Phân tích chuyên đề Tiền sản giật: Nguyên nhân, chẩn đoán và xử trí

I. Đặt vấn đề:

Tiền sản giật (TSG) là một tình trạng bệnh lý sản khoa nguy hiểm, sản phụ với chẩn đoán TSG thường có tăng huyết áp sau tuần thứ 20 của thai kỳ và có nồng độ protein trong nước tiểu cao và có thể kéo dài đến 12 tuần sau sinh. TSG làm tăng nguy có sinh non và các biến chứng kéo dài cho trẻ do sinh non. Bên cạnh đó TSG có thể gây tổn thương các cơ quan trong cơ thể như thận, não, gan  gây đột quỵ, tăng HA có thể gây nguy hiểm tính mạng của sản phụ. Vì những tác động nguy hiểm này, sản phụ được chẩn đoán tiền sản giật cần được  quản lý thai sản chặt chẽ và khuyến nghị điều trị ngay khi được chẩn đoán. Tại Mỹ, tình trạng TSG ảnh hưởng khoảng 5% đến 8% tổng số ca sinh, đây cũng là nguyên nhân gây ra khoảng 15% các ca sinh non (1). Ở Việt Nam tỉ lệ TSG chiếm khoảng 2,8% đến 5,5%, tỉ lệ này thay đổi tùy theo vùng miền và các nghiên cứu khác nhau (2). 

II. Tổng quan và phân tích

Dù nguyên nhân gây TSG chưa rõ ràng, nhưng có một số nhà nghiên cứu tin rằng TSG có liên quan đến vấn đề cấp máu cho rau thai. Có một số yếu tố nguy cơ cao gây TSG như tiền sử có TSG, đa thai, các bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp, bệnh thận, tiểu đường, các bệnh tự miễn. Bên cạnh đó có các yếu tố nguy cơ khác như tuổi mẹ cao, tiền sử gia đình, béo phì, thai IVF, điều kiện sống thấp, sản phụ bị căng thẳng, chịu nhiều áp lực cuộc sống… cũng làm tăng nguy cơ TSG (4). ACOG).

Trên thực tế, nhiều người bị TSG không có dấu hiệu hoặc triệu chứng cơ năng mờ nhạt và phát hiện khi đi khám thai định kỳ được phát hiện TSG khi có tăng HA và protein niệu. Tuy nhiên, có thể sản phụ có các biểu hiện khác như: đau đầu – nhìn mờ, phù, đau hạ sườn phải, khó thở… là những biểu hiện đưa người bệnh đi khám, và khi đã có dấu hiệu này thường bệnh đã chuyển sang giai đoạn nặng. Việc sản phụ cần được sàng lọc sớm nguy cơ TSG, lịch khám thai phù hợp cũng như được tư vấn, khuyến khích các sản phụ các vấn đề phát hiện sớm, chia sẻ với bác sĩ các dấu hiệu bất thường, phát hiện sớm TSG xử trí và điều trị kịp thời là việc làm cần thiết và có ý nghĩa. Một số biến chứng hay gặp trong các trường hợp TSG bao gồm: Sản giật (co giật), Hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu), tổn thương các cơ quan (thận, gan, não), rau bong non, sinh non, thai nhi chậm phát triển thậm chí tử vong mẹ và thai nhi. Tỉ lệ các biến chứng có thể thay đổi tùy thuộc vào từng vùng địa lý, điều kiện sinh hoạt, đặc biệt là các điều kiện chăm sóc y tế.

• Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng HA:
• HA TT ≥ 140mmHg
• HA TTr ≥ 90 mmHg
• Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG: bao gồm tăng HA và Protein niệu sau 20 tuần tuổi thai

1. Huyết áp:

           – HA TT ≥ 140mmHg và/ hoặc HA TTr ≥ 90 mmHg trong 2 lần đo cách nhau ít nhất 4h ở thai sau 20 tuần tuổi trên phụ nữ HA bình thường trước đó.

2. Protein niệu:

          – Nước tiểu 24h: Protein niệu ≥ 0,3 g/l nước tiểu 24h.

          – Mẫu nước tiểu ngẫu nhiên:  Protein niệu ≥ 0,3g/L.

