Tạo hình dây chằng chéo sau tạo đường hầm và phương tiện cố định

Ngày xuất bản: 13/04/2023

Cơ sở để phân loại các kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau (DCCS) với đường hầm xuyên chày dựa theo cách thức tạo đường hầm dựa trên cách thức khoan đường hầm xương đùi, cách thức đưa mảnh ghép vào đường hầm xương đùi cùng như phương tiện cố định mảnh ghép vào đường hầm xương đùi từ ngoài vào (outside in) hay từ trong ra (inside out). Cả hai kỹ thuật này khi tạo đường hầm mâm chày đều phải khoan từ ngoài vào. Sau này, với sự phát triển của các phương tiện và dụng cụ phẫu thuật nội soi, việc khoan đường hầm xương đùi và xương chày hoàn toàn có thể được thực hiện tất cả từ bên trong khớp gối ra ngoài nên hình thành kỹ thuật tất cả bên trong (all inside).

Những nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cho thấy vị trí yếu nhất của mảnh ghép khi tạo hình dây chằng chính là vị trí cố định dây chằng trong đường hầm. Những nghiên cứu, cải tiến các phương tiện cố định dây chằng được thực hiện nhằm giúp phẫu thuật viên tiến hành phẫu thuật một các đơn giản mà đạt kết quả cao hơn. Để cố định mảnh ghép trong đường hầm xương có thể là vít không tiêu hoặc vít sinh học tự tiêu, cấu tạo của vít chẹn cùng khác nhau tùy thuộc vào loại vít chẹn bắt tiến (antegrade) hay bắt lùi (retrograde).

1. Các kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau với đường hầm xuyên chày dựa theo cách thức tạo đường hầm

Nội dung bài viết

1.1 Kỹ thuật từ ngoài vào (outside in)

Đặc trưng của kỹ thuật này là sử dụng hai đường rạch da: một đường rạch da ở phía trước trong của mâm chày để tạo đường hầm mâm chày và một đường rạch da phía trước trong của xương đùi để tạo đường hầm xương đùi. Cả hai đường hầm này đều được khoan từ ngoài vào.

Khoan đường hầm đùi từ ngoài vào cho BTN (T) và BST (P)

1.2 Kỹ thuật từ trong ra (inside out)

Đặc trưng của kỹ thuật này là sử dụng một đường rạch da phía trước trong của mâm chày để tạo đường hầm xương đùi bằng cách khoan từ ngoài vào còn đường hầm đùi được thực hiện bằng cách khoan từ trong ra qua lỗ vào trước ngoài dưới sự hỗ trợ của nội soi.

Khoan đường hầm đùi từ trong ra cho bó sau trong (A) và bó trước ngoài (B)

1.3 Kỹ thuật tất cả bên trong (all inside)

Kỹ thuật này đòi hỏi có mũi khoan ngược chuyên dụng. Đường hầm mâm chày và đường hẩm xương đùi đều được thực hiện bằng các mũi khoan từ trong khớp ra ngoài. Chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa kim dẫn đường, đồng thời cũng chính là mũi khoan ngược vào trong khớp nên kỹ thuật này còn được gọi là kỹ thuật không đường rạch da.

Khoan đường hầm chày tất cả bên trong dùng mũi khoan ngược Flip Cutter

2. Các kỹ thuật dựa theo phương tiện cố định dây chằng chéo sau

2.1 Cố định dây chằng chéo sau bằng vít chẹn

Trong số các kỹ thuật cố định dây chằng, cố định dây chằng bằng vít chẹn là kỹ thuật phổ biến nhất. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách bắt một vít chẹn song song với dây chằng để cố định dây chằng trong đường hầm. Khi tiến hành bắt vít chẹn phải kéo căng dây chằng đế dây chằng không bị thương tổn do vít chẹn gây nên, làm yếu hoặc đứt dây chằng. Vít chẹn dùng để cố định mảnh ghép trong đường hầm xương có thể là vít không tiêu hoặc vít sinh học tự tiêu, cấu tạo của vít chẹn cùng khác nhau tùy thuộc vào loại vít chẹn bắt tiến.

