Cập nhật guidelines ASRA PM 2025 về gây tê thần kinh trên bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông

Ngày xuất bản: 13/02/2026

Biến chứng xuất huyết có thể xảy ra sau bất kỳ kỹ thuật gây tê thần kinh nào: gây tê trục thần kinh (tủy sống hoặc ngoài màng cứng), gây tê đám rối, gây tê thần kinh ngoại vi. Khi chảy máu xảy ra ở các vị trí cố định, không thể băng ép như khoang ngoài màng cứng hoặc khoang cơ thắt lưng, có thể dẫn đến hậu quả rất nghiêm trọng.

Với sự phát triển và sự thay đổi các tiêu chuẩn phòng ngừa huyết khối tắc mạch quanh phẫu thuật, cũng như sự ra đời của các loại thuốc chống đông máu ngày càng có hiệu lực cao hơn, đã dẫn đến những lo ngại về nguy cơ chảy máu sau khi gây tê thần kinh. Để ứng phó với những vấn đề an toàn bệnh nhân đang diễn ra này, Hiệp hội Gây tê Vùng và Y học Đau Mỹ ASRA PM (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) đã có guidelines 2025 hướng dẫn quản lý gây tê thần kinh trên những bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông, nội dung được sắp xếp lại và cô đọng đáng kể so với 4 guidelines trước. Đây là một bước tiến đáng kể, cung cấp cho bác sĩ lâm sàng một kế hoạch tối ưu hơn giúp tăng cường sự an toàn, giảm nguy cơ chảy máu quanh phẫu thuật đồng thời duy trì hiệu quả dự phòng huyết khối, cải thiện kết quả điều trị.

Hướng dẫn của ASRA 2025 có một số cập nhật quan trọng, bao gồm:

Chuyển đổi từ thuật ngữ “dự phòng” và “điều trị” sang phân loại thuốc chống đông máu “liều thấp” và “liều cao” giúp hướng dẫn ASRA PM phù hợp hơn với các tiêu chuẩn quốc tế khác (ESAIC/ESRA), tạo điều kiện thuận lợi cho áp dụng lâm sàng. Tùy thuộc vào chỉ định, liều “dự phòng” có thể được xem là liều “điều trị”. Ví dụ, cùng một “liều cao” có thể được sử dụng cho một bệnh nhân để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và cho một bệnh nhân khác để “dự phòng” huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát. Ngoài ra, sự suy giảm chức năng thận, nhẹ cân, tuổi cao, sử dụng đồng thời các thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa cũng có thể khiến liều “dự phòng” trở thành “liều cao”.
Khuyến cáo dựa trên dược động học (đặc biệt là thời gian bán thải) để xác định khoảng thời gian ngừng thuốc an toàn trước khi thực hiện các thủ thuật gây tê. Các mốc thời gian ngừng thuốc được cá nhân hóa dựa trên loại thuốc, liều dùng, chức năng thận, tuổi, cân nặng và nguy cơ huyết khối cụ thể của từng bệnh nhân.
Việc sử dụng thuốc đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông đường uống DOAC (reversal agents) không được khuyến cáo thường quy chỉ để thực hiện gây tê vùng, nhưng có thể cân nhắc trong tình huống khẩn cấp cần phẫu thuật.
Ngoài ra, có thêm khuyến cáo về theo dõi xét nghiệm: ngưỡng nồng độ DOAC huyết tương < 30 ng/mL , nồng độ anti-Xa huyết tương ≤ 0.1 IU/ml được xem là chấp nhận trước khi thực hiện thủ thuật nguy cơ cao
Thuốc thảo dược: không bắt buộc ngừng hoặc trì hoãn gây tê, nhưng cần lưu ý khả năng tương tác, đặc biệt khi dùng cùng các thuốc chống đông khác
Quản lý catheter: nguy cơ khi đặt và rút catheter là tương đương, cần tuân thủ khoảng thời gian chờ khi rút catheter.
Các phong bế thần kinh ngoại biên sâu/không ép được nên tuân theo hướng dẫn như gây tê trục thần kinh. Các phong bế thần kinh nông/ép được có thể linh hoạt hơn.
Theo dõi các dấu hiệu thần kinh sau thủ thuật là biện pháp then chốt giúp phát hiện và xử trí sớm biến chứng.
Đối với sản phụ: khuyến cáo nhìn chung tương tự người không mang thai, nhưng nhấn mạnh việc cân nhắc nguy cơ/lợi ích của gây tê trục thần kinh so với gây mê toàn thân trong trường hợp khẩn cấp và cần thảo luận đa chuyên khoa.

