MỚI

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của PCR đa mồi dịch não tủy trong chẩn đoán viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh

Ngày xuất bản: 17/08/2022

Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) ở thời kỳ sơ sinh hay gặp hơn ở các lứa tuổi khác của trẻ em[1]. Một báo cáo năm 2009 về nhiễm trùng sơ sinh cho biết tỷ lệ VMNNK ở trẻ sơ sinh là 0,8 đến 6,1 trên 1000 trẻ sơ sinh sống.

Nhóm tác giả: Nguyễn Thị Quỳnh Nga, Lưu Thị Hồng Quyên, Lê Thị Lan Anh

Đơn vị công tác: Trường Đại học Y Hà Nội

Tóm tắt

Nghiên cứu thuần tập tiến cứu tiến hành trong 6 tháng tại khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/07/2019 đến 30/06/2020. 2. Nhận xét giá trị của PCR đa mồi trong chẩn đoán viêm màng não nhiễm khuẩn sơ sinh.

Kết quả: có 50 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu. Triệu chứng hay gặp là sốt (52%), vàng da (52%), thóp phồng (44%), bạch cầu máu ngoại vi tăng (46%), CRP máu tăng (76%). Xét nghiệm dịch não tủy (DNT) có bạch cầu (BC) tăng >21BC/mm3 100%, protein tăng 58%. Xét nghiệm PCR đa mồi dịch não tủy xác định được căn nguyên 10/50 (20%) trường hợp, nuôi cấy dịch não tủy xác định được 1(2%) trường hợp. Phương pháp PCR đa mồi dịch não tủy nhạy hơn phương pháp nuôi cấy (p<0,05).

Kết luận: PCR đa mồi dịch não tủy là một phương pháp hữu ích để xác định chẩn đoán viêm màng não nhiễm khuẩn sơ sinh, nhạy hơn phương pháp nuôi cấy dịch não tủy, kể cả với các trường hợp nuôi cấy âm tính.

1. Đặt vấn đề

Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) ở thời kỳ sơ sinh hay gặp hơn ở các lứa tuổi khác của trẻ em[1]. Một báo cáo năm 2009 về nhiễm trùng sơ sinh cho biết tỷ lệ VMNNK ở trẻ sơ sinh là 0,8 đến 6,1 trên 1000 trẻ sơ sinh sống [2]. Theo thống kê của WHO số trẻ sơ sinh tử vong khoảng 5 triệu trẻ, trong đó nguyên nhân tử vong do VMNNK ở mức rất cao 50%[3],[4].

VMNNK sơ sinh để lại 25-50% di chứng thần kinh với trẻ như não úng thủy, mù, điếc, liệt và chậm phát triển tinh thần vận động[1]. Theo nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2000-2004, tỷ lệ tử vong là 19,86%, tỷ lệ di chứng 12,3% [5]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương năm 2010- 2011 tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng tỷ lệ tử vong là 1,19% và di chứng là 4,76% [6].

Chẩn đoán VMNNK dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm dịch não tủy (DNT). Triệu chứng lâm sàng của VMNNK ở sơ sinh khá nghèo nàn, không đặc hiệu. Cấy dịch não tủy tìm căn nguyên gây bệnh là tiêu chuẩn tốt nhất để chẩn đoán tuy nhiên tỷ lệ dương tính của xét nghiệm này rất thấp [7] trong khi việc chẩn đoán sớm và định hướng sớm căn nguyên gây bệnh có ý nghĩa quyết định tới hiệu quả điều trị, giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và di chứng của bệnh. Hiện nay kỹ thuật PCR đa mồi đã được ứng dụng rộng rãi trong xác định các căn nguyên gây bệnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trong đó có chẩn đoán nguyên nhân gây VMNNK sơ sinh. Với mong muốn đánh giá hiệu quả của PCR đa mồi dịch não tủy trong chẩn đoán, VMNNK sơ sinh chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

  • Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/07/2019 đến 30/06/2020.
  • Nhận xét giá trị của PCR đa mồi dịch não tủy trong chẩn đoán viêm màng não nhiễm khuẩn sơ sinh.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những trẻ sơ sinh (0 – 28 ngày tuổi) được chẩn đoán và điều trị VMNNK tại khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương từ  01/07/2019 đến 30/12/2019.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân sơ sinh (<28 ngày tuổi) được chẩn đoán VMNNK dựa vào kết quả xét nghiệm DNT thay đổi về thành phần sinh hóa, tế bào [8]:

  • Protein >1,5 g/L với trẻ đủ tháng, >1g/L với trẻ đẻ non.
  • Glucose <1,6 mmol/L với trẻ đủ tháng, <1,1mmol//L với trẻ đẻ non và có khi chỉ còn vết.
  • Tế bào: > 20- 30 tế bào BC/mm3.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

  • Trẻ không được làm đầy đủ các xét nghiệm về DNT.
  • Gia đình trẻ không đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu.

