Nguyên nhân chảy máu ruột non

1. GIỚI THIỆU

Xuất huyết tiêu hóa là một vấn đề phức tạp thường gặp ở chuyên khoa tiêu hóa. Chảy máu ruột non hiếm gặp nhất nhưng lại là vấn đề mơ hồ nhất trong xuất huyết tiêu hóa. Tỷ lệ thường gặp xuất huyết tiêu hóa trên (từ thực quản đến tá tràng), xuất huyết tiêu hóa dưới (Từ đại tràng đến hậu môn), và xuất huyết ruột non tương ứng là 50%, 40%, và 10% (1). Chảy máu ruột non có thể được xem là một mảng bí hiểm trong đường tiêu hóa vì nội soi khó có thể quan sát được, do vị trí nằm trong khoang phúc mạc, di động và dài. Trước đây nhiều công bố gộp xuất huyết ruột non với xuất huyết tiêu hóa thấp hoặc như một xuất huyết tiêu hóa không rõ nguyên nhân. Những phân loại gần đây chia xuất huyết tiêu hóa thành 3 loại: Xuất huyết tiêu hóa trên, xuất huyết tiêu hóa đoạn giữa và xuất huyết tiêu hóa thấp. Nếu nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa bắt đầu từ bóng Vater đến đoạn cuối của hồi tràng được xác định là xuất huyết tiêu hóa đoạn giữa (2). Vì khó khảo sát nên những trường hợp xuất huyết ruột non thường phải vào viện nhiều lần và truyền máu nhiều lân; do đó việc xác định nguyên nhân và chính xác vị trí chảy máu là rất cần thiết để có những can thiệp phù hợp và hiệu quả.

Trong thập kỷ qua, với sự phát triển bùng nổ các phương tiện chẩn đoán như thiết bị nội soi dạng viên nhộng, dây nội soi ruột non hai bóng và chụp cắt lớp vi tính ruột non thì những nguyên nhân gây xuất huyết ruột non dần được sáng tỏ, và đã có những chiến lược điều trị phù hợp, ngay cả với những trường hợp xuất huyết nặng có thể điều trị không phẫu thuật.

2. NGUYÊN NHÂN

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến xuất huyết ruột non được liệt kê ở bảng 1. Nguyên nhân phổ biến là từ mạch máu, với các nhóm nguyên nhân khác nhau như u, tổn thương viêm, và do thuốc, hay những nguyên nhân hiếm gặp như bệnh máu, xuất huyết ống tụy và dò động mạch- ruột non. Tổn thương mạch máu và tổn thương ruột non gây ra bởi thuốc chống viêm Nonsteroid (NSAID) là nguyên nhân phổ biến thường gặp ở người già, trong khí đó do u, do túi thừa Meckel, tổn thương Dieulafoy và bệnh Crohn thương gặp ở người bệnh dưới 40 tuổi. Zhang và cộng sự nghiên cứu 385 người bệnh xuất huyết ruột non và nhận thấy rằng, ở người bệnh trên 65 tuổi, bất thường mạch máu chiếm 54.35%, loét ruột non chiếm 13.04%, khối u ruột non chiếm 11.96% là những nguyên nhân thường gặp; ở độ trung tuổi (41-64 tuổi), bất thường mạch máu (34.82%), khối u ruột non (31.25%), và viêm ruột không đặc hiệu (9.82%) là những nguyên nhân chính, ở người trẻ tuổi (<40 tuổi) thì nguyên nhân chủ yếu là bệnh Crohn (34.55%), u ruột non (23.64%) và viêm ruột không đặc hiệu (10.91%)(3).

Bảng 1: Nguyên nhân xuất huyết ruột non thường gặp theo tuổi

Nhiều nguyên nhân khác được mô tả bao gồm: dị sản mạch, giãn tĩnh mạch, dị dạng động tĩnh mạch, tổn thương Dieulafoy và sao mạch.

