MỚI

Cơ chế phù trong hội chứng thận hư

Ngày xuất bản: 26/04/2023

Phù là một triệu chứng phổ biến trong hội chứng thận hư. Phù thường xuất hiện trên cơ thể, chủ yếu ở vùng chân, mắt, tay và bụng. Tuy nhiên, cơ chế của phù trong hội chứng thận hư chưa thật sự rõ ràng. Trong bài viết này sẽ trình bày một số tranh luận trong cơ chế phù của hội chứng thận hư.

1. Các tranh luận trong cơ chế phù

Phù trong hội chứng thận hư là dịch tiết có nồng độ protein thấp (<3 g/dL) và có ít hoặc không có tế bào. Trái ngược với các dạng phù nề khác, phù có dạng rỗ, có xu hướng lan rộng và nổi bật hơn ở các vùng cơ thể phụ thuộc nơi áp suất thủy lực mao mạch cao (mắt cá chân và bàn chân) hoặc ở các mô có sức cản thấp hoặc thủy lực kẽ thấp (mí mắt, đường tiêu hóa/bụng và bìu). [3]

Phù trong hội chứng thận hư trước đây được cho là do áp lực keo huyết tương giảm do giảm albumin máu. Khi áp suất keo thấp, dịch từ lòng mạch sẽ ra khoảng kẽ làm giảm thể tích huyết tương dẫn đến quá trình kích hoạt quá trình tăng giữ muối nước bù đắp tình trạng giảm huyết tương thông qua kích hoạt trục Renin – Angiotensin – Aldosterone, Vasopressin và hệ thống thần kinh giao cảm (Thuyết “Underfill”). [2]

Tuy nhiên, các dữ liệu thực nghiệm cho thấy thể tích huyết tương tăng hoặc bình thường. Giảm albumin không gây phù cho đến khi nồng độ Albumin huyết thanh nhỏ hơn 2 g/dL (20 g/L). Ngoài ra, sự dịch chuyển dịch do chênh lệch áp lực keo không cao như cơ chế trước đây đưa ra do hệ bạch huyết tăng dẫn truyền dịch và Protein trong mô kẽ làm giảm áp lực keo mô kẽ. [2]

Thay vào đó, tình trạng giữ nước có thể xảy ra do sự tăng hấp thu Natri tại ống lượn xa (do ống thận đề kháng với tác động của peptid lợi tiểu thải Natri type A (Thuyết “Overfill”) . Có thể cả 2 cơ chế góp phần gây phù ở những bệnh nhân khác nhau. [2]

Phù trong hội chứng thận hưPhù trong hội chứng thận hư

1.1. Tăng giữ Natri nguyên phát và thứ phát

Trong các cơ chế được đề xuất cho phù thận hư trước đây mô tả sự giữ Na+ thông qua các cơ chế thứ phát (thuyết “underfill”) và nguyên phát (thuyết “overfill”), thì hiện nay có bằng chứng của các nghiên cứu chỉ ra rằng việc giữ Na+ nguyên phát có thể xảy ra theo một cơ chế chung cho tất cả những người vẫn tiểu được bình thường trong hội chứng thận hư, không phụ thuộc vào mô học hoặc tình trạng thể tích máu. [3]

Một số nghiên cứu cho thấy mất plasmin và các Protease Serine khác trong nước tiểu trong quá trình điều chỉnh tăng của kênh natri biểu mô (ENaC) gây ra tình trạng giữ Na+ và nước. [3]

1.2. Tình trạng giảm thể tích tuần hoàn

Dựa trên các nghiên cứu lâm sàng và cơ sở lý thuyết, quan điểm phổ biến từ lâu là trẻ em và người lớn bị phù trong hội chứng thận hư có tình trạng suy giảm thể tích nội mạch. [3]

Mặc dù một số nghiên cứu ủng hộ sự hiện diện của tình trạng giảm thể tích tuần hoàn ở người lớn mắc thể sang thương tối thiểu so với các dạng mô học khác, và ở một số trẻ em có thể sang thương tối thiểu, các nghiên cứu khác chỉ ra rằng hầu hết người lớn và một số trẻ em mắc hội chứng thận hư do bất kỳ nguyên nhân nào có thể tích máu bình thường hoặc tăng, và không biểu hiện hạ huyết áp thế đứng hoặc các triệu chứng và dấu hiệu giảm thể tích khác. [3]

