Cập nhật ứng dụng phẫu thuật bóc nhân tuyến tiền liệt bằng laser Holmium (HoLEP) trong điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt kích thước lớn

1. Cải tiến kỹ thuật: Từ bóc ba thùy đến bóc nguyên khối và giải phóng đỉnh sớm 

Kỹ thuật bóc nhân ban đầu, được phát triển vào cuối thập niên 1990, dựa trên phương pháp bóc ba thùy. Phẫu thuật viên sẽ tạo các rãnh sâu dọc theo niệu đạo để tách rời thùy giữa, sau đó lần lượt bóc hai thùy bên. Dù mang lại hiệu quả triệt để, phương pháp này yêu cầu thao tác lặp lại nhiều lần, cắt ngang các dải sợi và đôi khi làm phẫu thuật viên khó duy trì định hướng mặt phẳng vỏ bao trong những trường hợp tuyến quá lớn.

Để khắc phục, kỹ thuật bóc nhân nguyên khối (En-bloc enucleation) đã được phát triển và áp dụng rộng rãi. Phương pháp này tiếp cận từ lồi tinh, đi dọc theo mặt phẳng vỏ bao phẫu thuật từ ngọn đến đáy một cách liên tục, đẩy toàn bộ khối tuyến vào bàng quang mà không chia cắt các thùy. Kỹ thuật này giúp phẫu thuật viên duy trì tầm nhìn xuyên suốt, nhận diện mặt phẳng bóc tách dễ dàng hơn và hạn chế tình trạng đi sai lớp.

Đặc biệt, sự kết hợp giữa bóc nguyên khối và thao tác “giải phóng đỉnh sớm” (Early apical release) đã giải quyết được một thách thức lớn của HoLEP. Bằng cách rạch niêm mạc hình chữ U ngược ở vị trí 12 giờ ngay từ đầu ca mổ, phẫu thuật viên tách rời hoàn toàn đỉnh tuyến tiền liệt khỏi phức hợp cơ thắt niệu đạo ngoài. Thao tác này giúp hạn chế tối đa lực kéo căng cơ học truyền lên cơ thắt trong quá trình lật khối nhân tuyến vào bàng quang. Các báo cáo lâm sàng cho thấy kỹ thuật này hỗ trợ giảm thiểu đáng kể tỷ lệ tiểu không tự chủ khi gắng sức thoáng qua sau mổ, với tỷ lệ ghi nhận ở tháng thứ nhất, thứ ba và thứ sáu lần lượt lùi về mức 5,8%, 1,5% và 0,7%. Đồng thời, thao tác này cũng góp phần rút ngắn thời gian bóc nhân và giảm tổng mức năng lượng laser tiêu thụ.

2. Tối ưu hóa cầm máu và cắt mô với công nghệ điều biến xung laser

Hệ thống laser Holmium:YAG phát ra bước sóng 2140 nm, có đặc tính hấp thu mạnh bởi nước trong mô, giúp độ đâm xuyên cực kỳ nông (chỉ khoảng 0,4 mm). Đặc tính vật lý này đảm bảo tính an toàn cao, không gây tổn thương nhiệt sâu.

Gần đây, công nghệ điều biến xung kép (tiêu biểu như công nghệ Moses) được tích hợp vào các máy phát laser Holmium hiện đại đã nâng cấp hiệu năng phẫu thuật. Công nghệ này chia một xung laser thành hai phần cách nhau vài micro-giây: xung đầu tiên làm bốc hơi lớp nước mỏng để tạo ra một kênh dẫn truyền chân không (bong bóng hơi), xung thứ hai lập tức đi qua kênh này để truyền toàn bộ năng lượng trực tiếp vào mô tuyến.

Các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên ghi nhận công nghệ điều biến xung hỗ trợ tăng tốc độ bóc nhân đạt mức 3,5 gram/phút. Quan trọng hơn, nó giảm thời gian cầm máu trung bình xuống chỉ còn 6,6 phút so với 11,2 phút của laser tiêu chuẩn. Khả năng cầm máu dứt khoát giúp cải thiện độ trong suốt của phẫu trường và tạo điều kiện thuận lợi để các trung tâm y tế xem xét áp dụng HoLEP như một phẫu thuật trong ngày (Day-case surgery), cho phép người bệnh sớm rút ống thông niệu đạo và xuất viện.

