Chiến lược kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ cấp tính trong bệnh viện

2. Đánh giá nguy cơ thuyên tắc

• Rung nhĩ làm trì trệ dòng máu ở nhĩ trái, đặc biệt là tiểu nhĩ trái, tạo điều kiện hình thành huyết khối.
• Trước đây là thang điểm CHA2DS2VASc, ngày nay là CHA2DS2-VA được sử dụng để đánh giá nguy cơ thuyên tắc, với bệnh nhân ≥ 2 điểm chỉ định kháng đông bắt buộc.

3. Các nhóm thuốc kháng đông

3.1. Thuốc kháng đông đường tiêm

          Heparin không phân đoạn (UFH) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) thường được dùng trong giai đoạn cấp và trong bệnh viện do khởi phát nhanh, dễ kiểm soát.

3.2. Thuốc kháng đông đường uống thế hệ cũ

• Thuốc kháng vitamin K (Warfarin, acenocoumarol): Hiệu quả đã được chứng minh lâu dài, nhưng cần theo dõi INR chặt chẽ (mục tiêu INR 2.0-3.0).
• Các nghiên cứu cho thấy cần duy trì thời gian nằm trong khoảng điều trị >70% để tối ưu phòng ngừa đột quỵ và tránh biến chứng chảy máu.

3.3. Thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới ( Direct Oral Anticoagulants – DOACs)

• Bao gồm dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban.
• Ưu điểm: Tác dụng nhanh, liều cố định, ít tương tác thuốc thức ăn, không cần theo dõi INR thường xuyên.
• Đặc biệt ưu tiên cho bệnh nhân rung nhĩ không do van tim.
• Các nghiên cứu lâm sàng lớn (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF) cho thấy DOACs ít biến chứng chảy máu não và hiệu quả tương đương hoặc vượt trội so với kháng vitamin K.

4. Quản lý trong bệnh viện và các tình huống đặc biệt

4.1. Rung nhĩ cấp tính phát hiện trong bệnh viện

• Theo AHA 2023, rung nhĩ mới xuất hiện trong bệnh viện thường liên quan đến các yếu tố kích thích cấp tính như nhiễm trùng, phẫu thuật, thủ thuật hoặc các bệnh lý nội khoa nặng, viêm màng ngoài tim , viêm cơ tim, chấn thương nặng, bỏng, sử dụng các thuốc gây nghiện…. Bệnh lý nội khoa với tình trạng viêm mạn khởi phát rung nhĩ như: viêm đa khớp, lupus, béo phì, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư, ….
• Chiến lược bước đầu thường là kiểm soát tần số tim ; kiểm soát nhịp có thể cân nhắc tùy theo lâm sàng.
• Kháng đông được khuyến nghị dựa trên đánh giá nguy cơ thuyên tắc (CHA2DS2VA) và nguy cơ chảy máu HASBLED.
• Theo dõi và đánh giá liên tục sau khi ra viện là rất cần thiết vì nguy cơ tái phát rung nhĩ và biến cố thuyên tắc vẫn cao.

Bảng: Đánh giá nguy cơ và chiến lược lựa chọn kháng đông

4.2. Sau can thiệp hoặc phẫu thuật

• Đặc biệt chú ý các tình huống như sau phẫu thuật tim hoặc can thiệp đặt stent mạch vành.
• Khuyến nghị dùng thuốc kháng đông không gián đoạn quanh thủ thuật, và duy trì kháng đông ít nhất 2 tháng sau thủ thuật cắt đốt rung nhĩ.
• Thuốc kháng đông kết hợp với thuốc chống kết tập tiểu cầu cần được cân nhắc kỹ nhằm giảm nguy cơ chảy máu (mức độ kết hợp, thời gian dùng tối ưu tùy theo nguy cơ).

5. Khuyến cáo theo các guidelines mới nhất

ESC 2024:

• Khẳng định ưu tiên DOACs cho hầu hết các trường hợp rung nhĩ không do van tim (I A).
• Điều chỉnh liều DOAC theo chỉ định, không nên dùng liều giảm, trừ khi có chỉ định cụ thể (III B).
• Đánh giá và kiểm soát chặt chẽ các yếu tố chảy máu (HAS-BLED) và điều chỉnh liều thuốc, cách dùng để giảm tối đa nguy cơ xuất huyết.
• Khuyến nghị phối hợp đa chuyên khoa trong chăm sóc bệnh nhân và giáo dục bệnh nhân để góp phần tăng tuân thủ điều trị.