Cố định dây chằng chéo sau bằng vít chẹn

2.2 Cố định dây chằng chéo sau bằng nút treo

Kỹ thuật này khắc phục được nhược điểm của kỹ thuật cố định dây chằng bằng vít chẹn là đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm để bắt vít chẹn nếu không sẽ làm tổn thương dây chằng khi cố định. Kỹ thuật này thường được sử dụng với mảnh ghép gân cơ Hamstring, gân cơ chày trước, gân cơ mác bên dài… Có nhiều thế hệ nút treo khác nhau được phát triển và ứng dụng trên lâm sàng.

Cố định mảnh ghép dây chằng chéo sau ở đường hầm chày

Cố định mảnh ghép dây chằng chéo sau ở đường hầm chày bằng nút treo và cố định mảnh ghép ở đường hầm đùi của BTN bằng vít chẹn và BST bằng nút treo
>>> Xem thêm: Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau gắn diện bám chày

2.3 Cố định dây chằng bằng chéo sau các dụng cụ khác

Các dụng cụ khác được sử dụng để cố định dây chằng bao gồm Stabler, Graftlink, Cross pin, Intrafix, Transfix…Tùy vào thói quen của phẫu thuật viên kinh nghiệm phẫu thuật mà một số tác giả hay sử dụng một số loại phương tiện cố định nhất định. Một số tác giả đề xuất việc sử dụng hai phương tiện cố định mảnh ghép ở mỗi đầu của mảnh ghép.

Hình ảnh dây chằng chéo sau sau phẫu thuật

Hình ảnh dây chằng chéo sau sau phẫu thuật tạo hình dây chằng và cố định mảnh ghép ở đường hầm đùi bằng Transfix và đường hầm chày bằng Intrafix

>>> Xem thêm: Đứt dây chằng chéo sau, khi nào cần phẫu thuật?

Tài liệu tham khảo

Clancy W.G.J., Shelbourne K.D., Zoellner G.B., et al. (1983). Treatment of knee joint instability secondary to rupture of t|ie posterior cruciate ligament. Report of a new procedure. JBJS, 65(3), 310.
Fanelli G.c. (2004). Transtibial tunnel posterior cruciate ligament reconstruction, Textbook of Arthroscopy, Saunders, An Imprint of Elsevier, 893- 925.
Ahn J,-H, and Ha c.w. (2000). Posterior trans-septal portal for arthroscopic surgery of the knee joint. Arthrose J Arthrose Relat Surg, 16(7), 774—779.
Ahn J,H. (2006). Arthroscopic Transtibial Posterior Cruciate Ligament Reconstruction With Preservation of Posterior Cruciate Ligament Fibers: Clinical Results of Minimum 2-Year Follow-up. Am J Sports Med, 34(2), 194-204.
Berg E.E. Posterior cruciate ligament tibial inlay reconstruction. Arthroscopy. 1995;11: 69-76.
Rauh M.A., Bergfeld G.A., Wind W.M., Parker R.D (2008). Inlay posterior cruciate ligament reconstruction, Reconstructive Knee Surgery, 3rd edition, Lippincotl Williams & Wilkins, 254- 263.
Adler G.G. (2013). AlUInside Posterior Cruciate Ligament Reconstruction With a GraftLink. Arthrose Tech, 2(2), ell 1-el 15.
Slullitel D., Galan H., Ojeda v., et al. (2012). Double-Bundle “All-Inside” Posterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthrose Tech. 1(2), e141 e 148.
Stannard J.p, and Cook J.L. (2015). Tibial Inlay Posterior Cruciate Ligament Reconstruction: Advances to a New Technique. Oper Tech Sports Med, 23(4), 298-301.