Phòng tránh xẹp phổi chu phẫu

1. MỤC TIÊU HỌC TẬP

• Mô tả sinh lý bệnh xẹp phổi chu phẫu và các yếu tố nguy cơ.
• Các biện pháp dự phòng trước mổ nhằm giảm nguy cơ xẹp phổi.
• Giải thích các kỹ thuật phòng ngừa xẹp phổi trong mổ, bao gồm huy động phế nang, thiết lập PEEP tối ưu, lựa chọn FiO₂ phù hợp và tối ưu tư thế người bệnh.
• Áp dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi (lung-protective ventilation) dựa trên bằng chứng mới nhất.
• Đánh giá hiệu quả các biện pháp chăm sóc sau mổ và chiến lược hỗ trợ hô hấp nhằm giảm biến chứng hô hấp.
• Phân tích chứng cứ mới từ các nghiên cứu, thử nghiệm ngẫu nhiên và hướng dẫn quốc tế để xây dựng phác đồ thực hành lâm sàng hiệu quả.

2. MỞ ĐẦU

Xẹp phổi chu phẫu là tình trạng xẹp một phần hoặc toàn bộ phế nang trong quá trình gây mê – hồi sức, làm giảm bề mặt trao đổi khí và gây tăng shunt. Hơn 85% bệnh nhân gây mê toàn thể hình thành các vùng xẹp phổi chỉ vài phút sau khởi mê (Hedenstierna & Edmark, 2021). Tình trạng này dẫn đến giảm oxy máu, tăng nguy cơ viêm phổi, suy hô hấp sau mổ và kéo dài thời gian hồi phục. Phẫu thuật bụng trên, lồng ngực, béo phì và FiO₂ cao là yếu tố làm nặng hơn nguy cơ (Bảng 1)

Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ xẹp phổi chu phẫu

Những năm gần đây, khái niệm thông khí bảo vệ phổi đã được áp dụng rộng rãi trong phòng mổ, vốn từng chỉ dành cho bệnh nhân ARDS. Các bằng chứng cho thấy chiến lược này làm giảm biến chứng hô hấp sau mổ đến 30% (Serpa Neto et al., 2020). Do đó, hiểu và triển khai đầy đủ các biện pháp phòng ngừa xẹp phổi chu phẫu là yêu cầu thiết yếu đối với bác sĩ gây mê hồi sức.

3. NỘI DUNG
    a. Các biện pháp phòng ngừa trước mổ

– Cai thuốc lá: Ngưng hút thuốc ít nhất 4 tuần trước mổ giúp giảm nguy cơ xẹp phổi nhờ cải thiện chức năng lông chuyển và giảm tiết đờm (Wong et al., 2021).

– Tập thở:

• Tập hít thở sâu, sử dụng incentive spirometry trước mổ giúp tăng FRC và giảm nguy cơ xẹp phổi.
• Hiệu quả đặc biệt tốt ở bệnh nhân béo phì và phẫu thuật bụng trên (Thomas et al., 2020).

– Tối ưu dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng và béo phì đều làm tăng nguy cơ xẹp phổi. Tối ưu trọng lượng, bổ sung protein và vitamin D giúp cải thiện thông khí.

– Điều trị bệnh hô hấp nền

• COPD cần dùng bronchodilator và corticoid hít.
• Bệnh nhân hen cần đảm bảo kiểm soát tốt.
• Giảm tăng tiết đàm bằng khí dung.

-Tư vấn về chiến lược phục hồi sớm sau mổ (Enhanced recovery after surgery:ERAS):  khuyến cáo tập vận động sớm và duy trì chức năng phổi ngay từ trước mổ.

   b. Biện pháp phòng ngừa trong mổ

– Huy động phế nang (ARM)

+ Mục tiêu

• Mở lại các vùng phế nang bị xẹp.
• Tăng độ giãn nở phổi, cải thiện trao đổi khí.

+ Các kỹ thuật phổ biến

(1) Làm nở phổi bằng bóp bóng thủ công (Sustained inflation)

• Giữ áp lực 30–40 cmH₂O trong 30–40 giây.

(2) Huy động phế nang bằng máy (Stepwise ARM) (được khuyến cáo nhiều nhất)

• Tăng dần áp lực: PEEP 5 → 10 → 15 → 20 cmH₂O, mỗi mức 3–5 nhịp thở.
• Sau khi huy động, giảm về mức PEEP tối ưu.

+ Nguy cơ và chống chỉ định

• Tụt huyết áp, barotrauma.
• Không dùng ở bệnh nhân sốc, tăng áp phổi nặng.

– PEEP:

+ PEEP tối thiểu

Hầu hết bệnh nhân cần PEEP ≥ 5 cmH₂O để duy trì thể tích phổi và tránh xẹp phổi mới hình thành sau khởi mê.

+ PEEP tối đa

Theo BJA 2021, PEEP > 15–18 cmH₂O làm tăng nguy cơ huyết động xấu và barotrauma (Lohser, 2021).

+ PEEP tối ưu

Mục tiêu cá thể hóa PEEP để đạt áp lực đẩy (Driving pressure) ≤ 12 cmH₂O.
Driving pressure (ΔP) = Pplat – PEEP.

+ Các phương pháp xác định PEEP tối ưu:

• Dựa vào compliance: tăng PEEP cho đến khi compliance đạt cực đại.
• Dựa vào ΔP: giảm dần ΔP bằng điều chỉnh PEEP (Costa et al., 2022).
• Khái quát hóa các mức PEEP (bảng 2)

Bảng 2. So sánh các mức PEEP

– Nồng độ oxy (FiO₂)

FiO₂ cao gây xẹp phổi do hấp thu (absorption atelectasis, Hedenstierna, 2021).