Vì không thể thực hiện các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên quy mô lớn để đánh giá một biến chứng xuất huyết hiếm gặp nên khi bằng chứng còn hạn chế, các tác giả tiếp tục duy trì phương pháp tiếp cận “chống xuất huyết” tập trung vào sự an toàn của bệnh nhân và đã đề xuất thời gian ngừng điều trị thuốc chống đông trước khi phong bế thần kinh được tóm tắt trong bảng bên dưới. Các thông tin cập nhật mới được in chữ nghiêng màu xanh dương.

Thuốc kháng đông	Khoảng cách liều cuối -> đặt/rút catheter	Khoảng cách đặt/rút catheter -> liều tiếp theo	Ghi chú
Thuốc ức chế yếu tố Xa đường uống	– Có thể gây tê tủy sống hoặc đặt/rút catheter nếu: nồng độ DOACs huyết tương < 30 ng/mL hoặc nồng độ kháng yếu tố Xa huyết tương ≤ 0,1 IU/mL – Andexanet alfa có thể đảo ngược tác dụng của Rivaroxaban và Apixaban: 400 – 800 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 480 mg – 960 mg trong 120 phút
Rivaroxaban (IIC)	Liều cao (15 mg 1 à2 lần/ ngày hoặc 20 mg 1 lần/ ngày)		FDA: đặt/rút catheter sau liều cuối: ≥ 18 giờ ở BN 20- 45 tuổi. ≥ 26 giờ ở BN 60 -75 tuổi. – Liều tiếp theo sau đặt/rút catheter ≥ 6 giờ. – Liều đầu ≥ 24 giờ sau chấn thương.
	72 giờ	– Đặt/rút catheter 24 giờ trước khi tiêm liều đầu tiên – Nếu dùng thuốc khi đang đặt catheter à ngưng thuốc, đợi 72 giờ để đặt/rút catheter hoặc đo nồng độ Rivaroxaban huyết tương/ nồng độ kháng yếu tố Xa
	Liều thấp (2,5 mg x 2 lần/ngày hoặc 10 mg x 1 lần/ngày)
	24 giờ 30 giờ nếu CrCl <30 ml/phút	– Đặt/rút catheter 6 giờ trước khi tiêm liều đầu tiên sau mổ – Nếu dùng thuốc khi đang đặt catheter à ngưng thuốc và đợi 24 giờ (30 giờ nếu CrCl < 30 ml/phút) hoặc đo nồng độ Rivaroxaban huyết tương hoặc nồng độ kháng yếu tố Xa
Apixaban (IIC)	Liều cao: 5 -10 mg 2 lần/ ngày hoặc 2,5 mg x 2 lần/ngày ở BN có ≥ 2 yếu tố: tuổi 80, < 60 kg, creatinin máu ≥ 1,5 mg/dL		FDA: – Đặt/rút catheter ≥24 giờ sau liều cuối cùng. – Liều tiếp theo sau đặt/rút catheter ≥ 5 giờ. – Liều đầu sau mổ ≥ 48 giờ sau chọc dịch chấn thương.
	72 giờ hoặc đo nồng độ apixaban huyết tương hoặc nồng độ kháng yếu tố Xa	– Đặt/rút catheter 24 giờ trước khi tiêm liều đầu tiên sau mổ – Nếu dùng thuốc khi đang đặt catheter à ngưng thuốc và đợi 72 giờ hoặc đo nồng độ apixaban/ kháng yếu tố Xa
	Liều thấp (2,5 mg x 2 lần/ngày)
	36 giờ hoặc đo nồng độ apixaban huyết tương hoặc nồng độ kháng yếu tố Xa	Đặt/rút catheter 6 giờ trước khi tiêm liều đầu tiên sau mổ
Edoxaban (IIC)	72 giờ hoặc đo nồng độ edoxaban huyết tương hoặc nồng độ kháng yếu tố Xa	Đặt/rút catheter 24 giờ trước khi tiêm liều đầu tiên sau mổ Nếu dùng thuốc khi đang đặt catheter -> ngưng thuốc và đợi 72 giờ hoặc đo nồng độ edoxaban/ kháng yếu tố Xa	FDA: Đặt/rút catheter ít nhất 12 giờ sau liều cuối cùng. Liều tiếp theo sau khi Đặt/rút catheter ≥2 giờ.
Chất ức chế thrombin trực tiếp