3. Hiệu quả lâm sàng: So sánh trực tiếp với phẫu thuật bóc tuyến có hỗ trợ robot 

Đối với các tuyến tiền liệt có kích thước khổng lồ (trên 80 ml hoặc trên 150 ml), phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc tuyến có hỗ trợ robot (RASP) đã dần thay thế mổ mở. Để đánh giá vị thế của HoLEP so với công nghệ robot tiên tiến, một phân tích gộp (meta-analysis) tổng hợp từ 11 nghiên cứu trên 1.772 bệnh nhân (1.247 HoLEP và 525 RASP) đã được tiến hành.

Kết quả cho thấy cả hai phương pháp đều giải quyết triệt để tình trạng tắc nghẽn cơ học. Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về các chỉ số chức năng sau mổ như tốc độ dòng tiểu tối đa (Qmax), lượng nước tiểu tồn dư (PVR), điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế (IPSS) và điểm chất lượng cuộc sống (QoL).

Tuy nhiên, khi xét về chỉ số hiệu suất chu phẫu và gánh nặng phục hồi, dữ liệu chỉ ra sự khác biệt rõ rệt:

• Thời gian phẫu thuật trung bình của HoLEP ngắn hơn RASP khoảng 49,5 phút.
• Nguy cơ mất máu và tỷ lệ cần truyền máu của nhóm HoLEP thấp hơn nhóm RASP tới 75%.
• Thời gian mang ống thông tiểu sau mổ ở nhóm HoLEP được rút ngắn hơn 3,8 ngày, và thời gian nằm viện ngắn hơn 1,5 ngày.
• Phân tích về tỷ lệ biến chứng cho thấy, nhóm bệnh nhân trải qua mổ robot ghi nhận nguy cơ mắc các biến chứng hậu phẫu độ 2 (theo phân loại Clavien-Dindo) cao gấp 1,87 lần và biến chứng độ 3 trở lên cao gấp 3,41 lần so với nhóm HoLEP.

Những dữ liệu này khẳng định can thiệp qua đường tự nhiên bằng laser ưu việt hơn mổ robot về khía cạnh giảm thiểu gánh nặng chu phẫu. Dù vậy, mổ robot vẫn có lợi thế về đường cong học tập ngắn hơn đối với các phẫu thuật viên đã thành thạo kỹ thuật nội soi ổ bụng.

4. Tương quan hiệu quả với các năng lượng laser bóc nhân khác 

Trong kỷ nguyên hiện đại, kỹ thuật bóc nhân qua niệu đạo (EEP) không chỉ dùng laser Holmium mà còn được thực hiện bằng laser Thulium (Tm:YAG) và laser sợi Thulium (TFL). Việc lựa chọn hệ thống laser phụ thuộc vào trang thiết bị sẵn có tại cơ sở y tế và thói quen của phẫu thuật viên.

Các phân tích bắt cặp theo điểm xu hướng trên lượng lớn bệnh nhân cho thấy cả ba dòng laser đều an toàn và mang lại hiệu quả giải quyết tắc nghẽn tốt đối với tuyến tiền liệt kích thước lớn. Laser Thulium phát tia liên tục (Continuous wave) có đặc điểm cắt mô mịn màng hơn, được ghi nhận có sự sụt giảm nồng độ hemoglobin hậu phẫu ít hơn đôi chút. Tuy nhiên, ở thời điểm theo dõi trung hạn (6 tháng và 12 tháng), hoàn toàn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm triệu chứng, tốc độ dòng tiểu hay tỷ lệ biến chứng giữa các loại laser. Laser Holmium vẫn giữ được vị thế vững chắc nhờ đặc tính năng lượng dạng xung (Pulsed wave) giúp tạo ra hiệu ứng tách lớp cơ học tốt hơn trong lúc tìm vỏ bao, đồng thời tương thích tối đa với máy xay mô (morcellator) để hút các mảnh tuyến ra ngoài một cách an toàn.

5. Hồ sơ an toàn trên bệnh nhân nguy cơ cao và dữ liệu theo dõi dài hạn 10 năm 

Một trong những thách thức phức tạp nhất trong ngoại niệu khoa là quản lý bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý tim mạch đi kèm, đang sử dụng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu. Việc dừng thuốc chu phẫu mang rủi ro hình thành huyết khối, trong khi tiếp tục sử dụng lại làm tăng nguy cơ xuất huyết ồ ạt. Y văn ghi nhận bóc nhân bằng laser Holmium là một thủ thuật khả thi và an toàn trên nhóm bệnh nhân này. Nhờ khả năng bốc hơi và cầm máu tức thì của bước sóng laser, phẫu thuật viên có thể kiểm soát các mạch máu bị đứt ngay tại lớp vỏ bao. Mặc dù thời gian lưu ống thông và nằm viện ở nhóm này có thể dài hơn đôi chút so với bệnh nhân bình thường, tỷ lệ chảy máu nghiêm trọng cần truyền máu hay tai biến huyết khối được ghi nhận ở mức rất thấp.