Để hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh phù nề ở trẻ em mắc hội chứng thận hư, Vandewalle etal đã nghiên cứu trẻ em tái phát hội chứng thận hư sớm và thấy rằng chúng được nhóm thành ba biểu hiện [3]:

  • Có protein niệu xuất hiện nhưng không phù, có tình trạng giữ Na+ và tăng nhẹ aldosterone tuần hoàn, tăng lưu lượng huyết tương thận và nồng độ norepinephrine vẫn bình thường.
  • Có các triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn, xuất hiện phù, có tình trạng  giữ Na+, tăng nồng độ renin, aldosterone và Norepinephrine huyết tương, có tình trạng peptid natri lợi niệu tâm nhĩ thấp và giảm GFR.
  • Xuất hiện phù nhưng không giảm thể tích tuần hoàn, không có tình trạng giữ Na+, các hormone huyết tương bình thường và GFR bình thường.

Những dữ liệu này rất quan trọng vì chúng chỉ ra rằng có sự không đồng nhất về mặt lâm sàng và sinh hóa ở trẻ em mắc hội chứng thận hư. Việc phân biệt các cơ chế cơ bản này giúp dự đoán lâm sàng về tính an toàn và lợi ích của liệu pháp lợi tiểu: thuốc lợi tiểu được dung nạp tốt ở trẻ em bị ứ Na+ ở thận nguyên phát nhưng nếu cơ chế phù theo thuyết “Underfill” là chủ yếu thì việc sử dụng thuốc lợi tiểu có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và giảm tưới máu mô.[3]

1.3. Vai trò của Albumin huyết tương

Ngoại trừ trường hợp giảm albumin máu rõ rệt (<2.0 g/dL) và áp lực keo huyết tương dưới 8–10 mmHg, một số nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm đặt câu hỏi về vai trò thật sự của giảm albumin máu trong cơ chế bệnh sinh của phù thận hư. Ví dụ, các nghiên cứu trên chuột albumin huyết cho thấy không có sự thay đổi đáng kể về độ chênh lệch áp suất keo xuyên mao mạch hoặc xu hướng phù nề so với nhóm chứng. Ngoài ra, 81% những người bị thiếu albumin máu bẩm sinh (rối loạn chức năng của gen albumin dẫn đến giảm albumin máu rõ rệt) có ít hoặc không có phù.[3]

Việc sử dụng albumin cô đặc không gây thay đổi đáng kể dịch phù ở nhiều đối tượng hội chứng thận hư, mặc dù bài tiết Na+ có thể tăng tạm thời ở một số người. Ngoài ra, bệnh nhân mắc thể sang thương tối thiểu được điều trị bằng corticosteroid thường được dùng lợi tiểu trước khi nồng độ albumin huyết thanh bắt đầu tăng; phát hiện này cho thấy rằng việc điều chỉnh tình trạng giảm albumin máu có thể không cần thiết trong quá trình điều chỉnh Natri niệu do Steroid gây ra.[3]

Tuy nhiên, một số nghiên cứu chứng minh vai trò của albumin trong cơ chế bệnh sinh của phù có thể không giải thích rõ tình trạng phù ở người mà trên thực tếcác yếu tố thấm thành mạch và các cytokine có thể đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn sự thay đổi của chênh lệch áp suất keo thể hiện rõ khi thiếu albumin máu bẩm sinh hoặc trong quá trình lọc huyết tương thực nghiệm.[3]

1.4. Các yếu tố bảo vệ chống lại phù

Thông thường có một chênh lệch áp suất nhỏ ảnh hưởng đến quá trình lọc qua các mao mạch, nên có thể cho rằng chỉ một thay đổi nhỏ trong các lực này sẽ dẫn đến phù. Tuy nhiên, các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng chỉ ra rằng phải có sự gia tăng ít nhất 15 mmHg trong chênh lệch áp suất trước khi có thể xuất hiện phù.[3]

