Chẩn đoán và điều trị huyết khối thất trái sau nhồi máu cơ tim có gì mới trong năm 2025

• Khuyến cáo Quản lý bệnh nhân có nguy cơ mắc và có huyết khối thất trái:

– Tuyên bố khoa học từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 2025 [3]:

Dữ liệu trên các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên có những hạn chế về cách xử trí huyết khối thất trái. Cách xử trí hiện tại chủ yếu dựa trên dữ liệu hồi cứu và quan sát, cũng như sự đồng thuận của chuyên gia.

– Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ cập nhật hướng dẫn mới về đột quỵ 2024:

Mới đây, Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (ASA) đã có cập nhật mới về đột quỵ sau 10 năm kể từ khi đưa ra cập nhật hướng dẫn về giảm nguy cơ đột quỵ lần đầu tiên (2014). Nhiều hướng dẫn mới về đột quỵ trùng khớp với Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, nhấn mạnh 8 vấn đề thiết yếu trong cuộc sống, thúc đẩy sức khỏe tim mạch và não. Lưu ý bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim gần đây và việc dùng colchicine liều thấp kết hợp điều trị bằng statin tích cực giảm nguy cơ đột quỵ thiếu máu với khuyến cáo 2b, mức chứng cứ B.

• Các yếu tố nguy cơ

1. Kích thước nhồi máu lớn: Đặc biệt là nhồi máu xuyên thành (toàn bộ chiều dày).
2. Nhồi máu cơ tim thành trước: Liên quan đến vùng động mạch vành trái trước (LAD).
3. Liên quan đến phình mỏm tim: Mất trương lực hoặc loạn động đáng kể ở mỏm tạo ra tình trạng ứ trệ nặng nhất [4].
4. Giảm phân suất tống máu thất trái (LVEF): Suy giảm đáng kể chức năng tâm thu thất trái (<40-45%) là một yếu tố dự báo chính.
5. Không tái tưới máu sớm: Bệnh nhân không được điều trị tiêu sợi huyết hoặc đặt stent động mạch vành (PCI) kịp thời [4].
6. Rung nhĩ: đồng thời làm tăng đáng kể nguy cơ huyết khối tắc mạch.
7. Các biến cố huyết khối tắc mạch trước đó.
8. SYNTAX score cao (điểm cắt5) [4]
9. Nồng độ D-dimer cao (điểm cắt 53 mg/L) [4]

• Vị trí huyết khối: chủ yếu hình thành ở mỏm, tuy nhiên có thể gặp ở vách, hoặc ở thành sau dưới.
• Phương tiện chẩn đoán:

– Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) là phương thức chẩn đoán hình ảnh được khuyến nghị bước đầu tiên và phương pháp sàng lọc, do khả năng tiếp cận rộng rãi và chi phí thấp. Siêu âm tim với thuốc tương phản nếu hình ảnh không rõ hoặc nghi ngờ tổn thương nhỏ để tăng độ nhạy.
– CMR tim nhạy hơn trong việc phát hiện huyết khối thất trái và có thể được xem xét khi có tình trạng lâm sàng nghi ngờ cao (trước khi quyết định ngưng kháng đông hay khi có biểu hiện tắc mạch không rõ nguồn gốc) và kết quả siêu âm tim không chắc chắn. Thời điểm thực hiện CMR tim có thể ảnh hưởng tỉ lệ phát hiện (sớm hay muộn).
– CT Scan tim được đề nghị trong trường hợp không thể thực hiện CMR tim.

• Chiến lược điều trị theo mục tiêu (T2T – treat to target):

– Những hướng dẫn của ACC/AHA khuyến cáo sử dụng thuốc đối kháng vitamin K hơn là thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (DOAC) trong việc phòng chống biến cố thuyên tắc cho bệnh nhân huyết khối thất trái. Không khuyến cáo sử dụng kháng đông dự phòng rộng rãi cho tất cả bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, cân nhắc ở nhóm nguy cơ rất cao khi chưa có huyết khối xác định.
– Phẫu thuật lấy huyết khối có thể mang lại lợi ích cho một nhóm bệnh nhân được chọn lọc bị huyết khối thất trái cấp tính (Phương pháp tiếp cận xuyên động mạch chủ)

• Thời điểm bắt đầu điều trị:

Huyết khối thất trái có thể xảy ra trong 24 giờ sau nhồi máu cơ tim. Bệnh nhân có huyết khối thất trái xác định nên được điều trị bằng thuốc đối kháng vitamin K để giảm nguy cơ thuyên tắc.

Một nghiên cứu theo dõi bằng cách thực hiện siêu âm tim cho thấy huyết khối xảy ra nhiều nhất trong 2 tuần. Bệnh nhân được phát hiện huyết khối sau ra viện thường có chức năng tâm thu thất trái kém. Vùng vô động thường có huyết khối thoái triển nhiều hơn so với vùng loạn động hoặc giả phình.

Có thể suy luận rằng huyết khối thất trái có vai trò bảo vệ cơ tim bị nhồi máu bằng cách hỗ trợ cơ học và tránh vỡ thất trái. Huyết khối dính chặt vùng cơ tim, thúc đẩy xơ hóa, tránh sự lan rộng vùng nhồi máu, phục hồi độ dày thành cơ tim, và sau đó chỗ phình giảm kích thước, đưa đến co bóp cơ tim đồng bộ hơn. Tuy nhiên sự lan rộng vùng nhồi máu cơ tim thường xảy ra rất sớm, trước khi huyết khối tổ chức hóa để ngăn chặn phình và vỡ cơ tim

• Thời gian duy trì điều trị:

– Hầu hết bệnh nhân có huyết khối thất trái sẽ cần dùng thuốc chống đông trong thời gian 3 tháng, sau đó có thể được đánh giá lại bằng hình ảnh để giúp xác định xem có cần thiết phải kéo dài liệu trình hay không.
– Kéo dài 3-6 tháng hoặc lâu hơn nếu huyết khối vẫn tồn tại hoặc di động.