Dị sản mạch (giãn hay phình mạch) là bất thường giãn mạch, mạch máu khúc khuỷu, thành mạch mảnh, có thể xuất hiện ở mao mạch tính mạc và động mạch (hình 1a, 1b, 1c)(4). Thường thấy bên trong lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc của ruột non, lớp nội mạch có rất ít hoặc không có cơ trơn, ít sự thanh đổi viêm hoặc xơ hóa(4). Đây là nguyên nhân phổ biến nhấn gây ra xuất huyết ruột non. Một nghiên cứu tổng hợp của Liao và cộng sự bao gổm 227 nghiên cứu và 22840 trường hợp được uống viên nhộng nội soi và dị sản mạch chiếm 50%(5). Meyer và cộng sự hồi cứu lại 218 trường hợp dị dạng thông động – tĩnh mạch (AVM) được thấy ở manh tràng hoặc đại tràng lên chiếm 78%, trong khi đó ở hỗng tràng 10.5%, hồi tràng 8.5% và tá tràng 2.3% là những vị trí khác của AVM.

Hình 1: Hình ảnh xuất huyết do dị sản mạch

Dị sản mạch thường liên quan với nhiều bệnh cảnh và hội chứng lâm sàng khác. Chảy máu từ mạch dị dạng ở bệnh nhân hẹp động mạch chủ (AS) – được gọi là hội chứng Heyde – là một hội chứng khá nổi tiếng. Đã từng có giả thiết rằng do dòng tốc độ cao trong mạch bị hẹp gây ra hiện tượng xé rách, gây ra sự phân chia của chuỗi multimer có trọng lượng phân tử cao của yếu tố Willebrand (vWF), dẫn đế thiếu hụt vWF mắc phải: vWF là yếu tố cần thiết cho sự kết dính và ngưng tập tiểu cầu ở lớp dưới niêm mạc của mạch máu bị tổn thương. Thay van động mạch chủ làm giảm bất thường vWF mắc phải gợi ý đến sự liên quan của hai vấn đề này Một nghiên cứu của hội tiêu hóa hoa kỳ năm 2007 kết luật ngay cả nếu có sự liên quan giữa hẹp động mạch chủ và dị sản mạch, thì sự liên quan này rất yếu, và đã được phóng đại trước đây. Nghiên cứu này cho rằng bệnh nhân AS đã có tình trạng dị sản mạch từ trước mà không được phát hiện ra, khi có xuất huyết là kết quả của một tổn thương về mặt huyết học mắc phải (6).

Bệnh thận mạn (CRF) là một tình trạng khác liên quan đến tăng tỷ lệ dị sản mạch. Karagiannis và cộng sự nghiên cứu các trường hợp xuất huyết ruột non trong đó 17 trường hợp CRF và 51 trường hợp có chức năng thận bình thường thì có đến 47% các trường hợp CRF là do dị sản mạch, trong khi chỉ 17.6% trường hợp dị sản mạch ở những người bệnh có chức năng thận bình thường. Nghiên cứu khác ở bệnh nhân lọc máu cũng cho kết quả tương tự, và tổn thương thường thấy ở hồi tràng. Giảm chức năng tiểu cầu ở hội chứng ure huyết là một cơ chế được cho rằng gây ra xuất huyết ruột non ở những bệnh nhân CRF. Trong những nghiên cứu gần đây, tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, loạn nhịp, bệnh van tim, suy tim tiến triển, bệnh hô hấp mạn tính, huyết khối tĩnh mạch, và sử dụng thuốc chống đông được xem là yếu tố nguy cơ đối với di sản mạch máu ở ruột non(7).

