Chẩn đoán tăng lipid máu gia đình – ESC 2019

Ngày xuất bản: 06/05/2023

Bệnh tăng lipid máu gia đình ( Familial hypercholesterolemia – FH) là rối loạn chuyển hóa lipid máu di truyền. Người chứng tăng cholesterol máu tính chất gia đình đồng hợp tử cần chế độ ăn uống, thuốc, và thường dùng lọc LDL huyết tương để ngăn ngừa tử vong sớm; điều trị bắt đầu khi chẩn đoán được thực hiện.

1. Rối loạn lipid máu gia đình

Nội dung bài viết

Nồng độ lipid huyết tương, ở một mức độ rất lớn, được quyết định bởi các yếu tố di truyền. Ở những dạng cực độ hơn, nó biểu hiện là chứng rối loạn lipid máu gia đình. Một số rối loạn lipid đơn gen đã được xác định; trong số này, FH là thường gặp nhất và liên quan chặt chẽ đến CVD. Nói chung, ở một bệnh nhân rối loạn lipid máu, kiểu di truyền thường không gợi ý rằng có một rối loạn gen đơn lớn gây ra sự bất thường này; thay vào đó, nó bắt nguồn từ sự di truyền của hơn một biến thể gen ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa lipoprotein mà bản thân nó có thể có ảnh hưởng tương đối ít, nhưng kết hợp với một hoặc nhiều biến thể khác thì lại có ảnh hưởng lớn hơn đến TC, TG hoặc HDL-C. Kiểu di truyền là đa gen [357]. Người ta thường thấy rằng mức LDL-C cao, TG
cao hoặc HDL-C thấp ảnh hưởng đến một số thành viên của gia đình.

2. Tăng lipid máu kết hợp gia đình

Tăng lipid máu kết hợp gia đình (FCH) là một rối loạn lipid máu hỗn hợp rất phổ biến (1 : 100-200) được đặc trưng bởi nồng độ LDL-C, TG, hoặc cả hai đều cao, và là một nguyên nhân quan trọng của CAD sớm. FCH là một bệnh lý phức tạp và kiểu hình được quyết định bởi sự tương tác của nhiều gen nhạy cảm và môi trường. Nó có sự trùng lặp đáng kể với các kiểu hình rối loạn lipid máu của T2DM và MetS. Ngay cả trong một gia đình, kiểu hình cũng khác nhau rất nhiều giữa những cá thể và trong cùng cá thể dựa trên các giá trị lipid (TG, LDL-C, HDL-C và ApoB). FCH không có thành phần đơn gen gây bệnh và không liên kết với một nguyên nhân di truyền đơn độc, nhưng kiểu hình là LDL-C cao và/hoặc TG cao [358,359]. Do đó, chẩn đoán thường bị bỏ qua trong thực hành lâm sàng; sự kết hợp của ApoB >120 mg/dL và TG >1.5 mmol/L (>133 mg/dL) với tiền sử gia đình CVD sớm có thể được sử dụng để xác định những người có khả năng mắc FCH [360].
Bảng. Các rối loạn di truyền chuyển hóa lipoprotein

Rối loạn	Tần suất	Gen	Ảnh hưởng đến lipoprotein
HeFH	1 trong 200- 250	LDLR APO B PCSK9	↑ LDL-C
HoFH	1 trong 160,000- 320,000	LDLR APO B PCSK9	↑↑ LDL-C
FCH	1 trong 100- 200	USF1 + gen điều chỉnh	↑ LDL-C, ↑ VLDL-C, ↑ ApoB
Rối loạn betalipoprotein máu gia đình	1 trong 5000	APO E	↑↑ IDL và chylomicron còn sót lại (bVLDL)
Familial lipoprotein lipase deficiency (familial chylomicron syndrome)	2 trong 106	LPL APO C2 ApoAV, GPIHBP1 LMF1	↑↑ chylomicron và VLDL-C
Tangier disease (analphalipoproteinaemia)	1 trong 106	ABCA1	↓↓ HDL-C
Thiếu LCAT gia đình	1 trong 106	LCAT	↓ HDL-C