Dabigatran (IIC)	Liều cao (75 – 150 mg, ngày 2 lần)		– Có thể gây tê trục thần kinh/rút catheter nếu nồng độ dabigatran <30 ng/mL – Có thể đảo ngược bằng Idarucizumab 5g TTM
	CrCl > 50 ml/phút :72 giờ CrCl 30 – 49 ml/phút: 120 giờ. Cân nhắc kiểm tra nồng độ dabigatran trong huyết tương	– Đặt/rút catheter 24 giờ trước khi tiêm liều đầu tiên sau mổ – Nếu dùng thuốc khi đang đặt catheter à ngưng thuốc ít nhất 72 giờ trước khi rút catheter nếu CrCl ≥ 50 ml/phút, 120 giờ nếu CrCl 30-40 /đo nồng độ dabigatran
	Liều thấp (110 – 220 mg một lần/ngày)
	48 giờ	– Đặt/rút catheter 6 giờ trước khi tiêm liều đầu tiên sau mổ. – Nếu dùng thuốc khi đang đặt catheter à ngưng thuốc ít nhất 48 giờ trước khi Đặt/rút catheter/ đo nồng độ dabigatran huyết tương
Argatroban Dẫn xuất Hirudin	Tránh gây tê trục thần kinh (IIC)
Heparin không phân đoạn	Khi dùng heparin > 4 ngày: phải kiểm tra số lượng tiểu cầu (nguy cơ HIT) IB
Tiêm tĩnh mạch (IA)	4 – 6 giờ và aPTT bình thường	1 giờ	Tiêm khó/có máu: tăng nguy cơ chảy máu khi tiêm liều tiếp theo
TDD liều thấp 5000 UI 2-3 lần/ngày	4 – 6 giờ hoặc aPTT bình thường
TDD liều cao: 7500-10.000 UI 2 lần/ngày	12 giờ và aPTT bình thường
TDD > 10.000 UI/lần Tổng > 20.000 UI/ngày	24 giờ và aPTT bình thường
Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)	Trì hoãn LMWH 24 giờ sau khi đặt vòng tránh thai gây chấn thương. Nồng độ kháng yếu tố Xa (≤ 0,1 IU/mL) không dự đoán được nguy cơ chảy máu và không nên đo thường quy. Không dùng với thuốc chống tiểu cầu hoặc thuốc chống đông đường uống: tăng nguy cơ tụ máu tủy sống. Đánh giá số lượng tiểu cầu ở những BN đã dùng LMWH > 4 ngày
TDD *liều cao* Enoxaparin 1 mg/kg/12 giờ 1,5 mg/kg/ngày Dalteparin 120 UI/kg/12giờ 200 UI/kg/ngày Tinzaparin 175 UI/kg/ngày	≥ 24 giờ Nếu < 24 giờ, nồng độ yếu tố chống Xa có thể hữu ích, đặc biệt ở những BN >75 tuổi hoặc có CrCl ≤ 30 mL/phút	Đặt/rút catheter trước khi tiêm liều đầu tiên sau mổ Trì hoãn liều đầu tiên sau mổ cho đến ≥ 4 giờ sau khi đặt/rút catheter và ≥24 giờ sau khi gây tê, tùy theo thời gian nào dài hơn
*TDD* *liều thấp* Enoxaparin 30 mg/12 giờ 40 mg/ngày Dalteparin 2500-5000 UI/ngày	≥ 12 giờ	Liều đầu tiên ≥12 giờ sau thủ thuật trục thần kinh. Liều tiếp theo ≥ 24 giờ sau liều đầu tiên Liều hai lần/ngày: đặt/rút catheter > 4 giờ trước liều đầu tiên Liều duy nhất/ngày: Đặt/rút catheter 12 giờ trước liều đầu tiên	Có thể duy trì catheter ngoài màng cứng với liều một lần mỗi ngày mà không cần dùng bất kỳ loại thuốc chống đông máu nào khá
Fondaparinux (IIC)	Liều cao (5 – 10 mg /ngày)	Đặt/rút catheter 6 giờ trước khi tiêm liều đầu tiên sau mổ	– Có thể gây tê trục thần kinh hoặc rút catheter nếu nồng độ kháng thể chống yếu tố Xa fondaparinux ≤ 0,1 IU/mL – Tránh gây tê trục thần kinh ở những BN có CrCl <30 mL/phút.
