Rối loạn tuần hoàn bánh rau: Mối liên quan giải phẫu bệnh với siêu âm Doppler và kết cục thai kỳ

I. NỘI DUNG

Chúng tôi áp dụng mẫu báo cáo theo chuẩn Amsterdam/WHO bao gồm (tóm tắt):

– Mô tả các tổn thương do rối loạn tuần hoàn phía mẹ và phía thai, tổn thương khác kèm theo: viêm, phản ứng miễn dịch (ví dụ: Hội chứng anti-phospholipid).

– Liên quan lâm sàng – tiên lượng: Tổn thương phù hợp với: thai chậm phát triển/ tiền sản giật/ suy thai/ thai lưu, nguy cơ tái phát lần mang thai sau.

– Khuyến nghị: theo dõi Doppler sớm, kiểm soát yếu tố nguy cơ mẹ.

1. Các đặc điểm mô bệnh học theo chuẩn Amsterdam/WHO [1,2] của MVM:

– Hoại tử mô đệm lông rau: các lông rau mất cấu trúc, nhân tế bào thoái hóa, chất nền bị hoại tử.

– Nhồi máu bánh rau: Gai rau không mạch, hoại tử thiếu oxy với các mức độ khác nhau từ khu trú đến lan tỏa

– Xơ hóa lông rau: lông rau trở nên đặc, ít mạch máu, tế bào đệm giảm.

– Khoảng trống fibrin: lắng đọng fibrin quanh lông rau và trong mô đệm. Nếu chỉ khu trú, diện tích nhỏ là biến đổi thường gặp có thể thấy trong bánh rau bình thường. Khi fibrin chiếm ≥30% diện tích bánh rau chẩn đoán bệnh lý.

– Mất mao mạch trong lông rau: các mao mạch bị xẹp hoặc biến mất, dẫn đến thiếu máu thai.

– Tăng khoảng cách trao đổi mẹ – con: do lớp fibrin và hoại tử bao quanh các gai, làm giảm khả năng trao đổi oxy và dinh dưỡng.

– Nhồi máu bánh rau: Nhồi máu nhỏ, rải rác <2% diện tích bánh rau ở thai non tháng, <5% ở thai đủ tháng được coi là biến đổi sinh lý. Nhồi máu diện rộng ≥2% ở thai non tháng, ≥5% ở thai đủ tháng được coi là bệnh lý.

– Bất thường động mạch xoắn: Không có hoặc thiếu nguyên bào nuôi xâm nhập thành mạch, tăng sinh tế bào nội mô, lòng mạch hẹp, thành mạch máu dày. Có thể thấy hoại tử tế bào cơ trơn hoặc lắng đọng chất hoại tử dạng tơ huyết bất thường. Mức độ bất thường bao gồm nhe, vừa và nặng.

– Gai rau kém trưởng thành: Là tình trạng lông rau không đạt mức trưởng thành phù hợp với tuổi thai. Gai rau lớn tròn, ít phân nhánh, giàu tế bào đệm trong trục liên kết và chưa thoái hóa kính, tế bào mô đệm dày đặc, chưa hyalin hóa, Mao mạch trục liên kết ít, không phân nhánh, Trong trục liên kết gai rau mạch máu ít, chưa phát triển đầy. Lớp hợp bào nuôi dày, ít hoặc không có khối nhân hợp bào nuôi thoái hóa (syncytial knots).

Nguyên nhân MVM gây rối loạn tưới máu bánh rau bao gồm tiền sản giật và tăng huyết áp thai kỳ, các bệnh lý mạch máu mạn tính của mẹ (tăng huyết áp mạn, đái tháo đường, bệnh thận, bệnh tự miễn), rối loạn đông máu, hút thuốc và các yếu tố gây co mạch, cùng với bất thường quá trình xâm nhập của nguyên bào nuôi vào động mạch xoắn tử cung, dẫn đến giảm tưới máu bánh rau và thiếu oxy mạn.

2. Các đặc điểm mô bệnh học theo chuẩn Amsterdam/WHO [1,2] của FVM

– Huyết khối dây rốn hoặc mạch máu lớn của bánh rau: Cấu tạo bởi fibrin đan xen hồng cầu, có thể kèm tiểu cầu. Huyết khối thường bám vào thành mạch. Huyết khối mới: fibrin mịn, hồng cầu còn bảo tồn, chưa tổ chức hóa. Huyết khối cũ: Có hiện tượng tổ chức hóa, xâm nhập nguyên bào sợi. Có thể thấy tái thông mạch (recanalization). Thành mạch: Có thể dày lên, thoái hóa, hoặc không thấy tổn thương viêm rõ. Thạch Wharton xung quanh, có thể phù nề, xuất huyết nhẹ thứ phát.