2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

  • Địa điểm nghiên cứu: tại khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương.
  • Thời gian nghiên cứu: từ ngày 01/07/2019 đến ngày 30/06/2020.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.2.2. Cỡ mẫu

Mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu trong một năm từ 01/07/2019 đến 30/12/2019 sẽ được chọn vào nghiên cứu.

2.2.3. Chỉ số nghiên cứu

  • Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: tỷ lệ bệnh theo giới, điều trị trước vào viện, tiền sử lúc sinh, tuổi thai, tiền sử bệnh lý của mẹ.
  • Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả nuôi cấy DNT, kết quả PCR đa mồi DNT.

2.3. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

  • Số liệu nghiên cứu được thu thập vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
  • Sử dụng phần mềm SPSS 26.0 để nhập và xử lý số liệu.
  • Tính tỷ lệ %, các trị số trung bình, tính độ lệch chuẩn, độ nhạy, độ đặc hiệu của các biến nghiên cứu.

3. Kết quả nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu 6 tháng, chúng tôi thu được 50 bệnh nhân đủ điều kiện vào nhóm nghiên cứu.

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Bảng 1. Một số yếu tố nguy cơ (n=50)

Xem chi tiết

Tuổi thai trung bình là 34,82±6,2tuần, trẻ đẻ non chiếm 36%, cân nặng trung bình là 2717±1081g, tỷ lệ nam/ nữ là 1,4/1, tỷ lệ trẻ sinh thường/ sinh mổ là 2,8/1, tỷ lệ trẻ bệnh có mẹ bị nhiễm trùng trước sinh là 34%, tỷ lệ trẻ bệnh trong giai đoạn chu sinh chiếm 42%, tỷ lệ trẻ được điều trị bằng kháng sinh trước vào viện cao chiếm 70%.

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VMNNK

Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất (n=50)

Xem chi tiết

  • Triệu chứng toàn thân phổ biến nhất là sốt 52%, trong đó hay gặp trẻ sốt cao (38%), và triệu chứng vàng da gặp trong 52% trường hợp.
  • Triệu chứng thần kinh hay gặp nhất là dấu hiệu thóp phồng 44%.
  • Các biểu hiện ở các cơ quan khác hay gặp là: suy hô hấp 56%, rối loạn tim mạch 56%, bỏ bú 46%, bụng chướng 46%.

Bảng 3. Biến đổi kết quả xét nghiệm máu ngoại vi (n=50)

Xem chi tiết

23 (46%) trường hợp có chỉ số bạch cầu tăng,16 (32%) trường hợp có tiểu cầu giảm, 17 (34%) trường hợp có Hb giảm, 38 (76%) trường hợp có chỉ số CRP tăng cao.

Bảng 4. Biến đổi xét nghiệm DNT(n=50)

Xem chi tiết

100% trường hợp có số lượng BC trong DNT >21BC/mm3, 58% trường hợp protein DNT tăng trên tiêu chuẩn chẩn đoán, 30% trường hợp glucose DNT giảm.

Bảng 5. Kết quả vi khuẩn trong DNT

Xem chi tiết

Bằng phương pháp nuôi cấy và PCR đa mồi DNT phát hiện được 3 chúng vi khuẩn gây bệnh trong nhóm nghiên cứu là: E. coli K1, liên cầu và phế cầu (trong đó nuôi cấy phát hiện được 1 ca và kết quả trùng khớp với PCR đa mồi).

3.3. Vai trò của PCR đa mồi DNT trong chẩn đoán VMNNK sơ sinh

Bảng 6. So sánh kết quả PCR đa mồi DNT với nuôi cấy DNT

Xem chi tiết

PCR đa mồi DNT có độ nhạy hơn nuôi cấy DNT với kiểm định Χ2= 4.082, p<0,05

Bảng 7. Mối liên quan giữa việc điều trị trước vào viện với kết quả của PCR đa mồi DNT

Xem chi tiết

Không xác định được mối liên quan giữa việc được điều trị kháng sinh trước vào viện với kết quả xét nghiệm PCR đa mồi DNT (p= 0,44).

