Đái tháo đường ở trẻ em

Ngày xuất bản: 29/07/2025

1. Đặt vấn đề
Đái tháo đường (ĐTĐ) ở trẻ em là rối loạn chuyển hóa phức tạp với đặc điểm tăng đường huyết mạn tính do thiếu hụt sản xuất insulin, do giảm tác động insulin hoặc cả hai. Quá trình trên dẫn đến rối loạn chuyển hóa bất thường của tinh bột, chất béo và protid.

ĐTĐ ở trẻ em không phổ biến như người lớn, tỷ lệ mắc chiếm vào khoảng 10 – 15% tổng số những người bị ĐTĐ.

Nguyên nhân gây ĐTĐ tuýp 1 (ĐTĐ T1) ở trẻ em gồm yếu tố di truyền và quá trình viêm tự miễn phá huỷ cấu trúc tế bào b tuỵ làm giảm sản xuất insulin, gây tăng glucose máu mãn tính, ngoài ra có thể gặp ĐTĐ tuýp (ĐTĐT2) do thiếu insulin đáp ứng làm tăng sức đề kháng insulin thường gặp ở trẻ béo phì, thừa cân. Trong khi ĐTĐ T1 gặp phổ biến nhất bắt đầu ở người tuổi trẻ đặc biệt người có nguồn gốc Châu Âu, còn ĐTĐ T2 hiện đang tăng lên 1 số quốc gia ở lứa tuổi vị thành niên có nguy cơ cao béo phì . ĐTĐ ở trẻ em còn có thể gặp ĐTĐ sơ sinh và trong 1 số hội chứng bệnh cảnh khác cần phải điều trị tiêm insulin. Chúng ta có thể còn gặp ĐTĐ thoáng qua như trong bệnh cảnh stress, nhiễm trùng hoặc do sử dụng thuốc…

Điều trị ĐTĐ T1 đòi hỏi sự phối hợp giữa gia đình với nhân viên y tế, trẻ phải tiêm thuốc Insulin hàng ngày từ 2- 4 mũi tiêm từ khi được chẩn đoán đến hết cuộc đời, vì vậy sẽ khó tránh được trẻ bỏ mũi tiêm, hoặc tiêm không đều.

Nếu điều trị tiêm Insulin không thường xuyên các mũi trong ngày theo đơn của thầy thuốc các biến chứng vi mạch dễ xảy ra sớm hơn như giảm thị lực, tổn thương thận từ từ dẫn đến mù lòa hoặc suy thận, chạy thận nhân tạo và làm giảm tuổi thọ. Vì vậy khác với ĐTĐ người lớn, ĐTĐ tuýp 1 ở trẻ em không được uống các thuốc làm hạ glucose máu và thuốc đông y mà phải điều trị tiêm Insulin thay thế suốt đời ngay sau khi được chẩn đoán ĐTĐ càng sớm càng tốt.

2. Chẩn đoán ĐTĐ tuýp 1: Có 4 giai đoạn

– Giai đoạn sớm: chưa có biểu hiện lâm sàng nhưng có sự thay đổi về miễn dịch vì tìm thấy kháng thể kháng tế bào tiểu đảo tuỵ như ICA (Islet Cell Antibody). Nguy cơ vào khoảng 40-60% ĐTĐ sẽ xảy ra vào 5-7 năm tới. Nếu tìm thấy nhiều kháng thể có mặt như GAD (Glutamic Acid Decarboxylase), IAA (Insulin Autoantibodies) nguy có bị ĐTĐ >70% vào 5 năm tới. Các marker gen làm tăng nguy cơ là HLA DR3-DQ A1*0501-DQB1* 0201, HLA DR4-DQ A1*0301-DQB1*0302 và HbA1C tăng trong máu.
– Giai đoạn tiền ĐTĐ:
+ Khởi phát từ từ: Đái nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và gầy sút cân trong vài tuần hoặc vài tháng. Kèm theo các triệu chứng khác như đái dầm dai dẳng, đau bụng, nhiễm trùng da tái diễn, mệt mỏi, giảm tập trung khi học…
+ Xét nghiệm: có 1 hoặc nhiều yếu tố miễn dịch ICA, IAA, GAD (+) Vì vậy khi trẻ có dấu hiệu đái nhiều, uống nhiều và giảm cân phải làm ngay xét nghiệm glucose máu và niệu để chẩn đoán sớm ĐTĐ.

