Tắc tĩnh mạch não (Cerebral Venous Thrombosis): Tổng quan dịch tễ học, bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc tĩnh mạch não là một thể đột quỵ không do thiếu máu động mạch mà do huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu não, có thể gây tổn thương não lan tỏa, phù não, xuất huyết và tăng áp lực nội sọ. Mặc dù hiếm gặp, đây là bệnh lý cần nhận biết sớm để tránh các hậu quả thần kinh nghiêm trọng.

II. DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc TTMN vào khoảng 3–4 ca/1 triệu dân/năm. Phụ nữ trẻ tuổi là nhóm nguy cơ cao, đặc biệt trong thai kỳ và hậu sản. Tỷ lệ nữ/nam là khoảng 3:1. Trẻ em, đặc biệt là sơ sinh, cũng có thể mắc bệnh với biểu hiện khác biệt so với người lớn.

III. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Huyết khối gây tắc nghẽn hệ thống xoang và tĩnh mạch não, dẫn đến:

• Tăng áp lực tĩnh mạch → giảm tưới máu não → thiếu máu cục bộ → phù độc tế bào.
• Phá vỡ hàng rào máu não → phù mạch → xuất huyết não.
• Giảm hấp thu dịch não tủy → tăng áp lực nội sọ → tổn thương thần kinh tiến triển.

IV. YẾU TỐ NGUY CƠ

• Yếu tố nội sinh: Đột biến di truyền (Protein C, S, Antithrombin III), hội chứng kháng phospholipid, lupus, bệnh Behçet.
• Yếu tố ngoại sinh: Thuốc tránh thai, thai kỳ, hậu sản, ung thư, nhiễm trùng (viêm tai giữa, viêm xương chũm), chấn thương sọ não, hóa trị, COVID-19, vaccine COVID-19.

V. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Phổ lâm sàng đa dạng:

• Đau đầu tăng dần, thường là triệu chứng đầu tiên và phổ biến nhất.
• Hội chứng tăng áp lực nội sọ: nôn, phù gai thị, thị lực giảm.
• Dấu thần kinh khu trú: liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, co giật.
• Hội chứng xoang hang: đau hốc mắt, lồi mắt, liệt dây III, IV, VI.
• Biểu hiện lan tỏa: rối loạn tri giác, hôn mê, động kinh toàn thể.

VI. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng gợi ý

Cần nghĩ đến CVT ở bệnh nhân có đau đầu mới khởi phát, người trẻ, nữ giới dùng thuốc tránh thai, triệu chứng thần kinh không điển hình.

2. Cận lâm sàng

• Xét nghiệm máu: D-Dimer ↑, CTM, đông máu, tầm soát yếu tố đông máu.
• Dịch não tủy: Bình thường hoặc tăng áp lực; loại trừ viêm màng não.
• Chẩn đoán hình ảnh:
  • MRI não + MRV: tiêu chuẩn vàng.
  • CT não ± CTV: thay thế khi không có MRI.

Dấu hiệu delta rỗng là một dấu hiệu được thấy trên CT cản quang (CECT) và lần đầu tiên được mô tả trong huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên
Dấu hiệu cục máu đông dày đặc (3)
Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân bị nhồi máu xuất huyết ở thùy thái dương (mũi tên đỏ)
Lưu ý xoang ngang dày đặc do huyết khối (mũi tên xanh)
Dấu hiệu delta rỗng (2)
Bên trái là trường hợp huyết khối xoang ngang phải và xoang ngang và xoang sigma trái (mũi tên)
Có sự tăng cường xung quanh các tĩnh mạch giảm đậm độ bị huyết khối
Không có khoảng trống dòng chảy bình thường trên MR: Huyết khối sẽ biểu hiện bằng sự vắng mặt của dòng chảy rỗng
Không có khoảng trống dòng chảy bình thường trên MRI (2)
Hình ảnh bên trái cho thấy tín hiệu cao bất thường trên ảnh T1 do huyết khối
Huyết khối kéo dài từ tĩnh mạch não sâu và xoang thẳng đến xoang ngang và xoang sigma bên phải