4. Bàn luận

VMNNK sơ sinh có thể gặp trong tất cả các đối tượng sơ sinh, trong nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều ở trẻ đẻ non với tuổi thai trung bình là 34,82 ± 6,2 tuần, non tháng hơn so với các nghiên cứu khác, theo Yajuan Wang tuổi thai trung bình là 38 tuần [9]. Trong 50 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi trẻ đẻ non chiếm 36%, trong đó có những trẻ rất non yếu nằm điều trị kéo dài, có nhiều can thiệp xâm nhập làm trẻ tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện gây viêm màng não nhiễm khuẩn. Phân tích cho thấy không có mối liên quan giữa yếu tố đẻ non với khả năng mắc viêm màng não nhiễm khuẩn sớm (p>0,05). Cân nặng trung bình của bệnh nhân là 2717 ± 1081g, kết quả tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác như Nguyễn Thị Thanh [5] và Phạm Thị Hương [6]. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới là 1,4 nam/1 nữ, tỷ lệ trẻ sinh thường/ sinh mổ là 2,8/1, tỷ lệ trẻ bệnh có mẹ bị nhiễm trùng trước sinh là 34%, tỷ lệ trẻ được điều trị bằng kháng sinh trước vào viện cao chiếm 70%, các kết quả nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu trước đây của tác giả Nguyễn Thị Thanh [5] và Phạm Thị Hương [6] và Yajuan Wang [9]. Tuổi trung bình của trẻ lúc nhập viện là 11,76±1,2 ngày phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác Nguyễn Thị Thanh [5] và Phạm Thị Hương [6] và Yajuan Wang [9] hay gặp ở trẻ mắc bệnh trong 2 tuần tuổi. Trẻ bị bệnh trong giai đoạn chu sinh chiếm 42%, chúng tôi phân tích và thấy rằng không có mối liên quan giữa yếu tố mẹ bị nhiễm khuẩn trước và trong chuyển dạ với kết quả trẻ mắc bệnh trong giai đoạn chu sinh với p>0,05.

VMNNK sơ sinh triệu chứng khá nghèo nàn, không đặc hiệu, trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng toàn thân phổ biến nhất là sốt 52%, trong đó hay gặp trẻ sốt cao, và triệu chứng vàng da gặp trong 52% trường hợp. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Thanh [5] và Phạm Thị Hương[6]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Yajuan Wang [9] cho tỷ lệ 91% gặp triệu chứng sốt cao hơn rất nhiều với nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù tỷ lệ được điều trị kháng sinh trước vào viện của tác giả và chúng tôi đều cho tỷ lệ tương đương. Kết quả nghiên cứu cho thấy triệu chứng thần kinh hay gặp nhất là dấu hiệu thóp phồng tuy nhiên tỷ lệ gặp cũng chỉ đạt 44% tương đương kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hương 45,4% [6].

Các biểu hiện ở các cơ quan khác hay gặp là: suy hô hấp 56%, rối loạn tim mạch 56%, bỏ bú 46%, bụng chướng 46%, các kết quả này đều phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác. 

Như vậy ở trẻ sơ sinh rất khó để dựa vào đặc điểm lâm sàng mà hướng được tới chẩn đoán VMNNK. Trước một sơ sinh có sốt, thóp phồng, có rối loạn nhịp thở và tim mạch thì hướng tiếp cận cần được đặt ra là có VMNNK hay không là cần thiết.

Xét nghiệm cận lâm sàng thay đổi khá rõ trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số bạch cầu tăng>15G/L trong 23 trường hợp (46%), tăng cao >20G/L là 24%. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Yajuan Wang có 61% trường hợp bạch cầu trong máu ngoại vi tăng trên 15G/L [9]. Kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hương  13,1%  trường  hợp có bạch cầu tăng trong máu ngoại vi [6]. Về xét nghiệm CRP trong máu, kết quả cho thấy chỉ số này tăng rất cao trung bình là 68,79±10,76: 76% CRP >8mg/L. Kết quả của chúng tôi đều tăng cao hơn so với các tác giả khác Yajuan Wang có 37,5% [9], Phạm Thị Hương có 50% [6], có thể do số bệnh nhân nằm điều trị tích cực kéo dài tại NICU trong nghiên cứu của chúng tôi khá lớn nên có sự khác biệt này. Sự thay đổi theo hướng tăng lên của số lượng bạch cầu và CRP trong máu ngoại vi là 2 gợi ý rất đáng lưu tâm trong định hướng viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh. Dù trẻ phải nhập viện vì lý do gì, có thể không có triệu chứng điển hình của viêm màng não nhiễm khuẩn nhưng cần đặt ra yêu cầu chọc dịch não tủy kiểm tra nếu có kết quả bạch cầu hoặc CRP trong máu ngoại vi tăng cao đột biến.

