Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính- Phần 1

Bệnh động mạch chi dưới

1. Mục tiêu điều trị

Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính gồm 3 mục tiêu chính:
Giảm biến cố tim mạch chính (MACE): giảm tử vong, Nhồi máu cơ tim (NMCT), Tai biến đột quỵ não (TBMN). Các biện pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả bao gồm: thuốc chống huyết khối (thuốc chống tiểu cầu và chống đông), statin, thuốc ức chế men chuyển, kiểm soát đường huyết và huyết áp.
Giảm tỷ lệ cắt cụt chi và các biến cố định lớn ở chi (MALE). Các biện pháp điều trị bao gồm: Tái thông mạch máu tối ưu, chăm sóc bàn chân, liệu pháp chống huyết khối.
Cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh: tập đi bộ, tập phục hồi chức năng, thay đổi lối sống, bỏ thuốc lá, chăm sóc vết rạch bàn chân.

2. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa

Điều trị nội khoa bảo tồn là phương pháp nền tảng và áp dụng cho mọi bệnh nhân dù có hay không sử dụng các biện pháp tái sinh thông mạch (có thể mổ hoặc phẫu thuật). Điều trị nội khoa cơ bản bao gồm theo dõi và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch dẫn đến biến cố huyết khối xơ vữa nhẹ động mạch. Nguyên lý cơ bản bao gồm: hoạt động thể chất thường xuyên, giảm cân ở bệnh nhân thừa cân, bỏ hút thuốc (và các hình thái tương tự), thuốc chống kết tập tiểu cầu, cũng như điều trị tăng huyết áp tối ưu , rối loạn lipid máu và khó chịu đường…

2.1. Hút thuốc lá

Cai thuốc lá (và các hình thái tương tự như thuốc lào, nhai thuốc…) là chỉ định tuyệt đối cho bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính ở mọi giai đoạn bệnh vì tác hại của thuốc lá với bệnh động mạch ngoại biên đã được nghiên cứu chứng minh rõ cũng như lợi ích bỏ thuốc lá giúp cải thiện tốt tiên lượng và triệu chứng cho người bệnh.
Hướng dẫn thực hiện chương trình ngưng thuốc cho những người hút thuốc bằng các giám sát y tế, trị liệu nhóm và các biện pháp sử dụng nicotine thay thế nên được xem xét (tham khảo chương trình Phòng chống tác hại thuốc lá).

2.2. Điều trị rối loạn mỡ máu

Nhóm thuốc statin chỉ được dùng để điều trị bệnh nhân, giúp phòng ngừa biến chứng tim mạch.
Bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính được coi là nguy cơ cao đến rất cao, do đó cần sử dụng statin có cường độ cao như rosuvastatin (20 – 40 mg); atorvastatin (40 – 80 mg) hoặc thuốc phối hợp statin với ezetimibe.
Việc cho statin với nhóm bệnh nhân này bất kể mức xét nghiệm LDL-C, cholesterol ban đầu là bao nhiêu và hướng tới đích giảm được LDL-C cholesterol dưới 1.4 mmol/l hoặc ít nhất giảm được một nửa mức ban đầu.
Kháng thể đơn dòng ức chế PCSK9 có thể cân nhắc cho bệnh nhân đã sử dụng liều statin tối đa có thể dung nạp và ezetimibe mà vẫn chưa đạt LDL mục tiêu.
Xem thêm: Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính phần 2

2.3. Điều trị đái tháo đường

Hướng dẫn các bệnh nhân đái tháo đường nên được sàng lọc phát hiện bệnh lý
bệnh động mạch chi dưới mạn tính..
Ngược lại, hướng dẫn mọi bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính nên được sàng lọc có bị đái tháo đường, tiền đái tháo đường hay không và khởi đầu ngay điều trị hiệu quả nếu được chẩn đoán đái tháo đường.
Ở bệnh nhân có đái tháo đường type 2, thực hành chế độ ăn uống, tập luyện theo khuyến cáo, các thuốc ức chế thụ thể SGLT2 (như empagliflozin, dapagliflozin) và/hoặc thuốc đồng vận GLP1 (liraglutid) hoặc thuốc ức chế DPP-4 được chỉ định sử dụng đầu tay bên cạnh metformin.

