Đánh giá tổn thương van ba lá bằng siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản: cập nhật từ các tổng quan hệ thống gần đây

1. Mở đầu

Hở van ba lá (TR) từng bị coi là tổn thương “ít quan trọng” do buồng tim phải hoạt động ở áp lực thấp và TR sinh lý thường không gây hậu quả đáng kể. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã khẳng định TR là một bệnh lý van tim có ý nghĩa tiên lượng độc lập, liên quan đến tử vong và nhập viện vì suy tim. Tỷ lệ TR vừa – nặng tăng rõ rệt ở bệnh nhân cao tuổi, rung nhĩ mạn tính, tăng áp phổi, suy tim, hoặc sau phẫu thuật van tim trái. Trong bối cảnh kỹ thuật siêu âm tim ngày càng tiến bộ, đặc biệt là siêu âm 3D và đánh giá strain thất phải, việc hiểu rõ giải phẫu, cơ chế bệnh sinh và phân độ TR không chỉ mang tính học thuật mà còn thiết yếu cho chẩn đoán chính xác, tiên lượng và lựa chọn chiến lược điều trị, bao gồm cả các phương pháp can thiệp qua da đang phát triển mạnh mẽ.

2. Nội dung chính

Giải phẫu và cơ chế bệnh sinh hở van ba lá

Van ba lá là van lớn nhất trong tim, nằm giữa nhĩ phải (RA) và thất phải (RV). Cấu trúc điển hình gồm ba lá van: trước, sau và vách. Biến thể bốn lá xuất hiện ở 15–30% bệnh nhân. Vòng van có hình yên ngựa, diện tích trung bình 7–9 cm², thay đổi theo chu chuyển tim. Bộ máy dưới van gồm dây chằng và cơ nhú, giúp đồng bộ hoạt động của van với RV.

Ở điều kiện sinh lý, TR nhẹ có thể xuất hiện mà không gây hậu quả do áp lực thấp của tim phải. Tuy nhiên, bất cứ yếu tố nào làm giãn RA, RV hoặc vòng van đều phá vỡ cơ chế đóng mở và gây TR chức năng.

Cơ chế bệnh sinh được chia thành bốn nhóm:

• Nguyên phát: tổn thương cấu trúc lá van hoặc dây chằng do viêm nội tâm mạc, thấp tim, thoái hóa, chấn thương, thủng thủ thuật hoặc dị tật bẩm sinh.
• Thứ phát do thất (ventricular functional TR): RV giãn, lá bị kéo xuống mỏm (tethering) và vòng giãn.
• Thứ phát do nhĩ (atrial functional TR): giãn RA và vòng van, thường gặp ở bệnh nhân rung nhĩ.
• Liên quan thiết bị: dây máy tạo nhịp hoặc ICD chèn ép, kẹt hoặc cắt lá van.

Phân độ hở van ba lá

Trước đây, TR được chia thành ba mức: nhẹ, vừa và nặng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân thực tế có mức độ hở vượt ngưỡng “nặng”. Do đó, Tricuspid Valve Academic Research Consortium (TVARC) đề xuất phân độ năm mức: nhẹ, vừa, nặng, rất nặng (massive) và cực nặng (torrential).

Các tiêu chí đánh giá gồm:

• Định tính: jet màu, PISA.
• Bán định lượng: vena contracta width, vena contracta area 3D.
• Định lượng: EROA, regurgitant volume.
• Hậu quả huyết động: đảo chiều dòng tĩnh mạch gan, giãn RA/RV, suy RV.

Siêu âm tim qua thành ngực (TTE)

Mục tiêu lâm sàng
TTE là công cụ đầu tay để chẩn đoán và theo dõi TR. Mục tiêu gồm phân loại cơ chế, định lượng đa tham số, đánh giá tác động huyết động lên RA/RV và hệ tĩnh mạch, đồng thời theo dõi tiến triển hoặc sau can thiệp.

Quy trình chuẩn
Các cửa sổ thiết yếu:

• Bốn buồng mỏm biến đổi: đánh giá jet, vena contracta, dựng 3D vòng van.
• RV inflow cạnh ức trái: quan sát dòng phụt sát lỗ van.
• Trục dài cạnh ức phải: dễ thấy jet lệch tâm.
• Dưới sườn bốn buồng: hữu ích khi cửa sổ kém, khảo sát Doppler tĩnh mạch gan.

Kỹ thuật Doppler: màu Nyquist 45–65 cm/s, CW Doppler để ước tính áp lực động mạch phổi, PW Doppler để đo VTI, và Doppler tĩnh mạch gan để phát hiện đảo chiều tâm thu.

Siêu âm 3D TTE: dựng en-face từ RA, thu full-volume đa nhịp có ECG-gating, đo 3D-VCA – chỉ số định lượng chính xác nhất hiện nay.

Phân tích cơ chế: nhận diện sa hoặc sùi (nguyên phát), tethering và vòng giãn (ventricular FTR), vòng giãn nổi bật nhưng RV bảo tồn (atrial FTR), hoặc tương tác dây máy tạo nhịp.