          – Protein niệu/ Creatinin niệu ≥ 0,3mg/mg

          – Dipstick 2+ ( chỉ dùng nếu không có phương pháp định lượng khác)

Hoặc: trong các trường hợp protein niệu âm tính, tăng HA mới khởi phát có kèm theo bất kỳ dấu hiệu nào mới khởi phát sau đây:

• Giảm tiểu cấu < 100 G/L
• Suy thận: Nồng độ Creatinin huyết thanh > 1,1mg/dL hoặc tăng gấp đôi nồng độ Creatinin huyết thanh trong trường hợp bệnh nhân không cs bệnh thận khác.
• Suy chức năng gan: Men gan tăng ≥ 2 lần giá trị bình thường
• Phù phổi
• Triệu chứng thần kinh – Thị giác.

Phân loại tiền sản giật:

1. Tiền sản giật không triệu chứng nặng:

Có dấu hiệu TSG nhưng không có bất cứ dấu hiệu nặng nào của TSG.

2. Tiền sản giật có triệu chứng nặng: có bất cứ triệu chứng nào sau đây:

• Tăng HA trầm trọng: HA TT ≥ 160 mmHg hoặc HA TTr ≥ 110 mmHg qua 2 lần đo cách nhau 4h có nghỉ ngơi tại giường ( ngoại trừ đã dung hạ HA trước đó)
• Tiểu cầu giảm: < 100 G/L
• Suy chức năng gan: Men gan tăng gấp đôi bình thường hoặc/ và đau mạn sườn phải hoặc thượng vị không đáp ứng với thuốc
• Suy thận tiến triển: Nồng độ Creatinin huyết thanh > 1,1,mg/dL hoặc tăng gấp đôi nồng độ Creatinin huyết thanh trong trường hợp bệnh nhân không cs bệnh thận khác.
• Phù phổi
• Triệu chứng thần kinh trung ương: đau nhức đầu nhiều tăng dần – dai dẳng không đáp ứng thuốc giảm đau – thay đổi tri giác hoặc rối loạn thị giác (hoa mắt, ám điểm mù, mù vỏ não, co thắt mạch máu võng mạc).

Những trường hợp tiền sản giật nặng không được chẩn đoán và can thiệp kịp thời có thể tăng nguy cơ bị hội chứng HELLP, sản giật và các biến chứng khác.

• Tiêu chuẩn chẩn đoán hôi chứng HELLP (hemolysis, elevalated liver enzyms, anh low platelet count syndrome):
• LDH ≥ 600IU/l
• Men gan (AST, ALT) ≥ 70 IU/L
• Tiểu cầu < 100 G/l
• Bilirubin tăng.
• Sản giật: Cơn sản giật điển hình gồm 4 giai đoạn có hoặc không có các triệu chứng báo trước: đau đầu – nhìn mờ – đau thượng vị

Tuy nhiên, TSG cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như tăng HA mạn bệnh thận do tăng HA, TSG ghép trên tăng HA, viêm thạn mạn tính tiến triển, bệnh tan huyết do tăng ure máu, xuất huyết giảm tiểu cầu, co giật do các nguyên nhân khác…

Việc tầm soát sớm TSG ở quý I thai kỳ (từ tuần 11 -> 13 tuần 6 ngày dựa trên chiều dài đầu mông) mang ý nghĩa rất lớn trong việc điều trị dự phòng. Dựa trên phân tích các yếu tố nguy cơ thuộc đặc tính của thai phụ, các bệnh lý kèm theo cũng như tiền căn sản khoa, nguy cơ cao TSG được xác định khi nguy cơ được tính dựa trên thuật toán của FMF với kết quả > 1/100. Với các trường hợp này sẽ được khuyến cáo dùng Aspirin 81-162mg/ ngày từ trước tuần thai 16 và dừng trước 36 tuần nhưng không trước 28 tuần. Các trường hợp có dấu hiệu chuyển dạ hoặc xuất hiện TSG cũng được khuyến cáo dừng Aspirin. Khi sử dụng Aspirin cần phải xem xét kỹ các trường hợp có chống chỉ định dung Asprin như bị dị ứng, hẹn phế quản, rối loạn đồng máu, giảm tiểu cầu, sốt xuất huyết… khuyến cáo sử dụng calci liều cao > 1000mg/ ngày ở các nhóm bệnh có chế độ ăn có hàm lượng calci thấp hoặc chống chỉ định dung Aspirin.