• Quá trình chuyển đổi của bệnh nhân từ hội chứng vành cấp sang hội chứng vành mạn tính:

 Một trong những vấn đề quan trọng nhất cần được làm rõ hơn là mốc thời gian xác định quá trình chuyển đổi của bệnh nhân từ hội chứng vành cấp sang hội chứng vành mạn tính. Hướng dẫn ACS năm 2025 không xác định điều này phần lớn vì không có dữ liệu nào hướng dẫn bất kỳ khuyến nghị nào. Hơn nữa, quá trình chuyển đổi này có thể được cá nhân hóa cao và tính đến nguy cơ của bệnh nhân khi khám ban đầu, tình trạng bệnh lý mạch vành còn lại chưa được tái thông, việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và nguy cơ chảy máu khi tiếp tục điều trị chống huyết khối.

Khi bệnh nhân được coi là đã chuyển sang “hội chứng vành mạn tính”, câu hỏi về cách thức hoặc liệu có nên giảm liều thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép hay không vẫn chưa rõ ràng. Những quyết định này cũng có thể bị ảnh hưởng bởi các biến chứng của hội chứng vành cấp đòi hỏi liệu pháp chống huyết khối bổ sung.

Vai trò của liệu pháp kháng đông đường uống trực tiếp trong trường hợp này có vẻ thận trọng nhưng chưa được hỗ trợ bởi một khối lượng dữ liệu đáng tin cậy.

Nhìn chung, thuốc kháng đông kháng Vitamin K với tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) mục tiêu từ 2 đến 3 hoặc DOAC (Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran, Edoxaban) liều đầy đủ (ở liều được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng để phòng ngừa biến cố thuyên tắc tim ở bệnh nhân rung nhĩ và trong các thử nghiệm so sánh VKA với DOAC để điều trị huyết khối thất trái). Ngoại trừ 1 thử nghiệm nghiên cứu cụ thể về tác dụng của DOAC liều thấp đối với huyết khối thất trái, tất cả các nghiên cứu trong tuyên bố khoa học này đều đề cập đến việc sử dụng thuốc chống đông liều đầy đủ, và các chiến lược quản lý được đề xuất không nên được áp dụng cho DOAC liều thấp.

Các nghiên cứu quan sát và RCT nhỏ đã gợi ý rằng DOAC có thể không kém hơn thuốc đối kháng vitamin K về tỷ lệ tử vong, đột quỵ hoặc khả năng giải quyết huyết khối thất trái và DOAC có thể cân nhắc nên dung cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao.

Kết luận:

 Hướng dẫn năm 2025 đại diện cho một bước tiến quan trọng trong quản lý vấn đề huyết khối thất trái sau nhồi máu cơ tim, phản ánh sự phát triển của y học cá nhân hóa và công nghệ chẩn đoán hiện đại. Việc tích hợp xem xét yếu tố nguy cơ, bắt đầu điều trị và duy trì điều trị, cùng với sự phối hợp liên ngành giữa các tổ chức chuyên môn, hứa hẹn nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. 

 Tài liệu tham khảo:

1. Garber AM, Mentz RJ, Al-Khalidi HR, et al. Clinical predictors and outcomes of patients with left ventricular thrombus following ST-segment elevation myocardial infarction. J Thromb Thrombolysis 2016; 41: 365-73.
2. Driesman A, Hyder O, Lang C, et al. Incidence and Predictors of Left Ventricular Thrombus after Primary Percutaneous Coronary Intervention for Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Clin Cardiol 2015; 38:590-7
3. Sunil V.Rao, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients with Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, Volume 151, Number 13.
4. Jieyun You, et al, Predictors and prognosis of left ventricular thrombus in post-myocardial infarction patients with left ventricular dysfunction after percutaneous coronary intervention. Journal of thoracic disease, Vol 10, No 8 (August 29, 2018)
5. GN Levine, et al, Management of Patients at Risk for and With Left Ventricular Thrombus: A Scientific Statement From the American Heart Association, Circulation 2022 Oct 11;146(15):e205-e223.doi: 10.1161/CIR.0000000000001092.
6. A Camaj, et al, Left Ventricular Thrombus Following Acute Myocardial Infarction: JACC State-of-the-Art Review, J Am Coll Cardiol 2022 Mar 15;79(10):1010-1022. doi: 10.1016/j.jacc.2022.01.011.
7. R Delewi, et al, Left ventricular thrombus formation after acute myocardial infarction, 2012 Dec; 98(23): 1743–1749.
8. F Habash, et al, Challenges in management of left ventricular thrombus, Ther Adv Cardiovasc Dis.2017 Aug; 11(8): 203–213.
9. McCarthy CP, Vaduganathan M, McCarthy KJ, Januzzi JL Jr, Bhatt DL, McEvoy JW. Left ventricular thrombus after acute myocardial infarction: screening, prevention, and treatment. JAMA Cardiol. 2018;3:642–649. doi: 10.1001/jamacardio.2018.1086

Tác giả: Ths. BS Đỗ Nguyễn Thùy Đoan Trang – Trung tâm Tim mạch 

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

0