– Huyết khối trong mạch máu gai rau. Fibrin đan xen hồng cầu ± tiểu cầu, gây hẹp hoặc tắc hoàn toàn lòng mạch. Có thể cấp hoặc mạn, mạn tính có tổ chức hóa có thể tái thông mạch. Không có viêm thành mạch (phân biệt với viêm mạch nhiễm trùng). Biến đổi gai rau phía xa, các gai rau vô mạch, mất hoàn toàn mao mạch thai. mô đệm xơ hóa, kính hóa. Gai rau xẹp, đôi khi có hoại tử thiếu máu. Các gai rau thường tập trung thành cụm. Tổn thương lan tỏa nhiều vùng → chẩn đoán FVM bệnh lý.

– Thiếu máu cục bộ gai rau: gai rau xẹp, kích thước nhỏ hơn bình thường.

– Mất hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn mao mạch thai. Mô đệm gai rau, Hyalin hóa, xơ hóa. Tăng collagen, giảm tế bào. Nguyên bào nuôi, có thể mỏng, giảm hoạt động. Không có hoại tử viêm. Tập trung thành cụm, nằm phía xa mạch máu thai bị tắc, mức độ nặng khi >45 gai rau vô mạch/3 mảnh cắt hoặc >15 gai rau vô mạch/1 mảnh cắt.

– Tổn thương lan tỏa nhiều vùng: ổn thương hiện diện ở nhiều vùng khác nhau của bánh rau, không khu trú. Các ổ tổn thương rải rác, có thể hợp lưu, chiếm một diện rộng.

Nguyên nhân rối loạn mạch bánh rau FVM bao gồm bất thường dây rốn (xoắn, gập, thắt nút, bám màng), huyết khối mạch máu thai tại dây rốn hoặc trong bánh rau, bệnh lý tim mạch và huyết động thai, rối loạn phát triển hệ mạch gai rau, cùng với viêm mạch máu thai, thai kỳ song thai và các tình trạng tăng đông máu phía thai.

II. BÀN LUẬN

1. Liên quan MVM với chẩn đoán hình ảnh

Trong nghiên cứu này, MVM được xác định trên mô bệnh học bánh rau cho thấy mối liên quan chặt chẽ với các bất thường trên chẩn đoán hình ảnh trước sinh, đặc biệt là siêu âm Doppler. Cơ chế bệnh sinh trung tâm của MVM là sự tái cấu trúc không hoàn toàn của động mạch xoắn, dẫn đến tăng sức cản tuần hoàn mẹ–bánh rau và giảm tưới máu mạn tính. Những biến đổi huyết động này được phản ánh trên hình ảnh học dưới dạng tăng chỉ số trở kháng và hiện diện sự đảo ngược sóng tâm trương (notching) trên Doppler động mạch tử cung, vốn được ghi nhận là các dấu hiệu dự báo sớm của tiền sản giật và thai chậm tăng trưởng trong tử cung [3].

Các bất thường Doppler động mạch rốn trong nhóm có MVM thường biểu hiện muộn hơn và phản ánh hậu quả thứ phát của tình trạng giảm tưới máu bánh rau lên tuần hoàn thai. Mặc dù các dấu hiệu như giảm, mất hoặc đảo chiều dòng tâm trương có giá trị tiên lượng mức độ nặng, chúng không đặc hiệu cho MVM và có thể gặp trong các rối loạn tuần hoàn thai khác. Điều này cho thấy chẩn đoán hình ảnh chủ yếu đánh giá chức năng huyết động, trong khi mô bệnh học cung cấp bằng chứng trực tiếp về tổn thương cấu trúc của bánh rau [4].

Hình ảnh bánh rau trên siêu âm, thường không đặc hiệu và chỉ gợi ý tổn thương khi bệnh ở mức độ nặng hoặc lan tỏa.bao gồm bánh rau mỏng, cấu trúc không đồng nhất hoặc các vùng gợi ý nhồi máu, có sự tương quan nhất định với các tổn thương mô học đặc trưng của MVM như nhồi máu gai rau, giảm sản gai rau và tăng các nút hợp bào. Tuy nhiên, các dấu hiệu này thường không nhạy đối với các tổn thương vi thể hoặc MVM mức độ nhẹ. Do đó, giải phẫu bệnh bánh rau vẫn giữ vai trò tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định MVM theo tiêu chuẩn Amsterdam.

Kết hợp chẩn đoán hình ảnh trước sinh với kết quả mô bệnh học sau sinh cho phép đánh giá toàn diện tiến trình bệnh lý của MVM, từ rối loạn huyết động đến tổn thương cấu trúc. Cách tiếp cận này không chỉ giúp giải thích các biến cố thai kỳ đã xảy ra mà còn có ý nghĩa quan trọng trong tư vấn nguy cơ tái phát và quản lý các thai kỳ nguy cơ cao trong tương lai.

2. Liên quan MVM với kết cục lâm sàng và nguy cơ lần cóa thai sau

Bất thường tưới máu từ phía mẹ là cơ chế bệnh sinh quan trọng liên quan đến nhiều kết cục thai kỳ bất lợi, bao gồm tiền sản giật, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non và thai lưu. Các tổn thương mô bệnh học của MVM phản ánh tình trạng giảm tưới máu bánh rau mạn tính, mức độ tổn thương càng nặng thì nguy cơ biến chứng lâm sàng càng cao [5].

