesthetic Care of the Pregnant Patient With CVD: Key Points. American College of Cardiology. 2023. Truy cập: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2023/03/22/22/45/anesthetic-care-of-pregnant.
Meng ML, Arendt KW, Banayan JM, et al. Anesthetic Care of the Pregnant Patient With Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2023;147(13):e657–e673. doi:10.1161/CIR.0000000000001121.
Van Hagen IM, Boersma E, Johnson MR, et al. Global cardiac risk assessment in the ROPAC registry. Eur J Heart Fail. 2016;18:523–533. doi:10.1002/ejhf.501.

Tác giả: Nguyễn Tất Bình¹, Trương Bá Duy¹, Trần Đăng Phê¹, Trần Thị Bảo Ngọc¹, Đào Thúy My¹, Nguyễn Trung Thành¹, Trần Thị Ánh Hiền¹, Nguyễn Thị Như Hà¹, Nguyễn Thị Phương Thảo², Lê Thị Tâm², Đỗ Thị Út Tâm², Đỗ Nguyễn Thùy Đoan Trang², Bùi Thanh Quang², Đặng Thị Thu Hường³, Vi Thị Lê Na³, Hồ Huỳnh Nhung³

¹ Khoa Gây mê Giảm đau; ² Trung tâm Tim mạch; ³ Khoa Sản Phụ khoa – Vinmec Central Park