Từ hiện trường đến hồi phục: Vai trò của cấp cứu ngoại viện trong ca ngừng tim do tai nạn kép điện giật và đuối nước

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

OHCA là một trong những tình huống cấp cứu thách thức nhất, với tỷ lệ sống sót chung chỉ khoảng 8–10% trên toàn thế giới. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định yếu tố tiên quyết giúp cải thiện kết cục thần kinh và tỷ lệ sống là  khởi động hồi sinh sớm tại hiện trường và duy trì chất lượng cấp cứu ngoại viện [2], [7], [9].

Cấp cứu ngoại viện là mắt xích đầu tiên và quan trọng nhất trong chuỗi hồi sinh (chain of survival), bao gồm: nhận biết sớm, gọi hỗ trợ, ép tim ngoài lồng ngực (CPR), sốc điện phá rung kịp thời, và vận chuyển an toàn. Khái niệm này được cập nhật và củng cố qua nhiều hướng dẫn quốc tế [1], [7].

Ở Việt Nam, hệ thống cấp cứu ngoại viện (EMS) đang dần được phát triển và chuẩn hóa theo hướng chuyên nghiệp, trong đó hệ thống Vinmec đặt mục tiêu xây dựng mạng lưới phản ứng nhanh và đào tạo nhân viên y tế – nhân viên cộng đồng thành lực lượng EMS hiện đại, phù hợp theo định hướng quốc tế [8].

Ca bệnh dưới đây được lựa chọn nhằm minh họa rõ nét giá trị của cấp cứu ngoại viện trong hồi sinh ngừng tim do cơ chế kép hiếm gặp: điện giật và đuối nước. Mỗi cơ chế đều đã được ghi nhận có thể gây ngừng tim nhanh chóng và tiên lượng nặng [3], [5], [6]. Sự can thiệp sớm và phối hợp chặt chẽ giữa người chứng kiến – đội phản ứng cấp cứu – khoa Hồi sức Cấp cứu đóng vai trò quyết định trong việc cứu sống và giúp bệnh nhân hồi phục hoàn toàn [1], [7, [4].

2. MÔ TẢ CA BỆNH

Bệnh nhân nam 30 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, bị điện giật khi đang làm việc trên ca nô và rơi xuống biển. Người thân có mặt tại hiện trường lập tức vớt bệnh nhân lên, tiến hành ép tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt miệng – miệng tại chỗ. Sau đó, bệnh nhân được vận chuyển đến khoa Cấp cứu bằng taxi, thời gian di chuyển khoảng 25 phút. Trong suốt quá trình vận chuyển, người thân tiếp tục duy trì ép tim và thổi ngạt liên tục, không có phương tiện hỗ trợ hồi sức nâng cao.

Khi nhập viện, bệnh nhân trong tình trạng da tím, ngừng tim, ngừng thở, không có mạch và huyết áp, monitor ghi nhận rung thất. Bệnh nhân được tiến hành sốc điện phá rung một lần (200 J, sốc điện hai pha), kết hợp ép tim ngoài lồng ngực, đặt nội khí quản, bóp bóng qua ống nội khí quản có oxy, tiêm adrenaline mỗi 3–5 phút theo phác đồ ACLS, đồng thời lấy máu xét nghiệm; đường máu trong giới hạn bình thường. Sau 22 phút ACLS tại khoa Cấp cứu, bệnh nhân có ROSC với huyết động ổn định, điện tim ghi nhận nhịp xoang 65 lần/ phút (Hình 1). Khí máu động mạch ban đầu cho thấy toan hỗn hợp nặng (pH 6,711; pCO₂ 61,6 mmHg; HCO₃⁻ 7,9 mmol/L; lactate 13,22 mmol/L). Sau ROSC, các thông số cải thiện rõ rệt (pH 7,261; pCO₂ 42,9 mmHg; HCO₃⁻ 19,5 mmol/L; lactate 3,36 mmol/L). Diễn tiến những ngày tiếp theo, lactate tiếp tục giảm nhanh (2,04 mmol/L; 1,83 mmol/L; 1,33 mmol/L), cho thấy tình trạng tưới máu mô cải thiện.

Bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (ICU) với thở máy kiểm soát và hạ thân nhiệt chỉ huy (TTM) 33–34 °C trong 48 giờ, sau đó tái ấm dần. Nội khí quản được rút thành công vào ngày thứ 4. Trong quá trình hồi sức, bệnh nhân xuất hiện tổn thương thận cấp với creatinine dao động 209–218 µmol/L, ure 10–11 mmol/L, độ lọc cầu thận 32–35 mL/phút, nhưng lượng nước tiểu duy trì tốt, chức năng thận hồi phục dần, không cần lọc máu. X-quang ngực cho thấy viêm phổi mô kẽ lan tỏa; nội soi phế quản phát hiện nhiều đàm trắng đục; procalcitonin tăng cao (7,8 ng/mL), phù hợp với viêm phổi hít sau đuối nước (Hình 2A), cải thiện rõ rệt sau 4 ngày điều trị kháng sinh (Hình 2B). Bệnh nhân được dùng kháng sinh meropenem và levofloxacin theo độ lọc cầu thận. Siêu âm tim ghi nhận huyết khối nhĩ phải kích thước 11 x 6mm; siêu âm Doppler chi dưới phát hiện huyết khối bán phần tĩnh mạch đùi sâu (Hình 3). Bệnh nhân được điều trị chống đông bằng enoxaparin liều 0,1 đơn vị/kg/12 giờ, sau đó chuyển sang dabigatran đường uống. Các marker tim tăng cao rõ rệt với Troponin T hs 984 ng/L, CK 2.496 U/L, CK-MB 45,53 ng/mL, proBNP 791 pg/mL, gợi ý tổn thương cơ tim sau ngừng tim và điện giật. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không thấy tổn thương nhu mô não.

Trong thời gian điều trị tại ICU, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cải thiện dần. Sau khi rút nội khí quản thành công vào ngày thứ 4, bệnh nhân duy trì huyết áp ổn định, không cần thuốc vận mạch. Chức năng thận hồi phục dần mà không cần lọc máu. Tình trạng viêm phổi cải thiện sau điều trị kháng sinh, X-quang phổi kiểm tra cho thấy tổn thương mờ đã giảm rõ rệt.

Bệnh nhân được chuyển khoa nội trú theo dõi và điều trị tiếp vào ngày thứ 7 và xuất viện an toàn vào ngày thứ 11 của bệnh trong tình trạng ổn định toàn thân. Tại thời điểm xuất viện cũng như khi tái khám sau 7 ngày, bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, không có di chứng thần kinh, chức năng vận động và nhận thức bình thường, không ghi nhận biến chứng tim mạch tồn dư. Bệnh nhân tiếp tục được duy trì chống đông bằng dabigatran ngoại trú. Đánh giá theo các thang điểm chuẩn cho kết cục thần kinh sau ngừng tim, bệnh nhân đạt: CPC = 1 (hoạt động thần kinh bình thường, trở lại công việc và sinh hoạt như trước ngừng tim), mRS = 0 (không có triệu chứng tồn dư), và GOS = 5 (hồi phục tốt, tái hòa nhập xã hội hoàn toàn).
Hình 1. Điện tim sau có ROSC ghi nhận nhịp xoang 65 lần/ phút, trục trung gian.

Hình 2. X-Quang ngực thẳng tại giường

(A): X-quang ngực lúc nhập viện cho thấy tổn thương mô kẽ lan tỏa, phù hợp với viêm phổi hít sau đuối nước.

(B): X-quang ngực ngày thứ 4 sau điều trị cho thấy tổn thương thâm nhiễm cải thiện rõ rệt.