Xét nghiệm DNT là tiêu chí quan trọng chẩn đoán VMNNK ở trẻ sơ sinh. Kể cả khi không tìm được bằng chứng vi khuẩn gây bệnh thì chỉ với sự thay đổi của xét nghiệm DNT cũng đã đặt ra yêu cầu các bác sĩ phải điều trị VMNNK. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy DNT có số lượng tế bào tăng trên tiêu chuẩn chẩn đoán (>21BC/mm3) chiếm 100%, 58% trường hợp có protein tăng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của tác giả Yajuan Wang có 82% tế bào DNT>21BC/mm3 [9], tác giả Phạm Thị Hương 69,1% có tế bào DNT>50BC/mm3 [6].

Tiêu chuẩn vàng để khẳng định VMNNK là nuôi cấy DNT thấy vi khuẩn. Tuy nhiên phương pháp này tỷ lệ thành công rất thấp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 ca (2%) nuôi cấy dương tính. Các nghiên cứu khác kết quả tương tự, Yajuan Wang 9%, Phạm Thị Hương 8,3%, Nguyễn Thị Thanh 17,8% [9,6,5]. Phương pháp sinh học phân tử PCR đa mồi DNT không phụ thuộc vào sự hiện diện của vi khuẩn đang phát triển hay không, và do đó phù hợp để phát hiện mầm bệnh không thể nuôi cấy dễ dàng bằng phương pháp thông thường hoặc đã bị tiêu diệt một phần do phơi nhiễm kháng sinh, hơn nữa thời gian của PCR đa mồi nhanh hơn nuôi cấy rất nhiều, mất khoảng 7 giờ trong khi nuôi cấy cần 72 giờ để khẳng định. Áp dụng phương pháp PCR đa mồi DNT chúng tôi xác định được 10 ca dương tính (20%). Kết quả này tương đương với tác giả Yajuan Wang có 29% dương tính [9].

Bằng phương pháp nuôi cấy và PCR đa mồi DNT chúng tôi phát hiện được 3 chúng vi khuẩn gây bệnh trong nhóm nghiên cứu là: E. coli K1 (6), group B Streptococcus (3) và S. pneumonia (1). Tác giả Yajuan Wang cũng cho thấy chủng E. coli hay gặp nhất 6 ca, S. aureus (2), L. monocytogenes (2), group B Streptococcus (2), S. pneumonia (1), và N. meningitidis (1) [9]. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả được báo cáo bởi Airede [10].

So sánh giữa phương pháp nuôi cấy và PCR đa mồi (bảng 6) cho thấy PCR đa mồi DNT có độ nhạy hơn nuôi cấy DNT với kiểm định Χ2= 4.082, p<0.05. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Yajuan Wang [9].

Chúng tôi không xác định được mối liên quan giữa việc được điều trị kháng sinh trước vào viện với kết quả xét nghiệm PCR đa mồi DNT (p= 0,44). Việc 70% bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh trước vào viện làm ảnh hưởng tới tỷ lệ xét nghiệm xác định căn nguyên gây bệnh VMNNK: nuôi cấy dương tính 2%, PCR đa mồi 20%. Kết quả này cho thấy PCR đa mồi nhạy hơn nhiều  so với nuôi cấy định danh dù cho bệnh nhân đã điều trị bằng kháng sinh trước đó. Tác giả Yajuan Wang cũng đồng quan điểm với chúng tôi về vấn đề này [9]. Một vấn đề được đặt ra là với tỷ lệ xác định được căn nguyên thấp như vậy thì việc điều trị bằng kháng sinh bệnh viêm màng não mủ dựa trên cơ sở nào? Trên thực tế, chưa có một đồng thuận nào về điều trị viêm màng não nhiễm khuẩn sơ sinh, do vậy với các trường hợp có kết quả dịch não tủy nghi ngờ viêm màng não nhiễm khuẩn và có hay không đồng thời các triệu chứng lâm sàng ủng hộ chẩn đoán, các bác sĩ sơ sinh đều bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có tham khảo [11] + Với VMNNK (sớm): ampicillin + gentamycin/cefotaxim + Với VMNNK (muộn): vancomycin + ampicillin + gentamycin/cefotaxim.