Sự hiện diện của MVM trong một thai kỳ cũng liên quan đến nguy cơ tái phát ở các lần mang thai sau, đặc biệt ở những trường hợp tiền sản giật sớm hoặc thai chậm tăng trưởng nặng. Do đó, kết quả giải phẫu bệnh bánh rau có giá trị trong đánh giá tiên lượng, tư vấn tiền sản và xây dựng chiến lược theo dõi sớm cho các thai kỳ nguy cơ cao [4].

3. Liên quan FVM với chẩn đoán hình ảnh

Rối loạn mạch bánh rau phía thai (FVM) có thể được gợi ý trên chẩn đoán hình ảnh trước sinh, chủ yếu thông qua siêu âm và Doppler mạch máu thai–rau. Các dấu hiệu thường gặp bao gồm bất thường dây rốn (xoắn quá mức, thắt nút, bám màng), giảm hoặc mất dòng chảy động mạch rốn, tăng chỉ số trở kháng (RI, PI), hoặc bất thường phân bố mạch máu trong bánh rau. Trong các trường hợp nặng hoặc mạn tính, siêu âm có thể ghi nhận thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thiểu ối, và dấu hiệu suy tuần hoàn thai. Tuy nhiên, các biểu hiện hình ảnh của FVM thường không đặc hiệu, và chẩn đoán xác định vẫn dựa vào giải phẫu bệnh bánh rau, trong khi chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong phát hiện sớm nguy cơ và theo dõi diễn tiến thai kỳ [6,7].

4. Liên quan FVM với kết cục lâm sàng và nguy cơ lần có thai sau

Bất thường tưới máu từ phía thai (Fetal Vascular Malperfusion – FVM) là hậu quả của rối loạn tuần hoàn trong hệ mạch máu thai, thường liên quan đến huyết khối mạch thai hoặc bất thường dây rốn. FVM có mối liên quan với nhiều kết cục thai kỳ bất lợi như thai chậm tăng trưởng trong tử cung, suy thai, tổn thương thần kinh và thai lưu, đặc biệt khi tổn thương lan tỏa hoặc mức độ nặng [3].

Sự hiện diện của FVM trong một thai kỳ cũng làm tăng nguy cơ tái phát các biến cố liên quan đến suy tuần hoàn thai ở các lần mang thai sau. Do đó, việc xác định FVM trên mô bệnh học bánh rau có ý nghĩa quan trọng trong giải thích kết cục thai kỳ, đánh giá nguy cơ tái phát và định hướng theo dõi, quản lý chặt chẽ hơn ở các thai kỳ tiếp theo [4].

III. KẾT LUẬN

Rối loạn tưới máu bánh rau từ phía mẹ và phía thai có liên quan chặt chẽ đến các kết cục thai kỳ bất lợi. Chẩn đoán hình ảnh phản ánh hậu quả huyết động nhưng không thay thế được vai trò của giải phẫu bệnh bánh rau trong chẩn đoán xác định và phân loại tổn thương. Việc phối hợp hai phương pháp giúp đánh giá đầy đủ rối loạn tưới máu mẹ–thai và hỗ trợ quản lý các thai kỳ nguy cơ cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khong TY, Mooney EE, Ariel I, et al. Sampling and definitions of placental lesions: Amsterdam Placental Workshop Group Consensus Statement. Arch Pathol Lab Med. 2016;140(7): 698-713.
2. World Health Organization (WHO). WHO Classification of tumour: Female Genital Tumours. 5^th ed, Lyon: IARC. 2020.
3. Chen Y, Huang M, Shi D, et al. Correlation between fetal-placental doppler indices and maternal cardiac function in late-onset preeclampsia or fetal growth restriction. BMC Pregnancy Childbirth. 2025;25:740.
4. Redline RW. Placental pathology: a systematic approach with clinical correlaitions. Placental. 2008: 29(Suppl A):S86-S91.
5. Mayhew TM, Charnock-Jones DS, Kaufimann P. Aspects of human fetoplacental vasculogenesis and angiogenesis. Placenta. 2004:25(2-3): 103-113.
6. Wang Y, Zheng M, Bao M, Wang H. Assessment of uteroplacental perfusion with 3D power Doppler for the early prediction of pre-eclampsia: a systematic review and meta-analysis. Quant Imaging Med Surg. 2025;15(10):9765–9777. doi:10.21037/qims-2025-158.
7. Hong J, Crawford K, Cavanagh E, Clifton V, da Silva Costa F, Perkins AV, Kumar S. Placental biomarker and fetoplacental Doppler abnormalities are strongly associated with placental pathology in pregnancies with small for gestational age fetus: prospective study. Ultrasound in Obstet-Gynecol (Volume 65, Issue 6, 2025), 749-760. DOI: 10.1002/uog.29237.

Tác giả: PGS.TS.BS. Lê Quang Vinh – Chủ tịch HĐCN Xét nghiệm GPB kiêm Trưởng khoa GPB BV Vinmec Times City

0