Giãn mạch thường liên quan đến da và màng niêm mạc, ngược với dị sản mạch chỉ xảy ra ở lớp niêm mạc đường tiêu hóa. Giãn mạch, thiếu mao mạch và bao gồm liên kết trực tiếp động và tĩnh mạch và có quá phát lớp cơ trơn mà không có các sợi đàn hồi. Xuất huyết do giãn mạch di truyền (HHT) là một hội chứng liên quan đến giãn mạch ruột non; thường biểu hiện chảy máu cam khi nhỏ tuối và biểu hiện xuất huyết tiêu hóa thường muộn và thường không xảy ra cho đến 50-60 tuổi. Giãn mạch có thể xuất hiện khắp đường tiêu hóa nhưng thương ở dạ dày và tá tràng, và bệnh nhân thường kèm thiếu máu thiếu sắt (IDA), xuất huyết tái phát xảy ra ở 15-20% các trường hợp. Hội chứng Turner và xơ cứng bì thường là những tình trạng liên quan đến xuất huyết tiêu hóa do giãn mạch(8).

Tổn thương Dieulafoy là nguyên nhân gây xuất huyết tiêu háo hiếm gặp và có thể gây ra xuất huyết nặng đe dọa tính mạng. Vị trí thường ở dạ dày, hiếm ở ruột non. Một nhiên cứu bởi một nhóm người Úc ở 284 bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa ruột non, tổn thương Dielafoy chỉ thấy ở 10 trường hợp chiếm 3.5% ( ở đoạn gần hỗng tràng là 9 trường hợp và 1 trường hợp ở hồi tràng). Nortan và cộng sự nghiên cứu 4804 trường hợp xuất huyết tiêu hóa cấp, có 90 trường hợp có tổn thương Dieulafoy, chỉ 2% trong số này tổn thương ở hỗng trạng (9).

Búi giãn tĩnh ở ruột non thường lớn, thông tĩnh mạch chủ bên ở ruột non; chúng thường gặp ở những bệnh nhân tăng áp hệ tĩnh mạch cửa và phẫu thuật ổ bụng, và thường gây ra xuất huyết tiêu hóa.

U ruột non là nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa không thường gặp, chỉ chiếm 5% trong tổng số u đường tiêu hóa. U ruột non được công bố là nguyên nhân đứng hàng thứ hai ở những trường hợp xuất huyết ruột non.

U mô đệm đường tiêu hóa (GIST) bắt nguồn từ các tế bào duy nhất được gọi là tế bào kẽ Cajal, thường gặp ở dạ dày (50-60%) theo sau đó là ruột non (30-35%). Xuất huyết dạ dày thường do chèn ép, thiếu máu hoặc xâm lấn quá niêm mạc của những u dưới niêm mạc.

Loét ruột non là nguyên nhân quan trọng khác gây ra xuất huyết đường tiêu hóa, mặc dù hầu hết nghiên cứu công bố dị sản mạch là nguyên nhân thường gặp nhất , có một nghiên cứu trên 385 người bệnh xuất huyết ruột non ở Ấn Độ cho thấy nguyên nhân loét ruột non lại gặp nhiều nhất (156 bệnh nhân), tác giả không thể phân loại tất cả các loại loét, nhưng bệnh Crohn (hình 2), lao ruột (hình 3) và loét do NSAID (hình 4) được thấy tương ứng ở 42, 12 và 12 trường hợp. Tỷ lệ loét ruột non tăng theo tuổi, được công bố 13.04% người bệnh trên 65 tuổi, và 7.27% ở người dưới 40 tuổi (10).

                                                      Hình 2: Bệnh Crohn

Viêm ruột bao gồm, lao ruột, nhiễm ký sinh trùng như giun móc (hình 4) có thể là nguyên nhân gây chảy máu ruột non.
                                                                        Hình 4: Giun móc

Bệnh túi thừa Meckel là một bất thường di truyền phổ biến, gây ra do đóng không hoàn toàn ống noãn hoàng, xuất hiện ở 2-3% dân số. Xuất huyết thương do loét của lớp lạc niêm mạc dạ dày bên trong túi thừa.