2.4. Điều trị tăng huyết áp

Cần kiểm soát huyết áp tích cực cho bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính để giảm các biến cố tim mạch.
Huyết áp mục tiêu: cần đạt huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg; tối ưu từ 120 – 129 mmHg ở bệnh nhân < 65 tuổi và 130 – 139 mm Hg ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi, có hoặc không mắc bệnh tim mạch.
Trong số các thuốc điều trị THA, thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin được ưu tiên lựa chọn (nếu không có chống chỉ định).

3. Thuốc chống huyết khối

Không chỉ định một cách thường quy thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính đơn thuần không có triệu chứng mà không có các chỉ định khác.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu đơn trị liệu (SAPT), thường dùng là aspirin hoặc clopidogrel, được chỉ định dùng dài hạn ngay từ đầu hoặc sau giai đoạn sử dụng kháng huyết khối kép, cho các bệnh nhân:
+ Bệnh nhân sau các biện pháp tái thông động mạch chi dưới và sau giai đoạn dùng kháng huyết khối kép.
+ Bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu nối bằng đoạn mạch nhân tạo dưới cung đùi.
+ Bệnh nhân đái tháo đường cần điều trị SAPT, nên ưu tiên clopidogrel hơn aspirin.
+ Có thể cân nhắc thuốc kháng vitamin K sau phẫu thuật bắc cầu bằng đoạn mạch nhân tạo.
Liệu pháp 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu (kháng tiểu cầu kép – DAPT), nên phối hợp giữa aspirin (75 – 100mg) với clopidogrel (75mg), thời gian kéo dài tối thiểu là 1 tháng ở những bệnh nhân sau can thiệp tái thông động mạch chi dưới hoặc theo chỉ định của những bệnh lý khác (động mạch vành, động mạch não).
Nên sử dụng phác đồ kết hợp aspirin (85 -100 mg/ngày) với thuốc chống đông rivaroxaban liều thấp (2,5 mg x 2 lần/ngày) sau can thiệp tái thông mạch chi, có thể giúp giảm biến cố tim mạch, biến cố lớn trên chi đặc biệt là giảm tỉ lệ cắt cụt cho người bệnh, nếu nguy cơ chảy máu không cao (không có: tiền sử chảy máu nội sọ/ đột quỵ thiếu máu não, xuất huyết tiêu hóa gần đây hoặc thiếu máu do suy gan, suy thận; bệnh lý tăng nguy cơ chảy máu, tuổi cao) hoặc không có chống chỉ định khác.
Nên sử dụng phác đồ kết hợp aspirin (85 -100 mg/ngày) với thuốc chống đông rivaroxaban liều thấp (2,5 mg x 2 lần/ngày) cho các bệnh nhân có triệu chứng, có các nguy cơ tim mạch cao như suy tim, bệnh lý đa mạch xơ vữa, đái tháo đường, suy thận và/hoặc bệnh nhân BĐMCD sau can thiệp, bệnh nhân nguy cơ cao phải cắt cụt chi (xem thang điểm WIFI), đau khi nghỉ, loét và nguy cơ chảy máu không cao.
Với bệnh nhân có chỉ định phải uống thuốc chống đông (rung nhĩ, van tim cơ học…):
+ Có thể cân nhắc chỉ dùng thuốc chống đông đường uống đơn độc (thuốc kháng vitamin K hoặc thuốc chống đông đường uống thế hệ mới – NOAC).
+ Sau can thiệp tái thông mạch máu, aspirin hoặc clopidogrel nên được cân nhắc cùng với thuốc chống đông đường uống ít nhất 1 tháng.
+ Bệnh nhân nguy cơ xuất huyết cao, sau can thiệp tái thông mạch máu, nên dùng một loại thuốc chống đông đường uống.
Xem thêm: Ngăn ngừa bệnh động mạch vành bằng cách nào?

0