Tiếp cận chẩn đoán hình ảnh ung thư phổi dạng nang: Từ phân loại hình thái đến chiến lược theo dõi

Ngày xuất bản: 24/10/2025

1. Giới thiệu và ý nghĩa lâm sàng

Ung thư phổi tiếp tục là nguyên nhân tử vong hàng đầu do ung thư trên toàn cầu. Sự ra đời của chương trình sàng lọc bằng CT liều thấp (LDCT) đã mở ra một kỷ nguyên mới trong việc phát hiện sớm ung thư phổi. Tuy nhiên, đi kèm với lợi ích là những thách thức trong chẩn đoán, đặc biệt với những thể ít gặp và dễ bị bỏ sót. Một trong số đó là ung thư phổi dạng nang (cystic lung cancer – CLC, hay cancers associated with cystic airspaces – CACA).
CLC là một thực thể tương đối hiếm, song ngày càng được chú ý bởi tính chất dễ gây nhầm lẫn: nhiều tổn thương xuất hiện ban đầu như nang đơn thuần, dễ bị coi là lành tính. Trong các loạt nghiên cứu sàng lọc, tỷ lệ ung thư phổi có thành phần nang dao động từ 1–3,7% tổng số ca ung thư phát hiện được [1,2]. Con số này tuy nhỏ nhưng mang ý nghĩa lớn, bởi bỏ sót CLC đồng nghĩa bỏ lỡ cơ hội điều trị sớm, trong khi chẩn đoán nhầm có thể dẫn đến can thiệp không cần thiết.
Điểm mấu chốt trong quản lý là: Không phải tất cả tổn thương dạng nang đều ác tính, nhưng những nang có đặc điểm phức tạp hoặc tiến triển theo thời gian cần được đánh giá nghiêm ngặt. Việc bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhận định đúng đặc điểm CT, mô tả chuẩn hóa và phân loại chính xác có vai trò quyết định đến chiến lược theo dõi, chỉ định PET/CT, sinh thiết hoặc phẫu thuật. Đây chính là lý do tại sao nhận định và quản lý đúng CLC mang ý nghĩa quan trọng, không chỉ cho bác sĩ CĐHA mà còn cho toàn bộ nhóm đa chuyên khoa trong sàng lọc và điều trị ung thư phổi.

2. Cơ chế bệnh sinh và bệnh học

Nội dung bài viết

Sự hình thành nang trong ung thư phổi có thể giải thích bởi nhiều cơ chế, phản ánh tương quan giữa sự phát triển của khối u và cấu trúc phổi lân cận [3,4]:

Cơ chế van một chiều: mô u gây tắc nghẽn một phần phế quản nhỏ, cho phép khí đi vào nhưng khó thoát ra, tạo nên hiện tượng bẫy khí và khoang dạng nang.
Hoại tử trung tâm: khi khối u phát triển nhanh, nguồn máu nuôi không đủ, dẫn tới hoại tử trung tâm, sau đó hình thành khoang rỗng.
Xâm lấn bóng khí/kén khí có sẵn: khối u phát triển dọc thành bóng khí hoặc kén khí đã có từ trước, tạo nên hình ảnh dày thành hoặc nốt thành bất thường.
Về mặt mô bệnh học, các nghiên cứu đều ghi nhận ung thư biểu mô tuyến là loại thường gặp nhất trong CLC. Nhiều ca biểu hiện đặc điểm thể lepidic – tức tế bào u lan dọc theo vách phế nang, tương ứng trên CLVT là thành phần kính mờ (ground-glass opacity, GGO) quanh nang [3]. Một số ít trường hợp là ung thư biểu mô vảy hoặc thậm chí carcinoid.

3. Đặc điểm hình ảnh trên CT và các dấu hiệu cảnh báo

CT ngực độ phân giải cao (HRCT) là phương tiện chủ lực để nhận diện CLC. Nhiều nghiên cứu đã thống nhất một số đặc điểm gợi ý ác tính [2–4]:

Dày thành không đều: dấu hiệu quan trọng nhất, đặc biệt khi dày thành khu trú hoặc dạng nốt.
Nốt ở thành nang: có thể lồi vào trong (endophytic) hoặc lồi ra ngoài (exophytic). Nguy cơ cao hơn khi nốt đặc, kích thước lớn hơn 8 mm hoặc khi kèm GGO.
Các vách trong nang: gặp ở 30–60% CLC.
Tổn thương kính mờ quanh nang: gợi ý thành phần lepidic.
Tiến triển hình thái: yếu tố quyết định không phải tăng đường kính nang mà là sự thay đổi cấu trúc.

