Tiếp cận chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp tính – Cập nhật hướng dẫn chẩn đoán dựa trên sinh lý bệnh và hình ảnh học 2026

1. Các Khái niệm Nền tảng: Giải phẫu và Sinh lý bệnh

Việc nắm vững giải phẫu mạch máu mạc treo và quá trình sinh lý bệnh của ruột là nền tảng chiến lược để chẩn đoán chính xác AMI. Sự hiểu biết này không chỉ giúp phân biệt các loại AMI khác nhau mà còn cho phép diễn giải đúng ý nghĩa của các dấu hiệu hình ảnh, từ đó xác định mức độ nghiêm trọng và tiên lượng của bệnh.

1.1 Giải phẫu mạch máu mạc treo và các vùng tưới máu

Hệ tuần hoàn mạc treo là một mạng lưới kết nối phức tạp, được thiết kế với các đường nối và dự phòng để đảm bảo chống lại hậu quả xấu khi một mạch máu đơn lẻ bị tắc nghẽn. Ba nhánh động mạch chính xuất phát từ động mạch chủ bụng cung cấp máu cho các tạng trong ổ bụng:

• Động mạch thân tạng (Celiac Artery- CA): Cung cấp máu cho các tạng thuộc phần trên ống tiêu hóa như dạ dày, gan, lách và tụy.
• Động mạch mạc treo tràng trên (Superior Mesenteric Artery – SMA): Đây là nguồn cung cấp máu chủ đạo cho ruột giữa, bao gồm phần lớn ruột non, manh tràng, đại tràng lên và hai phần ba gần của đại tràng ngang. Do vùng tưới máu rộng lớn và quan trọng, SMA được xem như một động mạch thiết yếu tương tự động mạch não hay động mạch vành.
• Động mạch mạc treo tràng dưới (Inferior Mesenteric Artery – IMA): Cung cấp máu cho một phần ba xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng.

Hệ thống tĩnh mạch mạc treo chạy song song với các động mạch tương ứng và dẫn lưu máu về tĩnh mạch cửa để đưa đến gan. Các vùng nối giữa các hệ thống động mạch này, được gọi là “vùng ranh giới” (watershed zones) như góc lách (điểm Griffith), đặc biệt dễ bị tổn thương do thiếu máu cục bộ, nhất là trong bối cảnh thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn (NOMI).

Tầm quan trọng của tuần hoàn bàng hệ

Mặc dù có các đường nối bàng hệ giữa ba hệ thống động mạch chính, chúng thường phát triển dần theo thời gian để đáp ứng với tình trạng hẹp mạch máu mạn tính (ví dụ trong bệnh xơ vữa động mạch). Tuy nhiên, trong trường hợp tắc cấp tính SMA, các tuần hoàn bàng hệ này thường không đủ phát triển để bù đắp, dẫn đến thiếu máu cục bộ ruột nghiêm trọng.

1.2 Sinh lý bệnh của thiếu máu ruột cục bộ

Ruột là một cơ quan có nhu cầu chuyển hóa cao, nhận khoảng 20%-25% cung lượng tim khi nghỉ ngơi. Lớp niêm mạc có nhu cầu chuyển hóa cao nhất và do đó dễ bị tổn thương nhất. Quá trình tổn thương do thiếu máu diễn ra theo thời gian:

• Tổn thương niêm mạc: Xảy ra sau khoảng 20-60 phút giảm lưu lượng máu.
• Nhồi máu xuyên thành: Nếu tình trạng thiếu máu kéo dài, tổn thương sẽ tiến triển qua các lớp dưới niêm mạc và cơ, dẫn đến hoại tử toàn bộ thành ruột trong vòng 8-12 giờ.

Một khái niệm quan trọng khác là “tổn thương tái tưới máu” (ischemia-reperfusion injury). Đây là quá trình tổn thương thứ phát xảy ra sau khi dòng máu được phục hồi. Nó được gây ra bởi một phản ứng viêm qua trung gian bạch cầu trung tính và stress oxy hóa, làm tổn thương thêm các mô ruột đã bị suy yếu.

Sự khác biệt trong cơ chế gây tổn thương ban đầu dẫn đến các thể bệnh AMI riêng biệt, mỗi loại có biểu hiện hình ảnh và chiến lược quản lý khác nhau.

2. Bốn Cơ chế Sinh lý bệnh chính của Thiếu máu Mạc treo Cấp tính

AMI không phải là một thực thể bệnh đơn lẻ mà là một nhóm các tình trạng riêng biệt, được phân loại dựa trên cơ chế sinh lý bệnh cơ bản. Việc hiểu và xác định đúng cơ chế là bước đầu tiên và quan trọng nhất để định hướng chẩn đoán và điều trị. Có bốn cơ chế chính gây ra AMI:

1. Dòng vào không đủ: Tắc nghẽn động mạch do thuyên tắc (embolism) hoặc huyết khối tại chỗ (thrombosis). Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của AMI.
2. Dòng ra không đủ: Tắc nghẽn tĩnh mạch mạc treo, thường do huyết khối tĩnh mạch mạc treo (mesenteric venous thrombosis – MVT).
3. Giảm tưới máu toàn thể: Thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn (nonocclusive mesenteric ischemia – NOMI), xảy ra trong các tình trạng sốc hoặc giảm cung lượng tim nghiêm trọng.
4. Tắc ruột nghẹt (Strangulating Bowel Obstruction): Thiếu máu cục bộ xảy ra thứ phát do sự chèn ép các mạch máu mạc treo trong một quai ruột bị tắc nghẽn (ví dụ, tắc ruột quai kín).

Việc xác định cơ chế nào đang diễn ra là bước đầu tiên và quan trọng nhất trong việc diễn giải hình ảnh CT, vì nó sẽ định hướng việc tìm kiếm các dấu hiệu đặc trưng và đánh giá tiên lượng.

3. Tiếp cận Chẩn đoán bằng Hình ảnh học: Vai trò Trung tâm của CT Angiography

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa pha (multiphase CT angiography) là phương thức hình ảnh được lựa chọn hàng đầu để chẩn đoán AMI, được khuyến nghị bởi các hiệp hội chuyên ngành lớn như Trường Điện quang Hoa Kỳ (ACR) và Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu Châu Âu. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (90%–100%), cho phép đánh giá trực tiếp tình trạng lòng mạch và xác định mức độ nghiêm trọng của tổn thương ruột, đồng thời phát hiện các chẩn đoán phân biệt.

3.1 Quy trình chụp và các kỹ thuật tiên tiến

Quy trình chụp CT angiography đa pha được khuyến nghị bao gồm các thì sau:

• Thì không tiêm thuốc cản quang: Hữu ích để phát hiện xuất huyết trong thành ruột hoặc vôi hóa xơ vữa.
• Thì động mạch: Đánh giá tối ưu hệ thống động mạch mạc treo để phát hiện tắc nghẽn.
• Thì tĩnh mạch cửa: Đánh giá hệ thống tĩnh mạch mạc treo và mức độ ngấm thuốc của thành ruột.

Để giảm liều tia xạ, các kỹ thuật thay thế như “split-bolus” có thể được xem xét. Kỹ thuật này sử dụng hai liều thuốc cản quang được tiêm cách nhau một khoảng thời gian xác định và chỉ thực hiện một lần quét, cho phép thu được hình ảnh có cả đặc điểm của thì động mạch và tĩnh mạch. Ngoài ra, CT năng lượng kép (Dual-energy CT – DECT) là một kỹ thuật tiên tiến hứa hẹn, có khả năng cải thiện đáng kể độ nhạy trong việc phát hiện thiếu máu cục bộ ruột giai đoạn sớm. DECT làm tăng độ nổi bật của các đoạn ruột giảm ngấm thuốc trên bản đồ i-ốt và trên các hình ảnh đơn năng lượng ảo mức keV thấp, giúp các tổn thương thiếu máu cục bộ kín đáo hoặc ở giai đoạn sớm trở nên rõ ràng hơn.

3.2 Cách tiếp cận diễn giải hình ảnh có hệ thống

Một quy trình diễn giải nghiêm ngặt, có hệ thống là bắt buộc và phải tiến hành theo hai giai đoạn riêng biệt:

1. Đánh giá mạch máu: Đây là bước đầu tiên và quan trọng nhất. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phải kiểm tra cẩn thận sự hiện diện hay không của cục máu đông (huyết khối) trong lòng động mạch và tĩnh mạch mạc treo. Bước này giúp phân biệt ngay lập tức giữa các dạng AMI do tắc nghẽn (tắc động mạch, tắc tĩnh mạch) và không do tắc nghẽn (NOMI).
2. Đánh giá ruột và các dấu hiệu ngoài ruột: Sau khi đã xác định tình trạng mạch máu, bước tiếp theo là kiểm tra các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích. Điều này bao gồm việc đánh giá các đặc điểm của ruột (mức độ ngấm thuốc, độ dày thành ruột, tình trạng giãn), và các dấu hiệu ngoài ruột (thâm nhiễm mỡ mạc treo, dịch ổ bụng) để xác định sự phân bố, mức độ và mức độ nghiêm trọng của tổn thương thiếu máu cục bộ.

Phần tiếp theo sẽ áp dụng phương pháp tiếp cận có hệ thống này để phân tích các đặc điểm hình ảnh cụ thể và các yếu tố tiên lượng hoại tử cho từng loại AMI.

4. Đặc điểm Hình ảnh và Yếu tố Tiên lượng Hoại tử Xuyên thành theo Từng Thể Bệnh

Đây là phần cốt lõi của bài tổng quan, tập trung vào mục tiêu lâm sàng quan trọng nhất: xác định hoại tử xuyên thành không hồi phục, một tình trạng đòi hỏi can thiệp phẫu thuật khẩn cấp. Điều cực kỳ quan trọng cần nhấn mạnh là các dấu hiệu hình ảnh dự báo hoại tử xuyên thành khác nhau đáng kể giữa các loại AMI. Việc áp dụng các dấu hiệu của một thể bệnh cho một thể bệnh khác có thể dẫn đến chẩn đoán sai lầm. Thực tế, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hoại tử xuyên thành tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản (tắc động mạch 74% so với tắc tĩnh mạch 42%; NOMI 69% so với tắc tĩnh mạch 44%), điều này nhấn mạnh rằng mức độ nguy hiểm không đồng đều giữa các thể bệnh.

4.1 Dòng vào không đủ: Tắc động mạch

Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của AMI. Các dấu hiệu ngoài ruột như thâm nhiễm mỡ mạc treo thường không có trong giai đoạn sớm của tắc động mạch; sự vắng mặt của tình trạng viêm mạc treo là một dấu hiệu âm tính có giá trị quan trọng.

• Thuyên tắc động mạch: Thường do cục máu đông từ tim di chuyển đến và mắc kẹt cách gốc SMA vài centimet, gây ra dấu hiệu “cắt cụt” mạch máu trên hình ảnh.
• Huyết khối động mạch tại chỗ: Thường xảy ra ở gốc SMA trên nền mảng xơ vữa có sẵn.

Các yếu tố dự báo hoại tử xuyên thành: Trong thể bệnh này, các dấu hiệu quan trọng nhất là mức độ hẹp động mạch (>70%), tụ khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis), giãn ruột, và thành ruột mỏng như giấy (paper-thin wall). Cần đặc biệt lưu ý, giãn ruột là một yếu tố tiên lượng của tổn thương không hồi phục đối với các lớp cơ sâu và đám rối thần kinh cơ ruột. Do đó, trong bối cảnh tắc SMA, tình trạng giãn ruột phải được báo cáo không phải là ‘liệt ruột’ đơn thuần mà là một chỉ số nguy cơ cao của hoại tử xuyên thành không hồi phục.

4.2 Dòng ra không đủ: Tắc tĩnh mạch mạc treo (MVT)

MVT thường xảy ra ở bệnh nhân trẻ hơn có các yếu tố nguy cơ tăng đông.

• Đặc điểm hình ảnh: Dấu hiệu chính là huyết khối lấp lòng trong tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV) hoặc các nhánh của nó. Do dòng máu động mạch vẫn tiếp tục đi vào trong khi dòng ra bị tắc, ruột trở nên phù nề và xuất huyết, dẫn đến thành ruột dày lên rõ rệt và có hình ảnh “bia bắn” hoặc “vầng hào quang” (target or halo sign) trên CT.

Các yếu tố dự báo hoại tử xuyên thành: Giảm hoặc không ngấm thuốc thành ruột (tỷ số chênh chẩn đoán [DOR] = 8.2, P = .00) và giãn ruột (DOR = 3.1, P = .00) là các yếu tố dự báo có ý nghĩa thống kê về hoại tử xuyên thành. Một cạm bẫy chẩn đoán nghiêm trọng là đánh đồng mức độ dày thành ruột với mức độ nghiêm trọng của thiếu máu cục bộ; hai yếu tố này không tương quan.

4.3 Giảm tưới máu toàn thể: Thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn (NOMI)

NOMI thường xảy ra ở những bệnh nhân nặng, đang trong tình trạng sốc hoặc sử dụng thuốc vận mạch liều cao.

• Đặc điểm hình ảnh: Không có cục máu đông trong các mạch máu lớn. Thay vào đó, các nhánh động mạch mạc treo thường co thắt, nhỏ, và không đều, tạo ra “dấu hiệu chuỗi xúc xích”. Tổn thương ruột thường lan tỏa, không liên tục, ảnh hưởng đến nhiều vùng tưới máu khác nhau.

Các yếu tố dự báo hoại tử xuyên thành: Các dấu hiệu liên quan đến hoại tử bao gồm không ngấm thuốc thành ruột, mỏng thành ruột, tụ khí thành ruột, và khí trong tĩnh mạch cửa-mạc treo. Calame và cộng sự đã xác định bốn yếu tố tiên lượng—không ngấm thuốc thành ruột, mỏng thành ruột, nồng độ bicarbonate huyết tương ≤ 15 mmol/L, và tỷ lệ prothrombin < 40%—để xây dựng một hệ thống phân tầng nguy cơ. Với hệ thống này, 88% bệnh nhân có ba yếu tố và 100% bệnh nhân có bốn yếu tố bị hoại tử ruột không hồi phục.

4.4 Tắc ruột nghẹt (Strangulating Bowel Obstruction)

Đây là dạng AMI thứ phát do nguyên nhân cơ học.

• Đặc điểm hình ảnh: Các dấu hiệu của tắc ruột quai kín (CLO) như dấu hiệu “mỏ chim kép” (double beak sign, thể hiện sự hẹp lại của quai ruột tại hai điểm tắc nghẽn liền kề) và cấu hình ruột hình chữ C hoặc U là các đặc điểm gợi ý.

Các yếu tố dự báo hoại tử xuyên thành: Giảm ngấm thuốc thành ruột là dấu hiệu đặc hiệu nhất. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự kết hợp của giảm ngấm thuốc, thâm nhiễm mỡ mạc treo lan tỏa, và CLO có giá trị tiên đoán âm rất cao. Gần đây, một phát hiện quan trọng là tăng đậm độ của thành ruột (>5.8 HU) và dịch trong lòng ruột (>8 HU) trên CT không tiêm thuốc được xác định là các yếu tố dự báo độc lập về hoại tử ruột không hồi phục, có thể do xuất huyết vào thành và lòng ruột.

Ngoài việc xác định các loại AMI chính, có những cạm bẫy diễn giải phổ biến cần được làm rõ để tránh chẩn đoán sai.

5. Các Điểm cần Làm rõ trong Thực hành Lâm sàng

Phần này sẽ giải quyết hai trong số những thách thức diễn giải phổ biến nhất trong chẩn đoán hình ảnh AMI: phân biệt tổn thương tái tưới máu với thiếu máu cục bộ đang tiến triển và diễn giải tình trạng tụ khí trong thành ruột.

5.1 Phân biệt tổn thương tái tưới máu và thiếu máu cục bộ đang tiến triển

Tổn thương tái tưới máu có thể xảy ra sau khi tái thông mạch máu (ví dụ sau can thiệp nội mạch) và các đặc điểm hình ảnh của nó có thể bắt chước tình trạng thiếu máu cục bộ đang diễn ra, gây nhầm lẫn. Việc nhận biết hiện tượng này là rất quan trọng để tránh các cuộc phẫu thuật không cần thiết. Các đặc điểm hình ảnh của tổn thương tái tưới máu bao gồm:

• Dày thành ruột (có thể lên tới ~0.9 cm)
• Phù nề dưới niêm mạc
• Tăng ngấm thuốc niêm mạc
• Thâm nhiễm mỡ mạc treo

5.2 Diễn giải tình trạng tụ khí trong thành ruột (Pneumatosis Intestinalis)

Tụ khí trong thành ruột là một dấu hiệu đáng báo động, nhưng nó không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với hoại tử không thể hồi phục. CT ngày càng nhạy trong việc phát hiện khí ở giai đoạn sớm, khi tổn thương có thể chỉ giới hạn ở niêm mạc và ruột vẫn còn khả năng sống. Do đó, việc diễn giải tình trạng tụ khí phải luôn được đặt trong bối cảnh lâm sàng và các dấu hiệu hình ảnh khác.

Diễn giải trong bối cảnh lâm sàng là chìa khóa

Một phát hiện quan trọng từ một nghiên cứu trên bệnh nhân NOMI đã nhấn mạnh tầm quan trọng của bối cảnh: “ở những bệnh nhân NOMI có tụ khí, không có bệnh nhân nào có ngấm thuốc thành ruột bình thường bị hoại tử xuyên thành, trong khi 77% bệnh nhân không ngấm thuốc thành ruột có hoại tử.”

Điều này cho thấy tụ khí kết hợp với không ngấm thuốc thành ruột là một chỉ dấu mạnh mẽ của hoại tử. Ngoài ra, tụ khí dạng dải và sự kết hợp của tụ khí với khí trong tĩnh mạch cửa có mối liên quan cao với nhồi máu xuyên thành.

Hiểu rõ những sắc thái này, kết hợp với cách tiếp cận dựa trên sinh lý bệnh, sẽ trang bị cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh để đưa ra các chẩn đoán chính xác và có tác động lớn đến việc chăm sóc bệnh nhân.

6. Kết luận: Tích hợp Phát hiện Hình ảnh vào Quản lý Lâm sàng

Thiếu máu mạc treo cấp tính là một tình trạng cấp cứu nguy hiểm đến tính mạng, và chẩn đoán hình ảnh nhanh chóng, chính xác là yếu tố quan trọng nhất để cải thiện kết quả của bệnh nhân. Vai trò của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng, bởi các đặc điểm lâm sàng thường không đặc hiệu và không có các xét nghiệm đáng tin cậy để chẩn đoán sớm.

Thông điệp cốt lõi của bài tổng quan này là giá trị của việc áp dụng một cách tiếp cận chẩn đoán dựa trên sinh lý bệnh thay vì chỉ dựa vào các dấu hiệu đơn lẻ. Việc diễn giải các phát hiện hình ảnh như dày thành ruột, tụ khí, hay thâm nhiễm mỡ mạc treo phải luôn được đặt trong bối cảnh của nguyên nhân cơ bản—dù là tắc động mạch, tắc tĩnh mạch, hay NOMI. Mỗi cơ chế bệnh sinh tạo ra một “dấu ấn” hình ảnh riêng và có các yếu tố tiên lượng hoại tử khác nhau.

Gần một thế kỷ trước, Cokkinis (1926) đã mô tả AMI là một tình trạng mà “chẩn đoán là bất khả thi, tiên lượng là vô vọng”. Ngày nay, mặc dù thách thức vẫn còn đó, chúng ta đã có công cụ để thay đổi thực tế này. Bằng cách trang bị kiến thức nền tảng vững chắc về sinh lý bệnh và áp dụng một phương pháp diễn giải có hệ thống, các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể tự tin vượt qua thách thức này. Qua đó, chúng ta không chỉ đưa ra một chẩn đoán chính xác mà còn cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng, đóng góp trực tiếp vào việc cứu sống bệnh nhân và soi sáng một tương lai từng được cho là vô vọng.

Hình minh họa:

Hình 1: Tiếp cận chẩn đoán AMI trên CT angio
Nguồn: Lee MH, Pickhardt PJ, Sorensen AM, Toia GV, Lubner MG, Sappenfield R, et al. Acute Mesenteric Ischemia: Pathophysiology-based Approach to Imaging Findings and Diagnosis. RadioGraphics. 2025;45(10):e250012. doi:10.1148/rg.250012.

Hình 2: Các nguyên nhân gây AMI

Hình 2. Các nguyên nhân khác nhau của thiếu máu mạc treo cấp (Acute Mesenteric Ischemia – AMI).
(A) Các nguyên nhân có thể quy về 4 cơ chế nền tảng: giảm tưới máu đến (inflow) (ví dụ: tắc động mạch; thuyên tắc và huyết khối), giảm dẫn lưu tĩnh mạch (outflow) (ví dụ: tắc tĩnh mạch mạc treo), giảm tưới máu toàn thể do giảm tưới máu hệ thống (ví dụ: thiếu máu mạc treo không do tắc mạch – NOMI), và tắc ruột kiểu thắt nghẹt.

(B) Hình minh họa tóm tắt trực quan AMI theo từng nguyên nhân, nhấn mạnh các dấu hiệu đặc trưng ở mạch máu và quai ruột. SMA = động mạch mạc treo tràng trên; SMV = tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Nguồn: Lee MH, Pickhardt PJ, Sorensen AM, Toia GV, Lubner MG, Sappenfield R, et al. Acute Mesenteric Ischemia: Pathophysiology-based Approach to Imaging Findings and Diagnosis. RadioGraphics. 2025;45(10):e250012. doi:10.1148/rg.250012.

Tài liệu tham khảo

1. Lee MH, Pickhardt PJ, Sorensen AM, Toia GV, Lubner MG, Sappenfield R, et al. Acute Mesenteric Ischemia: Pathophysiology-based Approach to Imaging Findings and Diagnosis. RadioGraphics. 2025;45(10):e250012. doi:10.1148/rg.250012. rsna.org
2. Molyneux K, Beck-Esmay J, Koyfman A, Long B. High risk and low prevalence diseases: mesenteric ischemia. Am J Emerg Med. 2023;65:154–161. doi:10.1016/j.ajem.2023.01.001. PubMed
3. Garzelli L, Ben Abdallah I, Nuzzo A, Zappa M, Corcos O, Dioguardi Burgio M, et al. Insights into acute mesenteric ischaemia: an up-to-date, evidence-based review from a mesenteric stroke centre unit. Br J Radiol. 2023;96(1151):20230232. doi:10.1259/bjr.20230232. PubMed+1
4. Zeng Y, Yang F, Hu X, Zhu F, Chen W, Lin W. Radiological predictive factors of transmural intestinal necrosis in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2023;33(4):2792–2799. doi:10.1007/s00330-022-09258-5. PubMed
5. Theodore S, Xia T, Saillant N. Intestinal Ischemia: Etiology and Foundational Concepts. NEJM Evid. 2024;3(3):EVIDra2300266. doi:10.1056/EVIDra2300266. PubMed

Tác giả: BS Nguyễn Thanh Hải – Trung tâm chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp, Bệnh viện Vinmec Times City

0