Ngoài việc kiểm soát các trường hợp có nguy cơ TSG trong thai kỳ thì các trường hợp có dấu hiệu nghi ngờ hoặc có xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng hay cận lâm sàng của TSG thì giá trị của tỷ số sFlt -1/ PIGF được đưa vào để tiên lượng thời gian xuất hiện TSG. Việc điều trị dự phòng cũng như tiên lượng được thời gian xuất hiện tiền sản giật sẽ giúp thai phụ được hỗ trợ tối đa các vấn đề chăm sóc y tế nhằm giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra và hỗ trợ cho thai nhi trong trong các trường hợp sinh non đặc biệt trước 32 tuần tuổi thai.

Các trường hợp được chẩn đoán TSG tùy mức độ nặng, nhẹ cùng với tuổi thai sẽ được cân nhắc xử trí hợp lý. Các trường hợp TSG có thể được theo dõi ngoại trú hay ngoại trú tùy thuộc vào tình trạng của mẹ – thai và khả năng kiểm soát HA, bao gồm: theo dõi các triệu chứng cơ năng – đo HA ít nhất 2 lần/ ngày, các xét nghiệm cần làm Protein niệu, tiểu cầu, creatinine, men gan ít nhất 1 lần/ tuần và có thể nhiều hơn nếu TSG nặng hoặc có diễn biến tăng nặng. Với thai nhi, việc theo dõi cử động thai hàng ngày, siêu âm đánh giá thai nhi, nước ối hàng tuần hoặc đánh giá NST là cần thiết và cân nhắc sử dụng Corticoit nếu cần. Việc sử dụng thuốc hạ HA được cân nhắc lựa chon loại thuốc, đường dùng và liều dùng phù hợp với từng cá thể để đảm bảo khả năng kiểm soát HA cũng như an toàn cho mẹ và bé. Việc sử dụng Magie sunfat được dùng trong các trường hợp TSG nặng đề phòng sản giật. Việc tiếp tục điều trị theo dõi hay chấm dứt thai kỳ và cách chấm dứt thai kỳ (đẻ đường âm đạo hay mổ đẻ) hoàn toàn dựa trên kết quả điều trị, diễn biến bệnh, tuổi thai và cân nhắc các yếu tố nguy cơ cho cả mẹ và con. Thai phụ cũng như gia đình cần được hiểu rõ kế hoạch điều trị, phương án xử trí đã được cân đối và lựa chọn (5) với mục tiêu giảm nguy cơ biến chứng cho mẹ, tăng cơ hội sống an toàn cho sơ sinh. Mặc dù kết thúc thai kỳ là phương án điều trị căn nguyên duy nhất của TSG, nhưng sau sinh chưa đảm bảo các triệu chứng của TSG đã ổn định nên việc theo dõi tiếp tục được duy trì sau sinh vài tuần.

• Kết luận và đề xuất giải pháp

TSG là một bệnh lý sản khoa có thể gây nhiều biến chứng cho cả thai phụ và thai nhi nên việc sàng lọc nguy cơ, quản lý thai kỳ cũng như can thiệp kịp thời, hợp lý sẽ giúp giảm thiểu biến chứng cho mẹ và bé. Việc tuyên truyền để mọi người dân nhận thức rõ các vấn đề nguy hiểm của bệnh lý TSG là một trong những mục tiêu nhằm chăm sóc sức khỏe toàn diện bà mẹ và trẻ sơ sinh, không chỉ ở Việt Nam mà còn là mục tiêu toàn cầu nhằm đạt được các mục tiêu về y tế của Các Mục tiêu Phát triển Bền vững (SDGs) của tổ chức WHO.

Tài liệu tham khảo

1. Cleveland Clinic. https://clevelandclinic.og/health/diseases/17952-Preeclampsia. Last reviewed on 05/28/2024.
2. Bộ Y tế ( 2021). https://file.medinet.gov.vn › data.
3. Pre-eclampsia – Global and regional causes of maternal deaths 2009–20: WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2025.
4. ACOG https://www.acog.org › faqs › preecla… FAQ034. Last updated: April 2022. Last reviewed: April 2025.
5. ACOG practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician- gynecologists number 222,vol 135, no 6,6/2020.
6. Global and regional causes of maternal deaths 2009–20: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2025.

Viết tắt:

TSG: Tiền sản giật

HA: Huyết áp

HA TT: Huyết áp tâm thu

HA TTr: Huyết áp tâm trương

NST: non stress test

Tác giả: BSCKII. Nguyễn Thị Hương Linh – Khoa phụ sản – Bệnh viện Vinmec Times City

0