AHA 2023:

• Đề cập chi tiết quản lý rung nhĩ trong giai đoạn cấp, gợi ý chiến lược “3A” trong cấp cứu: Xử lý nguyên nhân kích thích cấp, kiểm soát tần số/nhịp, và kháng đông phù hợp.
• Khuyến nghị đánh giá kỹ nguy cơ nhồi máu não sau chuyển nhịp do xuất hiện các biến cố tắc mạch ngay trong giai đoạn đầu.
• Khuyến nghị theo dõi lâu dài và điều chỉnh điều trị dựa trên tình trạng thực tế của bệnh nhân.

6. Thời gian và cách sử dụng kháng đông quanh thủ thuật chuyển nhịp/ chuyển nhịp điện

• Kháng đông trước chuyển nhịp ít nhất 3 tuần, hoặc sử dụng siêu âm thực quản để loại trừ huyết khối nếu không đủ thời gian.
• Duy trì kháng đông ít nhất 4 tuần sau chuyển nhịp vì nguy cơ huyết khối còn tăng do cơ chế “co thắt nhĩ giảm” (atrial stunning).
• Kháng đông lâu dài tùy thuộc nguy cơ cá nhân (CHA2DS2-VA).

7. Kháng đông dài hạn

Quyết định điều trị kháng đông dài hạn dựa trên bệnh nền và nguy cơ thuyến tắc. Sau đợt rung nhĩ cấp tính tỷ lệ tái phát khá cao vì vậy việc xem xét sử đụng kháng đông nên đánh giá như bệnh rung nhĩ mạn. Các khuyến cáo dựa thang điểm CHA2DS2VACs, hoặc thang điểm mới CHA2DS2VA để điều trị kháng đông dài hạn, ưu tiên DOAC hơn là kháng vitamin K.

Ngay cả khi bệnh nhân được có chuyển nhịp cấp trong bệnh viện việc điều trị kháng đông không được gián đoạn,  diều trị kéo dài 4 tuần. Quyết định kéo dài kháng đông hơn 4 tuần cần xem xét các yếu tố bệnh nền.

8. Kết Luận

• Đánh giá toàn diện nguy cơ đột quỵ và chảy máu trước khi khởi trị kháng đông;
• Lựa chọn loại thuốc kháng đông phù hợp (DOAC ưu tiên, kháng vitamin K hoặc heparin trong các trường hợp đặc biệt);
• Khởi đầu sớm nếu nguy cơ đột quỵ cao hoặc sau chuyển nhịp nên kéo dài ít nhất 4 tuần;
• Không dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu đơn thuần thay thế kháng đông trong phòng đột quỵ do rung nhĩ.
• Không khuyến cáo ngừng kháng đông nếu còn rung nhĩ, trừ khi có chống chỉ định.
• Tham khảo nguy cơ chảy máu (HAS-BLED) và điều chỉnh để tối ưu hóa cân bằng lợi ích/nguy cơ.
• Giáo dục bệnh nhân và chăm sóc đa chuyên ngành giúp cải thiện tuân thủ và kết quả điều trị.

Tài liệu tham khảo

1. Chyou JY, Barkoudah E, Dukes JW, Goldstein LB, Joglar JA, Lee AM, Lubitz SA, Marill KA, Sneed KB, Streur MM et al: Atrial Fibrillation Occurring During Acute Hospitalization: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2023, 147(15):e676-e698.
2. AlTurki A, Marafi M, Proietti R, Cardinale D, Blackwell R, Dorian P, Bessissow A, Vieira L, Greiss I, Essebag V et al: Major Adverse Cardiovascular Events Associated With Postoperative Atrial Fibrillation After Noncardiac Surgery. 2020, 13(1):e007437.
3. Iwasaki Y-k, Nishida K, Kato T, Nattel S: Atrial Fibrillation Pathophysiology. 2011, 124(20):2264-2274.
4. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, De Potter TJR, Dwight J, Guasti L, Hanke T et al: 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). European Heart Journal 2024, 45(36):3314-3414.
5. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, Benjamin EJ, Chyou JY, Cronin EM, Deswal A, Eckhardt LL, Goldberger ZD, Gopinathannair R et al: 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2024, 149(1):e1-e156.
6. Ntaios G, Huisman MV, Diener H-C, Halperin JL, Teutsch C, Marler S, Gurusamy VK, Thompson M, Lip GYH, Olshansky B et al: Anticoagulant selection in relation to the SAMe-TT2R2 score in patients with atrial fibrillation: The GLORIA-AF registry. Hellenic Journal of Cardiology 2021, 62(2):152-157.
7. Airaksinen KEJ, Grönberg T, Nuotio I, Nikkinen M, Ylitalo A, Biancari F, Hartikainen JEK: Thromboembolic Complications After Cardioversion of Acute Atrial Fibrillation. 2013, 62(13):1187-1192.

Tác giả: Bùi Thanh Quang

0