Khi áp suất này giảm ít hơn 15 mmHg, phù khó có thể xảy ra do ba yếu tố bù trừ.[3]
  • Đầu tiên, bằng chứng thực nghiệm chỉ ra rằng có sự gia tăng lưu lượng bạch huyết, theo dòng chảy lớn, cũng sẽ loại bỏ albumin và giúp loại bỏ một số dịch lọc dư thừa.
  • Thứ hai, dịch xâm nhập vào khoảng kẽ cuối cùng sẽ làm tăng áp suất thủy tĩnh khoảng kẽ, do đó chống lại quá trình lọc và tích tụ dịch ở mô kẽ.
  • Thứ ba, sự tích tụ dịch trong mô kẽ đồng thời làm giảm áp lực keo ở mô kẽ mà ở người bình thường là 12–15 mmHg.
Do đó, sự giảm dần áp suất keo huyết tương trong NS có liên quan đến sự giảm song song của áp suất keo mô kẽ và tăng áp suất thủy tĩnh mô kẽ, giúp giảm thiểu sự thay đổi trong gradient áp suất xuyên mao mạch có lợi cho sự di chuyển của dịch ra khỏi mạch máu  dẫn đến bảo toàn tương đối thể tích huyết tương.[3]
Kết quả của những phản ứng sinh lý bù trừ này là thường gây  ra rất ít thay đổi về chênh lệch áp suất keo xuyên mao mạch ở trẻ em mắc hội chứng thận hư, và do đó ít có xu hướng giảm thể tích huyết tương, trừ khi tình trạng hạ albumin máu nghiêm trọng. Tương tự như vậy, miễn là trẻ bị hội chứng thận hư không bị bài niệu quá mức, thể tích huyết tương thường được bảo toàn trong quá trình điều trị bằng thuốc lợi tiểu để giảm phù.[3]

2. Đặc điểm phù trong hội chứng thận hư

Là biểu hiện thường gặp nhất và là biểu hiện khiến nhiều người đến khám.[1]
  • Phù toàn thân.
  • Phù thường xuất hiện đầu tiên ở mặt, nhiều vào buổi sáng lúc mới ngủ dậy, sau đó lan ra toàn thân, phù ở chân, ở mắt cá, vùng hông lưng khi nằm lâu, phù bìu, phù âm hộ.
  • Phù có đặc điểm mềm, trắng, ấn lõm, không đau, đối xứng hai bên.
  • Trường hợp nặng hơn, bệnh nhân có thể có tình trạng tràn dịch đa màng như tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, màng bụng. Phù có thể xuất hiện đột ngột hoặc tăng dần theo thời gian.

Hội chứng thận hư là một tình trạng bệnh lý của thận, khi chức năng của các tế bào thận bị suy giảm hoặc mất đi. Bệnh nhân hội chứng thận hư thường phù do tích tụ nước và chất thải trong cơ thể, cũng như các vấn đề về điện giải và nồng độ muối trong cơ thể. Mặc dù rất nhiều cơ chế được đề xuất để lý giải những vẫn chưa có sự thống nhất nên việc hiểu về các cơ chế gây phù sẽ giúp việc điều trị phù trở nên hiệu quả,và giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

>>> Xem thêm: Hướng dẫn điều trị thận hư ở người lớn

Tài liệu tham khảo:

References

[1] Nguyễn Ngọc Lan Anh, Huỳnh Ngọc Phương Thảo. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nội khoa. Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh, 2023: 269-270.

[2] Nguyễn Như Nghĩa. Tài liệu Nội thận – Tiết niệu (Dành cho học viên sau Đại học). Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, 2018: 4-5.

[3] Dmetrius Ellis. Pathophysiology, Evaluation, and Management of Edema in Childhood Nephrotic Syndrome. Pediatric Nephrology, 2016.

facebook
1561

Bài viết liên quan

Bình luận0

Đăng ký
Thông báo về
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
Xem tất cả bình luận

Bài viết cùng chuyên gia