Chẩn đoán_theo dõi_xử trí ca dây rau thắt nút

I. Đặt vấn đề:

1. Dây rau thắt nút có thể gặp trong khoảng 0.3 – 2% tổng số thai kì (1). Tình trạng này có thể dẫn đến suy thai cấp hoặc mạn, thai chết lưu nếu nút thắt siết chặt, đăc biệt trong chuyển dạ. Các dấu hiệu gợi ý dây rau thắt nút trên siêu âm như “dấu hiệu cỏ 4 lá” trên 2D, dấu “hanging noose” trên Doppler, và sự tồn tại những dấu hiệu này trên cả những lần siêu âm sau đó, hay gần đây là công nghệ 3D, 4D mạch máu có thể trợ giúp tăng độ chính xác cho chẩn đoán. Tuy nhiên việc chẩn đoán trước sinh dây rau thắt nút có nhiều khó khăn và tỉ lệ thành công ít vì khó khảo sát được toàn bộ dây rau, tư thế thai không thuận lợi, các phần thai che mất dây rau…

2. Dây rau thắt nút cơ bản chia làm 2 loại là lỏng và chặt.

+ Nút thắt lỏng hầu như không gây ảnh hưởng gì trên lâm sàng cho thai.

+ Nút thắt chặt, đặc biệt là nhiều nút hoặc nút thắt phức tạp có thể làm giảm dòng máu của cả động mạch và tĩnh mạch rốn và dẫn đến hậu quả suy thai, thiếu O2 và chết lưu. Có nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa thắt nút dây rốn và tăng tỉ lệ thai lưu ở quý II và III, trong đó nghiên cứu lớn nhất của Finland năm 2013 với 340 ca cho kết luận dây rốn thắt nút tăng tỉ lệ lưu thai lên 8 lần (2)

+ Nút thắt lỏng có thể tiến triển thành nút thắt chặt do cử động thai hoặc trong giai đoạn chuyển dạ. Việc phân biệt giữa nút thắt lỏng và chặt còn nhiều khó khăn.

3. Yếu tố thuận lợi của dây rau thắt nút:

+ Đa ối

+ Song thai

+ Tiểu đường thai kì

+ Con rạ, mẹ lớn tuổi

II.Tóm tắt ca dây rau thắt nút được phát hiện tại khoa sản  BV Vinmec HP:

1. Hành chính:

• Sản phụ Nguyễn Thị Thanh Mai 36 tuổi.
• Nghề nghiệp: Nhân viên

2.Tiền sử:

• Tiền sử sản khoa:  PARA: 1021, lần 1 đẻ thường.
• Tiền sử nội/ ngoại khoa: Không mắc bệnh gì

3. Diễn biến thai kỳ:

• Sản phụ  khám và quản lý thai tại BV Vinmec HP từ thai 24 tuần.
• Khám phát hiện tiểu đường thai kỳ từ tuần 28, đã điều chỉnh chế độ ăn
• Ở tuần thai 32, qua siêu âm chúng tôi nghi ngờ có hình ảnh dây rau thắt nút, lần siêu âm trước đó 2 tuần có ghi nhận BN đa ối (AFI ở đường percentile 95^th)

Hình ảnh nghi ngờ dây rau thắt nút:

4. Hướng xử trí:

 BN đã được tư vấn đầy đủ:

– Các nguy cơ của dây rau thắt nút

– Các nguy cơ của tiểu đường thai kì và điều chỉnh chế độ ăn

– Tư vấn siêu âm kiểm tra lại sau 01 tuần để khẳng định thêm chẩn đoán dây rau

   thắt nút

– Tư vấn và hướng dẫn cách đếm cử động thai để thai phụ theo dõi cử động thai cho bé ở nhà: có ít nhất 05 cử động trong 60 phút.

– Cùng thảo luận với BN về:

+ Thời gian khám thai : thường xuyên hơn( 1 tuần 1 lần)

+ Phương pháp đẻ: đẻ đường dưới hay mổ lấy thai. Chúng tôi đã phân   tích cho BN thấy được nguy cơ cao hơn đặc biệt trong chuyển dạ và đi đến thống nhất là mổ lấy thai.