Khuyến cáo:

• Khởi mê: FiO₂ = 1.0 nhưng chỉ trong 3–5 phút.
• Trong mổ: giữ FiO₂ ≤ 0.4–0.5 nếu SpO₂ ≥ 94%.
• Tránh FiO₂ 0.8–1.0 kéo dài nếu không cần thiết.

– Tư thế người bệnh trong mổ

1. Tư thế đầu cao (Head-up 15–20°)
   → Tăng FRC, giảm xẹp phổi (Duggan, 2020).
2. Tư thế nghiêng
   → Giảm xẹp phổi ở phổi trên, nhưng phổi dưới vẫn dễ xẹp.
3. Trendelenburg
   → Tăng nguy cơ xẹp phổi đáng kể ở bệnh nhân béo phì (de Jong, 2021).
4. Biện pháp sau mổ

– Tập thở, incentive spirometry

Giúp tăng FRC, giảm atelectasis sau mổ bụng.

– Vận động sớm

Theo ERAS, vận động sớm làm giảm các biến chứng hô hấp sau mổ (PPCs) đến 30%.

– Giảm đau tối ưu

• Giảm đau vùng (ESP block, TAP block) giúp bệnh nhân thở sâu.
• Giảm opioid để hạn chế suy hô hấp.

– Hỗ trợ hô hấp không xâm lấn

• CPAP hoặc HFNC giảm nguy cơ xẹp phổi sau mổ bụng trên (Gustafsson et al., 2021).

– Oxy liệu pháp hợp lý: Giữ SpO₂ 92–96%; tránh FiO₂ quá cao.

4. BÀN LUẬN

Xẹp phổi chu phẫu là vấn đề đa yếu tố, không thể dự phòng chỉ bằng một biện pháp duy nhất. Bằng chứng hiện nay cho thấy chiến lược tối ưu nhất là kết hợp toàn diện từ trước – trong – sau mổ.

a. Chiến lược trước mổ
Tập thở, cai thuốc lá, tối ưu chức năng phổi là bước căn bản nhưng thường bị bỏ quên.

b. Trong mổ
Thông khí bảo vệ phổi (VT thấp 6–8 ml/kg PBW, PEEP 5–12 cmH₂O, DP thấp) là nền tảng. Tuy nhiên, PEEP cao không phải lúc nào cũng hữu ích; nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên (như PROVHILO) cho thấy PEEP cao và ARM mạnh gây huyết động xấu mà không giảm PPCs. Điều quan trọng là cá thể hóa PEEP và tối ưu hóa ΔP.

FiO₂
Các bằng chứng gần đây phản đối việc sử dụng FiO₂ cao kéo dài. Nên dùng mức thấp nhất đảm bảo oxy hóa ổn.

c. Sau mổ
Nếu bệnh nhân không được vận động sớm hoặc kiểm soát đau tốt, tình trạng xẹp phổi vẫn tái phát dù đã áp dụng chiến lược tốt trong mổ. Do đó, chăm sóc hậu phẫu giữ vai trò ngang bằng giai đoạn gây mê.

Nhìn chung, chiến lược đa mô thức được chứng minh rõ ràng là hiệu quả nhất.

5. KẾT LUẬN

Xẹp phổi chu phẫu là biến chứng phổ biến nhưng hoàn toàn có thể phòng ngừa bằng chiến lược tiếp cận toàn diện, bao gồm tối ưu bệnh nhân trước mổ, thông khí bảo vệ phổi trong mổ và chăm sóc sau mổ hợp lý. PEEP tối ưu, FiO₂ thấp nhất có thể, huy động phế nang hợp lý và tư thế phù hợp là các yếu tố then chốt. Bác sĩ gây mê cần dựa vào bằng chứng mới nhất, đặc biệt là ΔP và compliance để cá thể hóa chiến lược thông khí, nhằm giảm biến chứng hô hấp và cải thiện kết cục cho người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Costa L, Serpa Neto A. Driving pressure–guided ventilation in the operating room. Anesthesiology. 2022;136(5):894–905.
2. de Jong A, Verzilli D. Atelectasis in obese surgical patients: prevention strategies. Anesth Analg. 2021;132(4):1048–1059.
3. Duggan M, Kavanagh BP. Pulmonary atelectasis: pathophysiology and prevention. BJA. 2020;124(4):402–410.
4. Gustafsson U, Scott M, Hubner M. ERAS Society Guidelines update 2021. World J Surg. 2021;45:111–130.
5. Hedenstierna G, Edmark L. Atelectasis and oxygen-induced lung injury. Anesthesiology. 2021;134(1):73–84.
6. Lohser J, Slinger P. Lung collapse and strategies to prevent it. BJA. 2021;127(6):864–874.
7. Serpa Neto A, Hemmes S. Protective ventilation in anesthesia. Lancet Respir Med. 2020;8(1):79–88.
8. Thomas P, Baldwin C. Preoperative pulmonary rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2020;4:CD011278.
9. Wong J, Lam DP. Smoking cessation for surgery: effects on pulmonary function. Anesth Analg. 2021;133:147–159.

Tác giả: Lê Trọng Bình, Trần Thị Ngát, Nguyễn Đức Thông, Nguyễn Ngọc Sa, Khoa Gây mê giảm đau, Bệnh viện Vinmec Đà Nẵng

0