Ung thư biểu mô đa hình (Pleomorphic Carcinoma) của phổi

2. Dưới típ (subtype)

• Ung thư biểu mô đa hình (Pleomorphic carcinoma)
• Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ (Giant cell carcinoma)
• Ung thư biểu mô tế bào hình thoi (Spindle cell carcinoma)

3. Dịch tễ và nguyên nhân

• Chiếm 2-3% NSCLC trong các loại phẫu thuật, nhưng < 1% trong các nghiên cứu cộng đồng.
• Gặp nhiều nhất ở thập kỷ thứ 7 (tuổi trung bình 29-83 tuổi), nam nhiều hơn nữ.
• Đa số bệnh nhân là người hút thuốc hiện tại hoặc đã từng hút.
• Các chất gây ung thư phổi khác như amiang, hoá chất và các tác nhân hoá học khác cũng góp phần là nguyên nhân gây bệnh

4. Vị trí và đặc điểm lâm sàng

• Thường gặp ở phổi phải, thùy trên, u ở ngoại vi, thường xâm lấn thành ngực.
• Tổn thương nội phế quản hiếm gặp.
• Triệu chứng lâm sàng: ho, ho ra máu, đau ngực, khó thở – tương tự các NSCLC khác.
• Chẩn đoán hình ảnh thường đặc trừng với:
  • Khối lớn trung tâm hoặc ngoại vi
  • Hoại tử trung tâm, bờ không rõ
  • Kính mờ
  • FDG- PET tăng mạnh
  • Dễ xâm lấn màng phổi.

5. Cơ chế bệnh sinh

Thành phần sarcomatoid của u được cho là phát sinh từ tế bào ung thư biểu mô qua con đường hoạt hoá chương trình biểu mô – trung mô (epithelial – mesenchymal transition (MET)) bền vững.

• Kiểu hình dạng sarcomd có thể đảo ngược (MET) tại vị trí di căn
• Đột biến MET exon 14 skipping gặp trong một nhóm nhỏ và có ý nghĩa điều trị.
• Nhiều bất thường nhiễm sắc thể phức tạp, đột biến TP53, và tỷ lệ KRAS/EGFR tương tự adenocarcinoma.

6. Đại thể

• Khối u thường giới hạn tương đối rõ, màu xám-trắng hoặc gelatin
• Kích thước trung bình ~ 50 mm (10- 180mm)
• Hoại tử, hang hoá thường gặp
• Có thể xâm lấn thành ngực hoặc trung thất

7. Vi thể

• U gồm thành phần sarcomatoid ≥10%: tế bào hình thoi và/hoặc tế bào khổng lồ đa nhân, hoà trộn với các thành phần NSCLC: adenocarcinoma (31-72%), SCC (12-26%), LCC (≤ 43%)
• Một số u được cấu tạo hoàn toàn bởi tế bào hình thoi và/hoặc tế bào u khổng lồ. Các tế bào biểu mô và tế bào hình thoi/khổng lồ có thể hoà trộn chặt chẽ hoặc phân tách rõ ràng với nhau. Khi có mặt các thành phần adeonocarcinoma, SCC hoặc LCC, cần ghi rõ trong báo cáo mô bệnh học (ví dụ: “ung thư biểu mô đa hình kèm adenocarcinoma)
• Đôi khi các tế bào khổng lồ dạng osteclast rải rác trong khối u; các tế bào này âm tính với keratin và dương tính với các dấu ấn đại thực bào. Lượng mô đệm trong pleomorphic carcinoma thay đổi, có thể giàu collagen hoặc nhày.
• Hoại tử, xuất huyết và xâm nhập mạch máu thường gặp; có thể thấy STAS (spread through air space)
• Giant celll carcinoma được cấu tạo hoàn toàn bởi các tế bào khổng lồ đa hình mức độ cao, với nhiều nhân không đều, đôi khi đa thùy, bào tương ưa eosin hoặc hạt.
• Spindle cell carcinoma gồm hoàn toàn tế bào hình thoi ác tính với hình thái thay đổi, không có thành phần biệt hoá. Các tế bào u kéo dài có thể rất dị dạng hoặc thoạt nhìn khá lành tính; u có thể tăng sinh dạng bó hoặc dạng xoáy (storiform) kèm viêm mạn tính mức độ thay đổi; đôi khi giống u viêm cơ sợi (inflamatory myofibroblastic tumor).

8. Hoá mô miễn dịch

• Thành phần NSCLC: CK dương tính mạnh
• Thành phần hình thoi/khổng lồ: CK dương tính không ổn định hoặc âm tính.
• Dấu ấn biệt hoá:
  • TTF-1, napsin A → hướng tuyến
  • p40 → hướng gai
• Nhiều trường hợp cần dùng nhiều clone CK để chứng minh nguồn gốc biểu mô.
• PD-L1 rất cao (60-90%), đặc biệt ở vùng sarcomatoid → gợi ý đáp ứng miễn dịch trị liệu.