Định lượng TR:

• Bán định lượng: vena contracta ≥7 mm gợi ý nặng; 3D-VCA ≥0,4 cm² nặng, ≥0,7 cm² massive, ≥1,0 cm² torrential.
• Định lượng: EROA ≥40 mm², regurgitant volume ≥45 mL.
• Hậu quả: RA/RV giãn, TAPSE <17 mm, FAC <35%, TDI S’ <9,5 cm/s, strain RV tự do > -20%.

Bẫy kỹ thuật: foreshortening RV, jet lệch tâm đa tia, PISA giả, thay đổi do tiền gánh/hậu gánh. Các tình huống đặc biệt (dây máy tạo nhịp, biến thể bốn lá, TR sau mổ van trái) cần phối hợp thêm TEE/CT.

Siêu âm tim qua thực quản (TEE)

Chỉ định lâm sàng
TEE bổ sung khi TTE hạn chế, giúp làm rõ cơ chế, khảo sát trước can thiệp (đo coaptation gap, chiều dài lá, kích thước vòng, định vị jet) và dẫn đường trong thủ thuật (TEER, TTVR).

Kỹ thuật hình ảnh

• 2D: mid-esophageal 4 buồng (0–40°), en-face RA (60–120°), bicaval (90–110°), gastric view (0–120°).
• Doppler màu và phổ: điều chỉnh Nyquist 45–60 cm/s, ghi vận tốc TR và Doppler tĩnh mạch gan.
• 3D: full-volume đa nhịp, dựng lại hình en-face, MPR để đo 3D-VCA, coaptation gap, tethering và kích thước vòng.

Phân tích định lượng
TEE cho phép đánh giá chi tiết lá, mép và commissure. Các chỉ số then chốt: 3D-VCA, coaptation gap, tethering height/area, kích thước vòng 3D, và đảo chiều dòng tĩnh mạch gan.

Tiêu chí can thiệp

• Thuận lợi TEER: jet trung tâm rõ, coaptation gap nhỏ–trung bình, lá đủ dài, vòng giãn vừa, không có vướng thiết bị.
• Bất lợi TEER: gap quá rộng, tethering nặng, jet đa khẩu, điện cực chèn ngay vị trí kẹp. Trường hợp này nên cân nhắc TTVR.

Dẫn đường thủ thuật
TEE theo dõi từ tiếp cận RA (bicaval), định vị van (en-face 3D), nắm lá và kẹp (quan sát grasping), đến đánh giá hiệu quả tức thời (giảm VCA, Doppler gan cải thiện). Đồng thời, TEE giúp phát hiện biến chứng như rách lá, mắc dây chằng hoặc tương tác bất lợi với điện cực.

Tình huống đặc biệt: TR liên quan dây máy tạo nhịp, biến thể bốn lá hoặc TR sau mổ van trái cần TEE 3D để định hướng chiến lược điều trị.

Bàn luận – Ý nghĩa lâm sàng

Trong nhiều thập kỷ, TR bị xem nhẹ so với bệnh lý van tim trái. Tuy nhiên, các bằng chứng mới đã chứng minh TR ≥ moderate là yếu tố tiên lượng độc lập, liên quan đến tử vong và nhập viện suy tim. Sự tái cấu trúc RA/RV và đặc biệt là suy RV là yếu tố quyết định tiên lượng. Việc phát hiện sớm TR tiến triển có ý nghĩa quan trọng vì điều trị nội khoa ít khi đảo ngược được tình trạng này. Sự ra đời của các kỹ thuật can thiệp qua da, như T-TEER và TTVR, đã mở ra lựa chọn điều trị mới, cải thiện triệu chứng và chất lượng sống. Tuy nhiên, hiệu quả phụ thuộc chặt chẽ vào đánh giá hình ảnh chính xác, thời điểm can thiệp hợp lý và chiến lược cá thể hóa cho từng bệnh nhân.

Kết luận 

TTE và TEE là hai phương pháp bổ sung, không thay thế lẫn nhau. TTE cung cấp thông tin toàn diện về cơ chế, mức độ và hậu quả huyết động, trong khi TEE 3D là công cụ thiết yếu trong đánh giá tiền can thiệp và dẫn đường thủ thuật. Việc áp dụng phân độ 5 mức, ưu tiên 3D-VCA, tích hợp đánh giá RV/RA và hậu quả toàn thân sẽ giúp cá thể hóa điều trị, tối ưu hóa chỉ định và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. 

Tài liệu tham khảo 

1. Badano LP, et al. Advances in the Assessment of Patients With Tricuspid Regurgitation. JASE 2024. 
2. Hahn RT, et al. Tricuspid Valve Academic Research Consortium Definitions. Eur Heart J 2023. 
3. Mazzola M, et al. Echocardiographic Assessment of Severe TR Eligible for TEER. EHJ Imaging 2024. 
4. Davidson LJ, et al. Anatomy and Imaging of the Tricuspid Valve. Circulation 2024. 
5. Bombace S, et al. Right Heart Remodeling and Outcomes in TR. JACC Imaging 2024. 

Tác giả: ThS. BSNT Nguyễn Quỳnh Hoa – Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

0