– Giai đoạn ĐTĐ thuyên giảm 1 phần “tuần trăng mật- honeymoon”. Bệnh nhân không cần tiêm insulin vì glucose máu và HbA1C trở về bình thường. Nhu cầu insulin tiêm thấp <0,5đv/kg/ngày. Người ta thấy vào khoảng 30-60% trẻ em có giai đoạn thuyên giảm bệnh xảy ra sau 1-6 tháng bắt đầu điều trị insulin. Do đó đối với bệnh nhân mới chẩn đoán ĐTĐ phải giám sát chặt chẽ glucose máu trong giai đoạn này nhằm tránh hạ đường huyết.
– Giai đoạn ĐTĐ vĩnh viễn: toàn bộ tế bào b bị phá huỷ gây nên tình trạng thiếu insulin toàn bộ
+ Lâm sàng: Đái nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, giảm cân, mệt mỏi, thị lực giảm, mất nước và có thể diễn biến cấp tính, đột ngột gây tình trạng hôn mê nhiễm toan ceton. Đặc điểm lứa tuổi hiếm gặp < 1 tuổi, tuổi mắc bệnh tăng dần, thấp nhất 4-6 tuổi và cao nhất ở lứa tuổi dậy thì 10-14 tuổi.

Bảng 1: Phân biệt lâm sàng ĐTĐ tuýp 1, tuýp 2 & đơn gen ở trẻ em & vị thành niên

Đặc điểm	Tuýp 1	Tuýp 2	ĐTĐ đơn gen
Di truyền	Phức hợp gen	Phức hợp gen	Đơn gen
Tuổi	Toàn bộ thời thiếu niên	Dậy thì hoặc muộn hơn	Sau dậy thì, trừ MODY2 & ĐTĐ sơ sinh
Bắt đầu	Cấp tính, kịch phát	Khác nhau: chậm, nhẹ , nặng	Rất khác nhau
Liên quan
– Miễn dịch	Có	Không	Không
– Nhiễm toan ceton	Phổ biến	Rất hiếm	Phổ biến ĐTĐ sơ sinh, hiếm MODY
– Béo phì	Không	Phổ biến	Không
– Bố mẹ bị ĐTĐ	2-4%	80%	90%
Tỷ lệ % thường gặp của tất cả ĐTĐ ở người trẻ tuổi	90 %	Hầu hết các nước < 10% trừ (Nhật Bản: 60-80%)	1-3%

3. Chẩn đoán cận lâm sàng

Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán glucose máu

	RL dung nạp glucose (IFG)	Đái tháo đường
Glucose máu khi đói (mmol/l)	5,6 – 6,9	>= 7,0
Glucose máu – 2 giờ sau NP tăng glucose (mmol/l)		>= 11,1

Các xét nghiệm khác:

– Glucose máu ngẫu nhiên >= 1 mmol/l (>200 mg/dl)
– HbA1C > 6,5 %. ĐGĐ có thể bình thường hoặc thay đổi.
– Khí máu thay đổi khi có nhiễm toan ceton.
– Định lượng có thể tìm thấy kháng thể kháng tế bào tuỵ: ICA, GAD, IAA.
– Test dung nạp Glucose (OGTT): Tổng liều không quá 75gram.Trẻ bú mẹ: Uống Glucose 1-1,5g/kg, Trẻ lớn: 1,75g/kg – Pha với 250 ml cho trẻ uống trong 5’-10’. Làm glucose máu trước và sau 120’.
– Đường niệu (+), ceton niệu có thể ( +) hoặc (-).

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ tuýp 1
– Lâm sàng : đái nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và gầy sút cân. Hoặc có biến chứng kèm theo.
– Xét nghiệm glucose máu tĩnh mạch (ít nhất 2 lần) lấy máu khi đói glucose tăng >= 7,0 mmol/l hoặc glucose máu sau ăn >= 11,1mmol/l hoặc ngẫu nhiên

Chẩn đoán phân biệt:

– ĐTĐ ở người trẻ tuổi: Thể MODY có lịch sử gia đình di truyền trội NST thường , hoặc glucose máu đói tăng nhẹ 6,0-8,5 mmol/l đặc biệt ở người trẻ trước 25 tuổi không béo phì và không có triệu chứng ĐTĐ.
– ĐTĐ sơ sinh: trong năm đầu đặc biệt trong 6 tháng đầu sau sinh (Neonatal diabetes mellitus NDM)
– ĐTĐ do bệnh Mitochondrial: trẻ kèm theo bị điếc
– ĐTĐ thuyên giảm 1 phần “Tuần trăng mật- honeymoon”: nếu kéo dài hơn 1 năm hoặc liều tiêm insulin thấp < 0,5 đv/kg/ ngày sau 1 năm phát hiện ĐTĐ thường là thể MODY

4. Điều trị
Mục đích cần đạt Glucose và HbA1C trong ĐTĐ tuýp 1.