Với các trường hợp không xác định được căn nguyên (nuôi cấy hoặc PCR DNT âm tính) chúng tôi điều trị với phác đồ cefotaxim kết hợp với ampicillin tối thiểu 14 ngày theo khuyến cáo của ESCMID guideline- 2015 [12].

Nghiên cứu của chúng tôi chứng minh rằng PCR đa mồi có khả năng xác định mầm bệnh tốt hơn so với nuôi cấy vi khuẩn trong các trường hợp bị VMNNK. Tuy nhiên số mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi khá nhỏ cần có các nghiên cứu tiếp theo sẽ sử dụng kỹ thuật PCR đa mồi xác định căn nguyên VMNNK với cỡ mẫu lớn hơn trong tương lai.

5. Kết luận

Xét nghiệm PCR đa mồi DNT là công cụ hữu   ích và đáng tin cậy để xác định VMNNK sơ sinh. Phương pháp nhạy cảm hơn nhiều so với  nuôi cấy, đặc biệt là trong bối cảnh hiện tại có tới 70% đối tượng đã được dùng kháng sinh trước đó. Kỹ thuật này đã phát hiện được mầm bệnh trong các mẫu DNT mang lại có kết quả nuôi cấy âm tính. Cần có các nghiên cứu tiếp theo để khẳng định tính hữu ích và hiệu quả của PCR đa mồi trong  việc tối ưu hóa chẩn đoán và điều trị VMNNK ở sơ sinh và trẻ nhỏ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Furyk JS, Swann O, Molyneux E. (2011), Systematic review: neonatal meningitis in the developing world. Trop Med Int Health. 16: 672- 679.
  2. Thaver D, Zaidi AK. (2009), Burden of neonatal infections  in  developing   countries: a review of evidence from community-based studies. Pediatr Infect Dis J.28(Suppl): S3-S9.
  3. World Health Organization (1999), Young Infants Study Group Clinical prediction of serious bacterial infections in young infants in developing countries. Pediatr Infect Dis J.188(10 Suppl): S23-S31.
  4. Weber MW, Carlin JB, Gatchalian S, Lehmann D, Muhe L, Mulholland EK. (2003), WHO Young Infants Study Group. Predictors of neonatal sepsis in developing countries. Pediatr Infect Dis J.22: 711-717.
  5. Nguyễn Thị Thanh (2004), Nghiên  cứu  một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị bệnh viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II Trường Đại học Y Hà Nội.
  6. Phạm Thị Thu Hương (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng năm 2010-2011, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Bệnh viện Trường Đại học Y Hải Phòng.
  7. Garges  HP, Moody  MA,  Cotten  CM,  et  al (2006), “Neonatal meningitis: what is the correlation among cerebrospinal fluid cultures, blood cultures, and cerebrospinal fluid parameters?” Pediatrics. 117(4):1094-100.
  8. The Bedside Clinical Guidelines Partnership in association with the West Midlands Neonatal Operational Delivery Network (2019), Infection late onset.Neonatal Guidelines 2019-21 Issue 8, 188-192.
  9. Yajuan Wang, Gaili Guo, Huixin  Wang,  et  al (2014), Comparative study of bacteriological culture and real-time fluorescence quantitative PCR (RT-PCR) and multiplex PCR-based reverse line blot (mPCR/RLB) hybridization assay in the diagnosis of bacterial neonatal meningitis.BMC Pediatr. 8;14:224.
  10. Airede KI, Adeyemi  O,  Ibrahim  T.  (2008),     Neonatal     bacterial     meningitis  and dexamethasone adjunctive usage in Nigeria. Niger J Clin Pract. 11:235-245.
  11. D. Van de Beek, C. Cabellos, (2016), Diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clinical Microbiology and Infection, Volume 22 Number S3.
  12. Lawrence C. Ku, MDa, Kim A, MDb, (2015), Bacterial meningitis in the infant. Clin Perinatol. 42(1): 29-45.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

facebook
94

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia