Tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị DIHS/DRESS
Nội dung bài viết
Hội chứng quá mẫn do thuốc (DIHS) hoặc hội chứng phát ban do thuốc với tăng bạch cầu acid và các triệu chứng toàn thân (DRESS) là một phản ứng có hại do thuốc, đặc trưng bởi các biểu hiện lâm sàng đa dạng bao gồm: sốt, phát ban lan tỏa, phù mặt, tổn thương nội tạng và các bất thường về huyết học (tăng bạch cầu ái toan và bạch cầu lympho không điển hình). Các biểu hiện này thay đổi từ mức độ nhẹ, tự thuyên giảm sau khi ngừng thuốc gây bệnh, đến các trường hợp nặng diễn tiến phức tạp và có nguy cơ tử vong. Ngoài ra, hội chứng này thường liên quan đến tình trạng tái phát sau 2 đến 4 tuần kể từ giai đoạn cấp tính, thường trùng với thời điểm tái hoạt động của các virus nhóm herpes mạn tính phổ biến như HHV-6, EBV và Cytomegalovirus (CMV). Việc quản lý DIHS/DRESS vẫn là một thách thức do tính chất phức tạp của bệnh, đòi hỏi phải chẩn đoán chính xác và có chiến lược điều trị cá thể hóa.
1. Dịch tễ:
Nội dung bài viết
DIHS/DRESS đại diện cho phản ứng quá mẫn tuýp chậm thông qua trung gian tế bào T, thường biểu hiện 2-8 tuần sau khi tiếp xúc với tác nhân gây bệnh. Tỉ lệ mắc mới ước tính >1/10.000 trường hợp tiếp xúc với thuốc, tùy thuộc vào thủ phạm. Trong một nghiên cứu đa quốc gia, tỉ lệ tử vong do DIHS/DRESS là 1,7%.
2. Nguyên nhân
Ít nhất 44 loại thuốc được ghi nhận có liên quan đến DRESS. Các thuốc thường xuyên liên quan nhất là thuốc chống co giật có vòng thơm (phenytoin, carbamazepine và phenobarbital); sulfonamide; sulfone (dapsone); thuốc chống viêm không steroid (piroxicam, ibuprofen và diclofenac); kháng sinh beta-lactam, vancomycin, allopurinol; minocycline và thuốc kháng retrovirus. Tuy nhiên, trong 10-20% trường hợp, không xác định được thuốc gây bệnh.
Bảng 1: Các thuốc liên quan phổ biến nhất đến DIHS/DRESS
Nhóm | Thuốc |
Thuốc chống động kinh | Carbamazepine, lamotrigine phenobarbital, phenytoine, oxcarbazepine |
Kháng sinh | Amoxicillin, ampicillin, azithromycin, levofloxacin, minocycline, sulfamethoxazole- trimethoprim, vancomycin |
Thuốc chống lao | Ethambutol, isoniazid, pyrazinamide, rifampin |
NSAIDs | Aspirin, celecoxib, diclofenac, ibuprofen, piroxicam |
Khác | Allopurinol, amitriptyline, dapsone, hydroxychloroquine, imatinib, nevirapine, omeprazole, sulfasalazine |
3. Chẩn đoán:
- Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng:
Ở hầu hết các bệnh nhân, phản ứng thường xảy ra sau 2-8 tuần tính từ thời điểm bắt đầu dùng thuốc. Tuy nhiên, ở bệnh nhân tái tiếp xúc với thuốc gây bệnh, cũng như ở những người có biến đổi huyết học, chức năng gan…, các triệu chứng có thể xuất hiện nhanh hơn và nghiêm trọng hơn.
Biểu hiện, bệnh nhân thường có tiền triệu là mệt mỏi, khó chịu, ngứa, sốt (từ 38-40 độ) trước cos tổn thương da vài ngày và có thể kéo dài trong vài tuần. Hạch to xuất hiện ở 75% bệnh nhân, thường có kích thước 1-2cm, ở các vị trí cổ, nách, bẹn hoặc bất kì vị trí nào và thường là hạch viêm phản ứng.
Tổn thương da thường bắt đầu bằng phát ban dạng sởi gây ngứa (pruriginous morbilliform rash), sau đó tiến triển nhanh chóng lan tỏa và thâm nhiễm. Ban đầu, tổn thương có thể xuất hiện ở mặt, phần trên thân mình, chi trên và cuối cùng là chi dưới. Phát ban được gợi ý hướng tới hội chứng DRESS khi diện tích da bị tổn thương chiếm trên 50% diện tích bề mặt cơ thể. Ngoài ra, có thể xuất hiện các mụn nước hoặc bóng nước (có thể liên quan đến tình trạng phù nề trung bì), các tổn thương hình bia bắn không điển hình, sang thương xuất huyết và các mụn mủ nang lông vô trùng nhỏ.
Khoảng một nửa số bệnh nhân có biểu hiện phù mặt; tình trạng phù này có tính chất đối xứng, kéo dài, khu trú ở vùng giữa mặt và quanh ổ mắt, dễ gây nhầm lẫn với phù mạch (angioedema). Tổn thương niêm mạc xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân, thường chỉ khu trú ở một vị trí (viêm môi, đỏ họng, phì đại amidan) và đôi khi có thể tiến triển thành các vết trợt loét.
Biểu hiện huyết học trong DRESS bao gồm: tăng bạch cầu, sự hiện diện các tế bào lympho không điển hình, giảm tiểu cầu và thiếu máu. Tăng bạch cầu ái toan thường xảy ra ở 60-70% trường hợp. 90% bệnh nhân bị ảnh hưởng ít nhất 1 cơ quan nội tặng, trong đó, gan là cơ quan thường bị ảnh hưởng nhất, thường là viêm gan không triệu chứng. Enzymg an có thể tăng cao hơn 2 lần so với giá trị bình thường, có thể biến đổi nhẹ, thoáng qua nhưng cũng có hể kéo dài nhiều ngày thậm chí nhiều tháng. Nguyên nhân chính tử vong ở DRESS là do hoại tử tế bào gan lan rộng và gây suy gan nặng. Ngoài ra, các tổn thương chức năng thận cũng có khả năng gặp trong 30% trường hợp, tổn thương phổi có thể gặp ở 25% trường hợp và các tổn thương cơ quan khác từng được ghi nhận: tim mạch, tiêu hóa, nội tiết, thần kinh…
- Yếu tố gen
Một số nghiên cứu cho thấy, yếu tố di truyền có liên quan trong hội chứng DRESS
Bảng 2: Mối liên quan của HLA alen và hội chứng DRESS
Thuốc | HLA alen liên quan | Chủng tộc |
Allopurinol | B*58:01 | Người Việt, Hán, Châu Âu, Thái, Hàn |
Carbamazepine | A*31:01 A*11, B*51 | Người Việt, Hán, Châu Âu, Nhật Bản |
Dapsone | B*13:01 | Người Hán |
Phenytoin | B*13:01 và B*51:01 | Người Hán |
Hiện tại, bệnh viện Vinmec Times City có khả năng cung cấp các xét nghiệm liên quan đến HLA như HLA- B*58:01, HLA- A*31:01, HLA-B*15:02… giúp hỗ trợ chẩn đoán, điều trị và tiên lượng liên quan đến quá mẫn chậm do thuốc
- Tiêu chuẩn chẩn đoán
Các tiêu chuẩn chẩn đoán đối với DIHS và DRESS đã lần lượt được thiết lập bởi nhóm J-SCAR (Nhóm nghiên cứu phản ứng có hại nặng trên da của Nhật Bản)1 (Bảng 2) và RegiSCAR (Hệ thống đăng ký các phản ứng có hại nặng trên da với thuốc và thu thập mẫu sinh học của Châu Âu) (Bảng 3)2.
Bảng 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán DIHS theo J-SCAR1
1, Phát ban sẩn (maculopapular rash) xuất hiện sau > 3tuần từ khi bắt đầu sử dụng thuốc nghi ngờ |
2. Triệu chứng lâm sàng kéo dài sau khi đã ngừng loại thuốc nghi ngờ. |
3. Sốt (>38*) |
4, tăng enzyme gan (ALT>100U/L) † |
5. Bất thường về bạch cầu (có ít nhất một trong các biểu hiện sau): a. Tăng số lượng bạch cầu (>11 × 10⁹/L). b. Xuất hiện bạch cầu lympho không điển hình (>5%). c. Tăng bạch cầu ái toan (>1,5 × 10⁹/L). |
6. Hạch to |
7. Sự tái hoạt HHV-6 (Herpes virus ở người tuýp 6) |
Chẩn đoán:
DIHS điển hình: Chẩn đoán xác định khi hội đủ cả 7 tiêu chuẩn trên.
DIHS không điển hình: Chẩn đoán khi có 5 trên 7 tiêu chuẩn.
(†): Tiêu chuẩn này có thể được thay thế bằng tổn thương các cơ quan khác, chẳng hạn như tổn thương thận.
Bảng 4. Tiêu chí chẩn đoán DRESS của RegiSCAR2
1, Phát ban cấp tính |
2, Phản ứng nghi ngờ do thuốc |
3, Yêu cầu nhập viện |
4, Sốt (>38°C) |
5, Bất thường về xét nghiệm (ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau): a. Số lượng bạch cầu lympho cao hơn hoặc thấp hơn mức bình thường. b. Giảm tiểu cầu (Low platelet). c. Tăng bạch cầu ái toan (Eosinophilia). |
6, Tổn thương ít nhất 1 cơ quan nội tạng |
7, Hạch to ít nhất tại 2 vị trí |
Chẩn đoán khi thỏa mãn:
3 tiêu chuẩn đầu tiên (Bắt buộc).
Ít nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn còn lại (từ 4 đến 7).
- Đánh giá mức độ nặng:
Bảng 5: Thang điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng của DIHS/DRESS (Bảng 3)3
Thông số đánh giá | Phân loại/ Mức độ | Điểm |
I, Thông số cố định | ||
1, Tuổi (năm) | <= 40 | -1 |
41-74 | 0 | |
>= 75 | 2 | |
2. Thời gian tiếp xúc với thuốc sau khi khởi phát triệu chứng (ngày) | 0-6 | 0 |
>=7 | 1 | |
3. Sử dụng Allopurinol | Có | 1 |
II, Thông số biến thiên | ||
1, Sử dụng prednisone liều cao (Pulse therapy: Sử dụng Methylprednisolone đường tĩnh mạch liều >= 500mg/ngày trong 3 ngày liên tiếp) | Có | 2 |
2, Diện tích da tổn thương (%BSA) | Đỏ da (Erythema) <70% | 0 |
Đỏ da >=70% | 1 | |
Đỏ da toàn thân (Erythroderma) | 2 | |
Trợt da (Erosion) <10% | 0 | |
Trợt da 10-29% | 1 | |
Trợt da >=30% | 3 | |
3, Sốt >=38,5* (Ngày) | 0-1 ngày | 0 |
2-6 ngày | 1 | |
>=7 ngày | 2 | |
4, Chán ăn (ăn < 70% lượng bình thường) | 0-4ngày | 0 |
>=5 ngày | 1 | |
5, Rối loạn chức năng thận (Creatinine, mg/dl) | <1,0 | 0 |
1,0-2,0 | 1 | |
>2,0 hoặc cần chạy thận nhân tạo | 3 | |
6, Rối loạn chức năng gan (ALT, UI/L) | <400 | 0 |
400-1000 | 1 | |
>2000 | 2 | |
7, CRP (mg/dl) | <=2 | -1 |
>2 đến <10 | 0 | |
10 đến <15 | 1 | |
>=15 | 2 | |
Cách đánh giá: Các thông số biến thiên được xác định ở hai thời điểm: giai đoạn sớm (ngày 0–3 sau khi khởi bệnh) và giai đoạn muộn (2–4 tuần sau đó) để theo dõi diễn tiến.
4. Điều trị:
Hiện tại, còn nhiều thách thức trong điều trị DRESS, thiếu các nghiên cứu ngẫu nhiên để đánh giá các liệu phát điều trị cụ thể, cũng như thiếu sự đồng thuận cho điều trị DRESS.
– Bắt buộc: ngừng ngay lập tức thuốc nghi ngờ gây dị ứng
– Với các tổn thương không lan rộng, không có tổn thương nội tạng: xem xét điều trị corticosteroid bôi tại chỗ, dưỡng ẩm da và kháng histamin (trong trường hợp bệnh nhân ngứa).
– Với các trường hợp nghiêm trọng hơn: tổn thương da lan tỏa, tổn thương các cơ quan nội tạng như transaminase cao gấp 5 lần bình thường, suy thận, tổn thương phổi, thực bào máu… bệnh nhân cần được điều trị với các thuốc điều trị toàn thân. Thuốc đầu tay được sử dụng là corticosteroid liều 1mg/kg cân nặng/ngày.
– Với các trường hợp đe dọa tính mạng (thực bào máu, suy tủy, viêm não, suy gan, suy hô hấp), bệnh nhân cần điều trị corticosteroid, xem xét bổ sung immunoglobulin tĩnh mạch (IVIg).
– Ngoài ra, các thuốc ức chế miễn dịch như Cyclosporin, Mycophenolate Mofetill, Cyclophosphamide và các thuốc sinh học: thuốc ức chế IL-5/IL-5R inhibitors, kháng TNF-α, kháng IL-4/IL-13… cũng được nghiên cứu, và cho thấy có ý nghĩa nhất định trong điều trị DIHS/DRESS.
Do còn thiếu đồng thuận trong điều trị, bệnh nhân DIHS/DRESS cần được cá nhân hóa điều trị, theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa cũng như phối hợp quản lí toàn diện.
Liên quan đến giá thành và tính sẵn có của thuốc. Hiện tại, bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec có khả năng cung cấp nhiều loại thuốc như IVIg, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc sinh học… hỗ trợ điều trị cho các bệnh nhân quá mẫn muộn do thuốc.
5. Kết luận:
DIHS/DRESS là tình trạng lâm sàng quan trọng liên quá đến quá mẫn muộn do thuốc, nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng đến bệnh nhân vì vậy cần được chẩn đoán sớm kịp thời. Hiện còn thiếu các đồng thuận trong điều trị bệnh, bệnh nhân cần được đánh giá và cá nhân hóa điều trị cũng như theo dõi phù hợp.
Tài liệu tham khảo:
- Shiohara, Tetsuo, et al. “The diagnosis of a DRESS syndrome has been sufficiently established on the basis of typical clinical features and viral reactivations.” British Journal of Dermatology5 (2007): 1083-1084.
- Kardaun, S. H., et al. “Variability in the clinical pattern of cutaneous side‐effects of drugs with systemic symptoms: does a DRESS syndrome really exist?.” British Journal of Dermatology3 (2007): 609-611.
- Mizukawa, Yoshiko, et al. “Drug-induced hypersensitivity syndrome/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms severity score: A useful tool for assessing disease severity and predicting fatal cytomegalovirus disease.” Journal of the American Academy of Dermatology3 (2019): 670-678.
Tác giả: ThS. BS Nguyễn Thị Linh – Khoa Nội chung, Bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City
Bình luận 0
Bài viết cùng chuyên gia