– Đảm bảo glucose máu ổn định trong giới hạn cho phép từ 3,9 -10 mmol/l chiếm chủ yếu > 70% các lần thử máu bằng thiết bị đo đường máu liên tục (CGM) hoặc đầu ngón tay (SGM) và HbA1C 6 – 7 %
– Giảm biến chứng hạ đường huyết < 4 mmol/l hoặc tăng đường huyết > 14 mmol/l
– Phát triển thể lực và dậy thì bình thường

Thuốc: Các loại insulin người (Human insulin), thiết bị điều trị ĐTĐ như bơm tiêm Insulin cần phù hợp kinh tế chi trả của gia đình

Liều lượng Insulin cân nhắc dựa vào từng cá thể để điều chỉnh trong ngày như sau:

Trẻ nhỏ ( <7 tuổi)	0,5-0,7 đv/kg/ngày
Tiền dậy thì ( 7-10 tuổi)	0,7 – 1,0 đv/kg/ngày
Dậy thì ( > 10 tuổi)	> 1,0 đv/kg/ngày

Tuy nhiên để kiểm soát đường huyết được tốt và giảm biến chứng ĐTĐ, ngày nay người ta dùng tiêm insulin nền hoặc nhiều mũi tiêm insulin trong ngày tốt hơn là tiêm 2 mũi trong ngày.

Thuốc Insulin người

Các loại insulin	Bắt đầu td (giờ)	Đỉnh cao td (giờ)	Thời gian td (giờ)
Insulin td nhanh
– Ultra-rapid-acting analog (faster aspart) td cực nhanh	0.1–0.2	1–3	3–5
– Rapid-acting analogs (aspart, glulisine and lisproa), td nhanh	0.15–0.35	1-3	3–5
– Regular/soluble (short acting), td nhanh ngắn	0.5–1	2–4	5–8
Intermediate acting insulin (Lente, NPH), td trung gian (trung bình)	2–4	4–12	12–24
Basal long-acting analog td chậm kéo dài
Glarginea	2–4	8–12	22–24
Detemir	1–2	4–7	20–24
Insulin Mixtad (70/30, 50/50) trộn hỗn hợp	30’	7-12	16-24

Nguyên tắc lựa chọn Insulin tác dụng nhanh tiêm trước mỗi bữa ăn chiếm 55-70% tổng số liều Insulin trong ngày, còn lại 30-45% liều tiêm insulin mũi chậm. Khi chọn tiêm mũi nhanh trước bữa ăn nên chọn loại Insulin Regular tiêm trước mỗi bữa ăn từ 20-30 phút, nếu chọn tiêm Insulin tác dụng nhanh như Rapid acting nên tiêm trước ăn 15-20 phút.

Các mũi tiêm trong ngày có thể lựa chọn chỉ định:

– 2 mũi tiêm trong ngày dùng insulin trộn giữa tác dụng ngắn hoặc nhanh với trung gian
– 3 mũi tiêm trong ngày trộn insulin trung gian với tác dụng nhanh
– 4 mũi tiêm sử dụng cho trẻ tiêm trước mỗi bữa ăn sáng, trưa, chiều tiêm loại tác dụng nhanh ngắn và mũi chậm vào buổi tối 20 giờ chỉ định cho những trẻ khó kiểm soát đường huyết, hoặc ăn các bữa thất thường.

5. Chế độ ăn
Không kiểm soát chặt chẽ như người lớn vì cơ thể trẻ đang phát triển cần đảm bảo dinh dưỡng đủ chất cho quá trình phát triển và tăng trưởng. Bên cạnh đó phải đảm bảo kiểm soát glucose máu ổn định.
Khẩu phần bữa ăn trong ngày (Xem phần chi tiết dinh dưỡng người bệnh ĐTĐ)

– Tinh bột chiếm 55-60% calo
– Protein chiếm 12-20% calo
– Lipit chiếm <30%

6. Tái khám định kỳ: Để đảm bảo kiểm soát ĐTĐ được tốt, bệnh nhân cần được:
– Tái khám lâm sàng: 1-3 tháng/ 1 lần trong năm đầu điều trị
– Tái khám lâm sàng : 3-6 tháng/ 1lần trong những năm sau
– Kiểm tra Glucose máu ngẫu nhiên 3-4 lần/ ngày. Ngoài ra cần thử glucose máu khi bất kỳ có dấu hiệu nghi ngờ của tăng hoặc hạ glucose máu.
– Kiểm tra HbA1C: 3-6 tháng/ 1 lần.
– Kiểm tra mắt (Thị lực và soi đáy mắt) và chức năng thận:
+ Bị ĐTĐ ở tuổi tiền dậy thì: 5 năm sau kiểm tra thường quy hàng năm.

+ Bị ĐTĐ ở tuổi dậy thì : 2 năm sau phải kiểm tra thường quy hàng năm.

Tác giả: PGS.TS. BS Nguyễn Thị Hoàn – Khoa Nhi BV Vinmec Times City