Hình 3. Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới cho thấy huyết khối bán phần tĩnh mạch đùi sâu bên phải

3. BÀN LUẬN

Trường hợp này là một ca ngừng tim hiếm gặp do hai cơ chế kết hợp: điện giật và đuối nước. Mỗi cơ chế riêng lẻ đều có thể gây tử vong nhanh chóng; khi xảy ra đồng thời, nguy cơ càng tăng cao [3], [5], [6]. Tuy nhiên, bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn nhờ chuỗi cấp cứu được triển khai đúng nguyên tắc ngay từ hiện trường.

Yếu tố quan trọng nhất là CPR sớm do người chứng kiến thực hiện. Nhiều nghiên cứu cho thấy CPR do người chứng kiến thực hiện có thể tăng gấp đôi tỷ lệ sống sót trong OHCA [2], [7]. Trong ca này, người thân đã bắt đầu ép tim – thổi ngạt ngay khi bệnh nhân được vớt lên, giúp duy trì tưới máu não trước khi đội ngũ y tế tiếp cận. Thời gian vận chuyển hợp lý và duy trì CPR liên tục cũng đóng vai trò quyết định. Theo Nolan (2021), ROSC có thể đạt được nếu CPR hiệu quả trong 20–30 phút; bệnh nhân có ROSC sau 22 phút, nằm trong “cửa sổ sống sót” được khuyến nghị [4].

Sau ROSC, chiến lược TTM có ý nghĩa quan trọng trong bảo vệ não. Hướng dẫn AHA 2020 và ERC 2021 khuyến cáo TTM 33–36°C trong 24–48 giờ cho bệnh nhân hôn mê sau ngừng tim [1], [4]. Nhiều báo cáo, như của Chen (2022) và Kim (2019), ghi nhận hồi phục thần kinh tốt ở các trường hợp ngừng tim do đuối nước hoặc điện giật khi TTM được triển khai sớm [5], [6]. Kết quả hồi phục hoàn toàn trong ca này phù hợp với bằng chứng hiện có.

Từ góc độ thực hành, đây là ví dụ điển hình cho sự phối hợp liên tục giữa người dân – EMS ngoại viện – ICU trong cùng một chuỗi hồi sinh. Bài học quan trọng là cần tăng cường đào tạo cộng đồng về nhận biết ngừng tim và kỹ năng CPR, đồng thời tiếp tục phát triển hệ thống EMS trong cộng đồng heo hướng chuyên nghiệp, đáp ứng nhanh và kết nối chặt chẽ với khoa Hồi sức cấp cứu các bệnh viện. Quan điểm này phù hợp khuyến cáo về tăng cường hệ thống EMS nhầm cải thiện tỷ lệ sống sau OHCA [8], [9]. Sự tích hợp này giúp tối ưu hóa toàn bộ quá trình hồi sinh và cải thiện đáng kể tiên lượng trong các trường hợp OHCA phức tạp như ca bệnh này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Panchal AR, et al. 2020 American Heart Association Guidelines for CPR and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020.
2. Idris AH, et al. Early CPR improves survival from out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 2003.
3. Bailey B, Gaudreault P. Electric shock drowning: a rare mechanism of cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2000.
4. Nolan JP, Soar J, Cariou A, et al. Post-resuscitation care: ERC guidelines update. Resuscitation. 2021.
5. Kim YJ, et al. Successful recovery after electrical injury-induced cardiac arrest. BMJ Case Rep. 2019.
6. Chen SC, et al. Hypothermia treatment after drowning-induced cardiac arrest. BMC Emerg Med. 2022.
7. Perkins GD, et al. The chain of survival concept: evidence update. Resuscitation. 2018.
8. 8. Vinmec Healthcare. Phát triển hệ thống cấp cứu ngoại viện Vinmec – hướng tới EMS chuẩn quốc tế. VinmecDR.com. 2025.
9. Brooks SC, et al. Improving survival from cardiac arrest: the role of public education and EMS integration. Curr Opin Crit Care. 2020.

Tác giả: ThS. BS. Lê Thị Minh Hương, BSCK1. Lê Viết Cường – Khoa Cấp cứu – Vận chuyển Quốc tế, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Nha Trang

0