	Chức năng thận bình thường BN trẻ: 70 giờ. BN lớn tuổi: 105 giờ CrCl 30 – 50 mL/phút: tăng khoảng cách tiêm thêm ≥ 30%
	Liều thấp (2,5 mg/ ngày)
	Chức năng thận bình thường BN trẻ: 36 giờ. BN lớn tuổi: 42 giờ CrCl 30 – 50 mL/phút: 58 giờ
Warfarin Kháng Vit K	4-5 ngày và INR bình thường. Không cần theo dõi khi dùng liều duy nhất/24 giờ sau khi đặt	Một số BN cần chống đông bắc cầu. Đánh giá thần kinh đến 24 giờ sau khi đặt/rút catheter. Kiểm tra INR hàng ngày INR < 1,5: rút catheter. INR 1,5 – 3,0: thận trọng. Theo dõi tình trạng thần kinh đến INR ổn định INR > 3: giảm liều warfarin
Thuốc chống tiểu cầu
*Thuốc chẹn thụ thể P2Y12 tiểu cầu*
Clopidogrel	5 đến 7 ngày	Không có liều tải: Ngay lập tức Có liều tải: 6 giờ	Có thể duy trì catheter thần kinh trong 1 hoặc 2 ngày nếu không tiêm liều tải.
Prasugrel	7 đến 10 ngày	Không có liều tải: Ngay lập tức Có liều tải: 6 giờ	Không nên duy trì catheter thần kinh sau khi dùng prasugrel.
Ticlopidine	10 ngày	Không có liều tải: Ngay lập tức Có liều tải: 6 giờ	Có thể duy trì catheter thần kinh trong 1 hoặc 2 ngày nếu không tiêm liều tải.
Ticagrelor	*5 ngày*	Không có liều tải: Ngay lập tức Có liều tải: 6 giờ	Không nên duy trì catheter thần kinh sau khi dùng ticagrelor.
Cangrelor	3 giờ	Đặt/rút catheter 8 giờ trước khi tiêm liều đầu tiên sau mổ
*Thuốc ức chế tiểu cầu* *GP IIb/IIIa*	Chống chỉ định trong 4 tuần sau mổ. Theo dõi tình trạng thần kinh nếu dùng sau kỹ thuật thần kinh trục.
Tirofiban	4 đến 8 giờ
Eptifibatide	4 đến 8 giờ
Abciximab	24 đến 48 giờ
Cilostazol	48 giờ	Đặt/rút catheter ≥ 6 giờ trước liều đầu
Dipyridamole	24 giờ	Đặt/rút catheter ≥6 giờ trước liều đầu
Aspirin	Có thể tiếp tục	Có thể tiếp tục	Ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu. Tránh gây tê nếu dự kiến sẽ sử dụng các thuốc chống đông khác sớm sau mổ.
NSAID	Có thể tiếp tục	Có thể tiếp tục	Tác dụng lên chức năng tiểu cầu. Thuốc ức chế COX2 tác dụng tối thiểu. Tránh gây tê tủy sống nếu dự kiến dùng các thuốc chống đông khác sớm sau mổ.
Thuốc tiêu sợi huyết	≥ 48 giờ Xét nghiệm đông máu, Fibrinogen bình thường	Đo Fibrinogen trước khi rút catheter. Theo dõi thần kinh trong 48 giờ sau rút catheter
Thảo dược (tỏi, bạch quả, nhân sâm)	Có thể tiếp tục	Có thể tiếp tục	Sử dụng đồng thời với các thuốc chống đông khác có thể làm tăng nguy cơ chảy máu.

Tài liệu tham khảo

Kopp SL, Vandermeulen E, McBane RD, Perlas A, Leffert L, Horlocker TT. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (fifth edition). Reg Anesth Pain Med. 2025 Jan;50(1)
Kietaibl S, Ferrandis R, Godier A, et al. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2022;39(2):100–132.
Horlocker TT, Vandermeulen E, Kopp SL, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (fourth edition). Reg Anesth Pain Med. 2018 Jul;43(5):566–573

Tác giả: BSCKI. Trần Thị Ánh Hiền – Khoa Gây mê giảm đau – Bệnh viện Vinmec Central Park