+ Thời gian mổ: Tùy tình trạng thai, tốt nhất khi thai tròn 38 tuần( cân nhắc yếu tố ĐTĐ Thai kỳ, phổi thai nhi trưởng thành kém )

. Kết quả siêu âm lại sau 01 tuần cho thấy hình ảnh nghi ngờ vẫn còn tại vị trí cũ, tăng tính chính xác cho chẩn đoán. Hình ảnh siêu âm:

BN sau đó được siêu âm Doppler và theo dõi tim thai, cơn co tử cung trên máy monitoring hàng tuần, các kết quả đều trong giới hạn bình thường. Sau mỗi lần siêu âm, BS sản và BS siêu âm luôn bàn bạc đánh giá dòng chảy mạch máu trước và sau chỗ thắt nút thông qua phổ Doppler từ đó nhận định sơ bộ nút thắt lỏng. Việc kiểm soát chế độ ăn cũng cho thấy kết quả tốt, các chỉ số XN đường huyết trong ngưỡng bình thường, tốc độ tăng trưởng thai nhi không quá cao, lượng nước ối không còn đa ối, duy trì trong khoảng đường percentile 50^th – 80^th, giảm nguy cơ sinh non, ối vỡ sớm, thắt chặt nút thắt dây rau. Hình ảnh nghi dây rau thắt nút tồn tại trong tất cả những lần siêu âm sau đó.

Ảnh Doppler đánh giá dòng chảy tại TM rốn phía trước và sau nút thắt cho thấy không có sự thay đổi:

– Thời điểm thai tròn 38 tuần, thai phụ được tư vấn mổ lấy thai chủ động để đạt độ an toàn cao nhất cho bé. Được tư vấn từ trước và chính bản thân thai phụ cũng tự tìm hiểu thêm thông tin nên thai phụ hoàn toàn hợp tác.

 – Cuộc mổ diễn ra bình thường, mổ ra 1 nhi cân nặng: 3280gr Apgar: 9đ-10 đ không    có dị tật bẩm sinh, dây rau thắt nút dạng nút đơn. Hình ảnh dây rau thắt nút khi mổ:

III. Bàn luận

1. Dây rau thắt nút là vấn đề không hiếm gặp và liên quan đến tăng tỉ lệ thai nhỏ, sinh non, thời gian nằm điều trị NICU và tỉ lệ thai chết trong tử cung. Phương pháp chẩn đoán trước sinh duy nhất là CĐHA (siêu âm), tuy nhiên thực tế tuy có sự hỗ trợ từ các kĩ thuật siêu âm mới (Doppler, 3D, 4D…) nhưng việc chẩn đoán trước sinh vẫn còn nhiều khó khăn và hạn chế. Chẩn đoán càng sớm thắt nút dây rau có giá trị làm giảm nguy cơ thai chết trong tử cung đột ngột và do đó giảm áp lực và gánh nặng  cho Bs Sản khoa trong quá trình khám- quản lý thai.

 2. Tối ưu hóa chẩn đoán đồng thời theo dõi tiến triển nhiều lần trên siêu âm cùng với theo dõi sát CTG của thai phụ cho đến thời điểm thích hợp quyết định đưa thai ra là cách tốt nhất để có kết quả tốt cho thai kì.

TÀI LIÊU THAM KHẢO:

1. Abuhamad A. Three-dimensional ultrasound with color Doppler imaging of an umbilical cord true knot. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Mar;43(3):360. https://doi.org/10.1002/uog.13297 PubMed PMID: 24408879.
2. True umbilical cord knot and obstetric outcome – Räisänen S1, Georgiadis L, Harju M, Keski-Nisula L, Heinonen S. – Department of Obstetrics and Gynecology, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland. shraisan@student.uef.fi – Int J Gynaecol Obstet. 2013 Jul;122(1):18-21. doi: 10.1016/j.ijgo.2013.02.012. Epub 2013 Mar 21.

Tác giả: Bác sĩ Trần Thị Mai Hương, Bác sĩ Bùi Thị Thu, Bác sĩ Phạm Thị Tuyết mai, Bác sĩ Phạm Thị Yến – Khoa sản  Bệnh viện Vinmec Hải Phòng

0