Về độ bền vững của phương pháp, HoLEP là một trong những kỹ thuật xâm lấn tối thiểu có dữ liệu theo dõi lâm sàng vượt qua mốc 10 năm. Dữ liệu cho thấy, nhờ nguyên lý bóc sạch mô tuyến phì đại vùng chuyển tiếp đến tận lớp vỏ bao tương tự như mổ mở, tỷ lệ cần phẫu thuật lại do bướu tái phát chỉ ở mức 0,7% trong suốt vòng đời 10 năm. Các chỉ số niệu động học như tốc độ dòng tiểu tối đa được duy trì ở mức 26,9 ml/s và điểm triệu chứng IPSS lùi sâu về mức 3,6 điểm tại thời điểm năm thứ 10.

6. Cập nhật khuyến cáo từ các hội niệu khoa quốc tế

 Dựa trên mức độ bằng chứng cao, các hiệp hội chuyên ngành uy tín như Hội Niệu khoa châu Âu (EAU) và Hội Niệu khoa Hoa Kỳ (AUA) tiếp tục củng cố vị trí của phẫu thuật bóc nhân bằng laser trong các ấn bản hướng dẫn lâm sàng định kỳ. AUA đánh giá HoLEP là phương thức điều trị nội soi không phụ thuộc kích thước tuyến và là một lựa chọn phù hợp, ưu việt để thay thế hoàn toàn mổ mở đối với các trường hợp tuyến tiền liệt lớn. EAU cũng ghi nhận kỹ thuật này mang lại hiệu quả giải quyết tắc nghẽn triệt để trong số các phương pháp can thiệp qua đường niệu đạo, đồng thời hỗ trợ kiểm soát nguy cơ xuất huyết, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân dùng thuốc chống đông.

7. Kết luận 

Phẫu thuật bóc nhân tuyến tiền liệt bằng laser Holmium (HoLEP) hiện là một trong những tiêu chuẩn điều trị ngoại khoa hàng đầu đối với bệnh lý phì đại lành tính tuyến tiền liệt, đặc biệt là các tuyến kích thước lớn. Việc tích hợp các cải tiến kỹ thuật như bóc nguyên khối, giải phóng đỉnh sớm và công nghệ điều biến xung đã giúp hạn chế các biến chứng chức năng (như tiểu không tự chủ) và tối ưu hóa thời gian phẫu thuật. Vượt trội hơn phương pháp mổ mở truyền thống ở mức độ ít xâm lấn và thời gian hồi phục nhanh, đồng thời là một phương án an toàn cho nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch, HoLEP tiếp tục đóng vai trò chủ chốt trong thực hành niệu khoa hiện đại.

Tài liệu tham khảo

1. Tzvetkov N, Krastev K, Stoyanov N, et al. Clinic of Urology, University Hospital Sofiamed. En-bloc versus three-lobe the relevant approach. Jemis. 2024;12(1):59-63.
2. Saitta G, Becerra JEA, Del Álamo JF, et al. ‘En Bloc’ HoLEP with early apical release in men with benign prostatic hyperplasia. World J Urol. 2019;37(11):2451-2458.
3. Sun J, et al. Moses-augmented HoLEP (MoLEP) compared to non-Moses HoLEP in terms of enucleation efficiency and hemostasis. Urology. 2024;184:14-20.
4. Benzouak T, Addar A, Prudencio-Brunello MA, et al. Comparative Analysis of Holmium Laser Enucleation of the Prostate and Robotic-Assisted Simple Prostatectomy in Benign Prostatic Hyperplasia Management: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 2025;213(2):150-161.
5. Aybal HC, Yilmaz M, Barlas IS, et al. Comparison of HoLEP, ThuLEP and ThuFLEP in the treatment of benign prostatic obstruction: a propensity score-matched analysis. World J Urol. 2024;42(1):374.
6. Elzayat EA, Habib E, Elhilali MM. Holmium laser enucleation of the prostate in patients on anticoagulant therapy or with bleeding disorders. J Urol. 2006;175(4):1428-1432.
7. Fallara G, et al. 10-year follow-up of HoLEP: Risk of being symptomatic at long-term follow-up after holmium laser enucleation of the prostate. Eur Urol Focus. 2020;6(4):736-742.
8. Elmansy HM, et al. Holmium laser enucleation of the prostate: long-term durability of clinical outcomes and complication rates during 10 years of followup. J Urol. 2011;186(5):1972-1976.

Tác giả: ThS. BS Lê Văn Hùng, ThS. BS Nguyễn Lê Duy – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

0