9. Tế bào học

• Tế bào u rời rạc, rất đa hình
• Bào tương ưa eosin, nhân to, hạt nhân rõ
• Nền hoại tử, viêm, chất nhày hoặc mô đệm collagen.

Sinh thiết/tế bào học hiếm khi đủ để kết luận “pleomorphic carcinoma” nên báo cáo NSCLC với đặc điểm dạng sarcoma cho đến khi có bệnh phẩm phẫu thuật.

10. Chẩn đoán phân biệt

Bao gồm:

• Carcinomasarcoma (phải có thành phần ác tính dị sản: xương, sụn, cơ vân)
• Pulmonary blastoma
• Ung thư sarcomatoid di căn (vú, tiêu hoám tiết niệu, sinh dục)
• Sarcoma nguyên phát (synovial sarcoma, epitheloid haemangioendothelioma…)
• Sarcomatoid mesothelioma
• Inflammatory myofibroblastic tumor)
• U tế bào mầm, melanoma, dendritic celll sarcoma.

11. Đặc điểm phân tử

• TP53: thường gặp
• KRAS, EGFR: tần suất tương tự adenocarcinoma khi tính đến chủng tộc và hút thuốc
• ALK: rất hiếm
• MET exon 14 skipping: nhóm có thuốc nhắm trúng đích

12. Phân giai đoạn

Áp dụng TNM (8th edition) giống các NSCLC khác

13. Tiên lượng

U có tiên lượng xấu hơn NSCLC thông thường.

• Tỷ lệ sống 5 năm: 25-68% (tùy giai đoạn)
• Yếu tố xấu: tuổi cao, bệnh nền kềm theo, T/N cao, xâm lấn mạch, STAS.
• Di căn: phổi, xương, màng phổi, gan, hạch trung thất, tuyến thượng thận, hiếm gặp ở tiêu hoá và da.
• Điều trị hướng đích:
• Trường hợp có MET exon 14 skipping có thể đáp ứng tốt với MET inhibitors (capmatinib, tepotinib…)

14. Tiêu chuẩn chẩn đoán cốt lõi

• Bệnh phẩm phẫu thuật cho thấy ung thư biểu mô không tế bào nhỏ, bao gồm adenocarcinoma, ung thư biểu mô vảy và/hoặc ung thư biểu mô tế bào lớn với ≥10% tế bào hình thoi và/hoặc tế bào khổng lồ, hoặc u được cấu tạo hoàn toàn bởi tế bào hình thoi và tế bào khổng lồ ác tính.
• Spindle cell carcinoma: gồm hoàn toàn tế bào hình thoi ác tính
• Giant cell carcinoma: gồm hoàn toàn tế bào khổng lồ ác tính, có thể có hoặc không có tế bào khổng lồ đa nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chang YL, Lee YC, Shih JY, et al. Pulmonary pleomorphic (spindle) cell carcinoma: peculiar clinicopathologic manifestations different from ordinary non-small cell carcinoma. Lung Cancer 2001;34:91–7.
2. Beasley MB, Brambilla E, Travis WD. The 2004 World Health Organization classification of lung tumors. Semin Roentgenol 2005;40:90‑7.
3. Pulmonary pleomorphic carcinoma a case report and review of the literature
4. Chang YL, Lee YC, Shih JY, et al. Pulmonary pleomorphic (spindle) cell carcinoma: peculiar clinicopathologic manifestations different from ordinary non-small cell carcinoma. Lung Cancer 2001;34:91–7.
5. Fishback NF, Travis WD, Moran CA, et al. Pleomorphic (spindle/giant cell) carcinoma of the lung. A clinicopathologic correlation of 78 cases. Cancer 1994;73:2936–45.
6. Rossi GCA, Sturn N, Migaldi M, et al. Pulmonary carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid, or sarcomatous elements: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 75 cases. Am J Surg Pathol 2003;27:11–24.
7. Yamamoto S, Hamatake D, Ueno T, et al. Clinicopathological investigation of pulmonary pleomorphic carcinoma. Eur J Cardiothoracic Surg 2007;32:873–6.
8. Lui NS. Commentary: Pleomorphic carcinoma: An aggressive type of non–small cell lung cancer that should be treated like the others
9. WHO 5th Edition, pleomorphic carcinoma of the lung https://tumourclassification.iarc.who.int/chaptercontent/35/312

Tác giả: ThS. BS. Nguyễn Thị Hằng – Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Vinmec Times City

0