* Apo = apolipoprotein; FCH = tăng lipid máu kết hợp gia đình; HDL-C = cholesterol lipoprotein mật độ cao; HeFH = tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử; HoFH = tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử; IDL = lipoprotein mật độ trung gian; LCAT = lecithin cholesterol acyltransferase; LDL-C = cholesterol lipoprotein mật độ thấp; VLDL = cholesterol lipoprotein mật độ rất thấp.
Khái niệm về rối loạn lipid máu hỗn hợp cũng có giá trị lâm sàng trong việc đánh giá nguy cơ CV. Nó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem xét lịch sử gia đình trong việc quyết định mức độ nghiêm ngặt của việc điều trị rối loạn lipid máu và mức LDL-C cao báo hiệu nguy cơ cao hơn khi HTG cũng cao. Điều trị statin ở người bị HTG làm giảm nguy cơ CV gần tương tự như ở những người không HTG. Bởi vì nguy cơ tuyệt đối thường lớn hơn ở những người này, do đó họ có thể hưởng lợi rất nhiều từ liệu pháp hạ LDL.
Bảng. Tiêu chuẩn Dutch Lipid Clinic Network để chẩn đoán tăng cholesterol máu gia đình

Tiêu chí Điểm
1) Tiền sử gia đình
Họ hàng một đời mắc bệnh mạch máu hoặc mạch vành sớm (nam <55 tuổi; nữ <60 tuổi), hoặc họ hàng một đời có LDL-C trên bách phân vị thứ 95	1
Họ hàng một đời bị u vàng gân và/hoặc đục rìa giác mạc, hoặc trẻ em dưới 18 tuổi có LDL-C trên bách phân vị thứ 95	2
2) Bệnh sử lâm sàng
Bệnh nhân bị CAD sớm (nam <55 tuổi; nữ <60 tuổi)	2
Bệnh nhân bị bệnh mạch máu não hoặc ngoại biên sớm (nam <55 tuổi; nữ <60 tuổi)	1
3) Khám thực thể
U vàng gân	6
Đục rìa giác mạc trước 45 tuổi	4
4) Nồng độ LDL-C (chưa điều trị)
LDL-C ≥8.5 mmol/L (≥325 mg/dL)	8
LDL-C 6.5-8.4 mmol/L (251-325 mg/dL)	5
LDL-C 5.0-6.4 mmol/L (191-250 mg/dL)	3
LDL-C 4.0-4.9 mmol/L (155-190 mg/dL)	1
5) Phân tích DNA
Đột biến chức năng trong các gen LDLR, apoB hoặc PCSK9	8
Chỉ chọn một điểm cho mỗi nhóm, mức áp dụng cao nhất; chẩn đoán dựa trên tổng số điểm thu được Chẩn đoán ‘xác định’ FH yêu cầu >8 điểm Chẩn đoán ‘có khả năng’ FH yêu cầu 6-8 điểm Chẩn đoán ‘có thể’ FH yêu cầu 3-5 điểm

* CAD = bệnh động mạch vành; FH = tăng cholesterol máu gia đình; LDL-C = cholesterol lipoprotein mật độ thấp; PCSK9 = proprotein convertase subtilisin/kexin loại 9.

3. Phân loại

Tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử (HeFH)

FH là một rối loạn lipid máu đơn gen đồng trội thường gặp gây ra CVD sớm do tăng LDL-C huyết tương suốt đời. Nếu không được điều trị, nam giới và phụ nữ mắc HeFH thường phát triển CAD sớm lần lượt trước tuổi 55 và 60.

Tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử (HoFH)

HoFH là một bệnh hiếm gặp và đe dọa tính mạng. Hình ảnh lâm sàng được đặc trưng bởi các u vàng nhiều nơi, CVD sớm và tiến triển rõ rệt, TC >13 mmol/L (>500 mg/dL). Hầu hết bệnh nhân phát triển CAD và hẹp động mạch chủ trước 20 tuổi và chết trước 30 tuổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO: Hướng dẫn ESC/EAS 2019 về quản lý rối loạn lipid máu: điều chỉnh lipid để giảm nguy cơ tim mạch

Đọc thêm: Vai trò của lipid và lipoprotein trong xơ vữa động mạch – ESC 2019.