4. Phân loại hình thái nang theo Mascalchi/Maki

Để chuẩn hóa mô tả và hỗ trợ phân tầng nguy cơ, Mascalchi và Maki đã đề xuất hệ thống phân loại hình thái tổn thương dạng nang thành 4 type [1,3]:
– Type I – Nang có nốt ở thành phát triển ra ngoài (Exophytic nodule): nốt nằm áp sát hoặc lồi ra ngoài bề mặt nang.
– Type II – Nang có nốt ở thành phát triển vào trong (Endophytic nodule): nốt phát triển từ thành nang, lồi vào trong khoang.
– Type III – Nang thành dày: dày thành nang (khu trú hoặc quanh chu vi).
– Type IV – Nang đa thuỳ: tổn thương đa khoang hoặc đa thùy, có thể kèm mô đặc hoặc vách ngăn phức tạp.

Hình 1: Hình ảnh minh hoạ các type của tổn thương dạng nang ở phổi theo phân loại Mascalchi và Maki.

Ý nghĩa lâm sàng:

Các tổn thương dạng nang ở phổi có hình thái type II và III thường gợi ý ác tính hơn.
Các tổn thương type I và IV có thể nhầm với bóng khí lành tính hoặc tổn thương viêm.

5. Lung-RADS 2022 – chiến lược quản lý tổn thương dạng nang không điển hình

Hệ thống Lung Imaging Reporting and Data System (Lung-RADS) do ACR (American College of Radiology) ban hành nhằm chuẩn hóa báo cáo và quản lý phát hiện trong chương trình sàng lọc ung thư phổi bằng CT liều thấp. Phiên bản mới nhất – Lung-RADS v2022 [5] – được công bố năm 2022, cập nhật sau phiên bản 2014 và 2019.

Những điểm nhấn chính của v2022:

Bổ sung nhóm tổn thương nang phổi không điển hình (atypical pulmonary cysts) – vốn là thực thể dễ bị bỏ sót hoặc hiểu sai.
Làm rõ định nghĩa “tăng trưởng”: tăng >1,5 mm về đường kính nốt, bề dày thành hoặc kích thước nang trong vòng 12 tháng.
Nhấn mạnh nguyên tắc “Phân loại dựa vào đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ác tính nhất”: đặc điểm nghi ngờ nhất sẽ quyết định phân loại cuối cùng.
Điều chỉnh chiến lược quản lý: thời gian theo dõi, chỉ định LDCT ngắn hạn, PET/CT hay sinh thiết được quy định rõ ràng hơn, giúp giảm can thiệp không cần thiết nhưng vẫn đảm bảo không bỏ sót ung thư.

Về định nghĩa, tổn thương dạng nang không điển hình (atypical pulmonary cyst) là những nang đơn thuỳ có thành dày ³ 2mm hoặc nang đa thuỳ.

Bảng 1. Phân loại Lung-RADS 2022 đối tổn thương dạng nang không điển hình

Lung-RADS	Dấu hiệu hình ảnh	Quản lý
3 (Nguy cơ ác tính: 1–2%)	Theo dõi: Thành phần nang tăng kích thước của một nang thành dày	LDCT sau 6 tháng
4A (Nguy cơ ác tính: 5–15%)	Phim chụp ban đầu: • Nang thành dày HOẶC • Nang đa thùy Theo dõi: Nang thành mỏng hoặc thành dày → tiến triển thành nang đa thùy	CT sau 3 tháng / PET-CT (nếu thành phần đặc ≥ 8 mm)
4B (Nguy cơ ác tính: >15%)	Theo dõi: • Nang thành dày với tăng bề dày thành hoặc xuất hiện nốt • Nang đa thùy tăng kích thước • Nang đa thùy có tăng số thùy hoặc xuất hiện/ tăng thêm vùng mờ (nốt, kính mờ, đông đặc)	CT ngực có tiêm thuốc cản quang; PET/CT; sinh thiết mô
4X (Nguy cơ ác tính: >15%)	Tổn thương dạng nốt thuộc Lung-RADS 3 hoặc 4 kèm thêm đặc điểm: bờ tua gai, hạch vùng to	CT ngực có tiêm thuốc cản quang; PET/CT; sinh thiết mô

* Lưu ý:

Tổn thương được xem là tăng kích thước khi tăng > 1,5 mm về kích thước nốt (đường kính trung bình), bề dày thành và/hoặc kích thước thành phần nang (đường kính trung bình) xảy ra trong khoảng thời gian 12 tháng.
PET-CT được khuyến nghị khi phần đặc ³ 8 mm.