Túi thừa ở hỗng, hồi tràng thường không thường gặp, với tỷ lệ được công bố khoảng 1.1 – 2.3 %.

Rò động mạch-ruột non, là một tình trạng đe dọa tính mạng, và thương xuất hiện thứ phát sau phẫu thuật phình, lóc tách động mạch chủ.

Chảy máu đường mật là nguyên nhân hiếm gặp, do bất thường liên kết giữa mạch máu của hệ thống đường mật. Thường khó chẩn đoán, tuy nhiên nên nghi ngờ ở những trường hợp chấn thương đụng giập hoặc có can thiệp y tế ổ bụng.

Viêm tụy chảy máu là một nguyên nhân hiếm gặp khác, do mạch máu quanh tụy chảy vào trong ống tụy. Thưởng xảy ra ở những trường hợp viêm tụy cấp, mạn. nguyên nhân khác do u, tổn thương mạch máu, bất thường bẩm sinh, không rõ nguyên nhân hoặc chấn thương.

Còn rất nhiều nguyên nhân khác như viêm ruột do xạ trị, thiếu máu ruột và lạc nội mạc tử cung. Thêm vào đó, ở những nước nhiệt đới nhiễm giun đặc biệt là giun móc cũng là nguyên nhân thường gặp.

3. KẾT LUẬN

Chảy máu ruột non là một tình trạng hiếm gặp với các nguyên nhân đa dạng, việc đánh giá và chẩn đoán nguyên nhân là vô cùng quan trọng trong việc quản lý điều trị người bệnh, khác so với trước đây nếu coi chảy máu ruột non vẫn là vùng khó chạm tới của chảy máy đường tiêu hóa, thì với các kỹ thuật chẩn đoán phát triển như hiện nay đã làm cho việc đánh giá và chẩn đoán nguyên nhân trở nên dễ dàng hơn, giảm đáng kể tỷ lệ người bệnh phải phẫu thuật để tìm nguyên nhân và điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Yang E, Chang MA, Savides TJ. New Techniques to Control Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2019;15(9):471-9.
2. Singh A, Baptista V, Stoicov C, Cave DR. Evaluation of small bowel bleeding. Curr Opin Gastroenterol. 2013;29(2):119-24.
3. Zhang BL, Chen CX, Li YM. Capsule endoscopy examination identifies different leading causes of obscure gastrointestinal bleeding in patients of different ages. Turk J Gastroenterol. 2012;23(3):220-5.
4. Lewis BS, Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: Results of a pilot study. Gastrointest Endosc. 2002;56(3):349-53.
5. Liao Z, Gao R, Xu C, Li ZS. Indications and detection, completion, and retention rates of small-bowel capsule endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc. 2010;71(2):280-6.
6. Vincentelli A, Susen S, Le Tourneau T, Six I, Fabre O, Juthier F, et al. Acquired von Willebrand syndrome in aortic stenosis. N Engl J Med. 2003;349(4):343-9.
7. Ohmori T, Konishi H, Nakamura S, Shiratori K. Abnormalities of the small intestine detected by capsule endoscopy in hemodialysis patients. Intern Med. 2012;51(12):1455-60.
8. Begbie ME, Wallace GM, Shovlin CL. Hereditary haemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome): a view from the 21st century. Postgrad Med J. 2003;79(927):18-24.
9. Dulic-Lakovic E, Dulic M, Hubner D, Fuchssteiner H, Pachofszky T, Stadler B, et al. Bleeding Dieulafoy lesions of the small bowel: a systematic study on the epidemiology and efficacy of enteroscopic treatment. Gastrointest Endosc. 2011;74(3):573-80.
10. Gao X, Wang ZJ. Idiopathic chronic ulcerative enteritis with perforation and recurrent bleeding: a case report. World J Gastroenterol. 2013;19(29):4836-40.

Tác giả: Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Xuân Thiên – Khoa cấp cứu Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City

0