VII. ĐIỀU TRỊ (MỞ RỘNG THEO TIÊU CHUẨN QUỐC TẾ)
Điều trị tắc tĩnh mạch não (CVT) gồm hai chiến lược chính: ổn định sinh lý – thần kinh và chống đông tái thông, kết hợp điều trị nguyên nhân. Các khuyến cáo dựa trên AHA/ASA, ESO 2017, ISCVT, ACCP và thực hành lâm sàng hiện nay.
1. Hồi sức và điều trị nền tảng
1.1. Kiểm soát tăng áp lực nội sọ (ICP)
– Nâng đầu giường 30°.
– Mannitol hoặc dung dịch ưu trương khi có dấu hiệu tăng ICP.
– Thông khí hỗ trợ khi có phù não đe dọa.
– Dẫn lưu não thất nếu có não úng thủy tắc nghẽn.
– Mở sọ giải áp khi có nguy cơ tụt kẹt.
1.2. Kiểm soát co giật
– Dùng levetiracetam hoặc valproate sau cơn đầu tiên.
– Không dự phòng thường quy trừ tổn thương vỏ não lan rộng.
1.3. Chống nhiễm trùng
– Kháng sinh (VD: Ceftriaxone + metronidazole) khi có viêm tai giữa, viêm xương chũm hoặc nhiễm trùng TMH.
2. Chống đông máu
Nguyên tắc: dùng cho tất cả bệnh nhân, kể cả khi có xuất huyết tĩnh mạch.
2.1. Giai đoạn cấp
– LMWH là lựa chọn đầu tiên (enoxaparin 1 mg/kg mỗi 12 giờ).
– Heparin không phân đoạn dùng khi cần đảo ngược nhanh.
2.2. Duy trì
– Warfarin INR 2–3 (3–12 tháng tùy nguyên nhân).
– DOACs như rivaroxaban, apixaban, dabigatran sau giai đoạn cấp.
3. Can thiệp tái thông – Nội mạch
– Áp dụng khi điều trị nội khoa thất bại hoặc tình trạng xấu nhanh.
– Gồm tiêu sợi huyết tại chỗ hoặc hút huyết khối.
– Không dùng tiêu sợi huyết toàn thân.
4. Điều trị nguyên nhân
– Ngừng thuốc tránh thai chứa estrogen.
– Điều trị lupus, APS, Behçet nếu có.
– Tầm soát rối loạn đông máu di truyền.
5. Theo dõi – Tái đánh giá
– MRV/CTV sau 3–6 tháng để đánh giá tái thông.
– Xem xét ngừng chống đông dựa trên nguy cơ tái phát.
6. Phụ nữ mang thai và hậu sản
– Dùng LMWH trong thai kỳ và ít nhất 6 tuần sau sinh.
– Không dùng warfarin và DOACs trong thai kỳ.

VIII. TIÊN LƯỢNG

Theo nghiên cứu quốc tế ISCVT:

• Tỷ lệ hồi phục hoàn toàn: 79%.
• Tử vong hoặc phụ thuộc: 13.4%.
• Yếu tố tiên lượng xấu: hôn mê (GCS < 9), xuất huyết não, ung thư, huyết khối sâu, tuổi > 37, nhiễm trùng TKTƯ.

IX. PHỤ NỮ VÀ THAI KỲ

Tiền sử TTMN không chống chỉ định mang thai. Tuy nhiên:

• Nguy cơ cao nhất trong giai đoạn hậu sản.
• Có thể cân nhắc dự phòng bằng heparin liều thấp sau sinh trong các trường hợp nguy cơ cao.
• Nguy cơ tái phát thấp nếu không có rối loạn đông máu mạn tính.

X. KẾT LUẬN

Tắc tĩnh mạch não là một thể đột quỵ không điển hình, nhưng có thể phục hồi hoàn toàn nếu được chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp. Nhận diện các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và ứng dụng kịp thời chẩn đoán hình ảnh có vai trò quyết định. Điều trị chủ yếu là chống đông máu kết hợp xử trí nguyên nhân nền.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Saposnik G. et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis. Stroke. 2011;42(4):1158-1192.
2. Ferro JM et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: Results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke. 2004;35(3):664-670.
3. Mehraein S, et al. Risk of recurrence after cerebral venous and sinus thrombosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(6):814–816.
4. Brill-Edwards P, Ginsberg JS. Should patients with idiopathic venous thromboembolism receive indefinite anticoagulation? N Engl J Med. 2000;343(6):1439-1444.
5. Canhão P, Ferro JM, Lindgren AG, et al. Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis. Stroke. 2005;36:1720–1725.
6. AHA/ASA Scientific Statement – Diagnosis and Management of CVT (2011)
7.  European Stroke Organization (ESO) Guideline for CVT (2017)
8. ISCVT Registry Data
9. ACCP Antithrombotic Guidelines 2016
10. RESPECT-CVT Trial (Lancet 2019)
11. ACTION-CVT Study (Stroke 2021)
12. UpToDate 2024 – Cerebral Venous Thrombosis

Tác giả: Nguyễn Công Hòa¹, Phạm Văn Khang² , Vũ Mạnh Hùng², Nguyễn Nhật Mai²
Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Smart City

0