Hình 2: Hình ảnh minh hoạ nang đơn thuỳ với thành dày xếp loại Lung-RADS 4A, có thể dày quanh chu vi (A1), dày bất cân xứng (A2) hoặc dày khu trú (A3) [6]

Hình 3: Hình ảnh minh hoạ trên phim chụp ban đầu (B1) nang đơn thuỳ với thành dày xếp loại Lung-RADS 4A, trên phim chụp kiểm tra sau 3 tháng nang ổn định về kích thước và hình thái; tuy nhiên trên phim kiểm tra lại sau 12 tháng (B2) thấy nang tăng kích thước, tăng bề dày thành nang và có nốt ở thành – xếp loại Lung-RADS 4B. Sau đó bệnh nhân được phẫu thuật xác định là một trường hợp ung thư biểu mô tuyến.

Hình 4: Hình ảnh minh hoạ trên phim chụp ban đầu nang đa thuỳ xếp loại Lung-RADS 4A, có thể thành mỏng (A1), nốt đặc ở thành (A2, A3) hoặc có tổn thương kính mờ quanh nang (A4) [6]

6. Chiến lược báo cáo và theo dõi tại thực hành lâm sàng

Gợi ý báo cáo chẩn đoán hình ảnh với tổn thương dạng nang ở phổi cần đánh giá các yếu tố sau:

Vị trí, kích thước nang.
Hình thái: nang đơn thuỳ, nang đa thuỳ.
Đặc điểm thành: mỏng đều / dày (đều, không cân xứng, khu trú).
Thành phần đông đặc/ nốt đặc / tổn thương kính mờ liên quan.
Số lượng tổn thương: đơn độc hay nhiều tổn thương.
So sánh với phim trước (nếu có): thay đổi hình thái, tiến triển.
Phân loại Lung-RADS (nếu trong chương trình sàng lọc).
Khuyến nghị: theo dõi định kỳ / LDCT ngắn hạn / PET-CT / sinh thiết.

7. Kết luận

Ung thư phổi dạng nang là thực thể ít gặp nhưng có nguy cơ bỏ sót cao. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần cảnh giác với những dấu hiệu cờ đỏ: dày thành không đều, nốt ở thành nang, tổn thương kính mờ xung quanh, tổn thương tăng trưởng theo thời gian.

Phân loại hình thái Type I–IV theo Mascalchi/Maki hỗ trợ mô tả tổn thương, trong khi Lung-RADS 2022 cung cấp khung quản lý lâm sàng rõ ràng. Thực hành hiệu quả đòi hỏi:

So sánh phim theo thời gian đặc biệt phim chụp ban đầu.
Chuẩn hóa báo cáo.
Hội chẩn đa chuyên khoa khi cần.

Áp dụng những nguyên tắc này tại các trung tâm sàng lọc và điều trị sẽ giúp phát hiện sớm CLC, nâng cao hiệu quả điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân.

Tài liệu tham khảo

Sheard S, Moser J, Sayer C, Stefanidis K, Devaraj A, Vlahos I. Lung cancers associated with cystic airspaces: underrecognized features of early disease. Radiographics. 2018;38(3):704-717.
Byrne SC, Hammer MM, Chong J, et al. Risk of malignancy in cystic lung lesions in a lung cancer CT screening program. Radiology. 2025;305(1):96-105.
Tan Y, Gao J, Wu C, et al. CT characteristics and pathologic basis of solitary cystic lung cancer. Radiology. 2019;291(2):495-504.
Mergo PJ, Rojas CA. CT characteristics and pathologic basis of solitary cystic lung cancer. Radiology. 2019;291(2):505-506.
Martin MD, Meagher M, Chung JH, Hammer MM, Nair A, et al. Lung-RADS version 2022: an update from the ACR. Radiographics. 2023;43(2):E1-E20.
Jared Christensen, Ashley Elizabeth Prosper, et at. ACR Lung-RADS v2022: Assessment Categories and Management Recommendations. Thoracic oncology. 2024; 165 (3); 738-753.

Tác giả: Nguyễn Thị Nhân – Bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City