Những điểm cần chú ý trong gây mê cho phẫu thuật ghép gan

Ngày xuất bản: 06/02/2026

Ghép gan hiện được xem là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với các bệnh lý gan giai đoạn cuối như: Xơ gan mất bù, suy gan cấp, ung thư biểu mô tế bào gan và một số bệnh gan chuyển hóa. Sự phát triển của các kỹ thuật ghép gan, đặc biệt là ghép gan từ người cho sống, đã góp phần đáng kể trong việc mở rộng chỉ định ghép tại các quốc gia châu Á, nơi nguồn tạng từ người hiến chết não còn hạn chế.

Phẫu thuật ghép gan là một trong những can thiệp ngoại khoa phức tạp nhất trong y học hiện đại. Thành công của ca ghép không chỉ phụ thuộc vào kỹ thuật phẫu thuật mà còn gắn liền chặt chẽ với quá trình gây mê – hồi sức trong suốt cuộc mổ. Bác sĩ gây mê không chỉ đảm nhiệm vai trò duy trì mê và giảm đau, mà còn trực tiếp tham gia kiểm soát huyết động, quản lý dịch và truyền máu, điều chỉnh rối loạn đông máu và chuyển hóa, cũng như ngăn ngừa xử trí các biến cố nặng nề có thể xảy ra ở từng giai đoạn của phẫu thuật.

Khác với nhiều phẫu thuật lớn khác, ghép gan có đặc điểm nổi bật là sự thay đổi sinh lý đột ngột và sâu sắc theo từng giai đoạn mổ. Mỗi giai đoạn mang một cơ chế sinh lý – bệnh lý riêng biệt, đôi khi trái ngược nhau, đòi hỏi chiến lược gây mê phải được điều chỉnh linh hoạt và liên tục. Việc áp dụng một chiến lược gây mê cứng nhắc, không phân biệt từng giai đoạn, có thể dẫn đến tăng mất máu, rối loạn huyết động nghiêm trọng, suy chức năng mảnh ghép và làm tăng tỷ lệ biến chứng cũng như tử vong.

Bài viết này nhằm trình bày một cách có hệ thống những điểm cần chú ý trong gây mê phẫu thuật ghép gan, tập trung vào đặc điểm sinh lý bệnh, mục tiêu gây mê và các nguyên tắc xử trí chính ở từng giai đoạn của cuộc mổ, từ đó góp phần tối ưu hóa kết quả điều trị cho người bệnh.

Phẫu thuật ghép gan được chia thành bốn giai đoạn chính: Giai đoạn trước vô gan, giai đoạn vô gan, giai đoạn tái tưới máu và giai đoạn gan mới. Cách phân chia này không chỉ mang ý nghĩa mô tả tiến trình phẫu thuật mà còn phản ánh sự thay đổi sâu sắc về huyết động, đông máu và chuyển hóa của người bệnh trong suốt cuộc mổ. Việc hiểu rõ đặc điểm sinh lý – bệnh lý của từng giai đoạn cho phép bác sĩ gây mê xác định đúng mục tiêu ưu tiên, tránh những can thiệp không phù hợp có thể gây hậu quả bất lợi ở các giai đoạn tiếp theo.

GIAI ĐOẠN TRƯỚC VÔ GAN: KIỂM SOÁT CHẢY MÁU VÀ ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG

Nội dung bài viết

Giai đoạn trước vô gan bắt đầu từ khi bắt đầu mổ cho đến thời điểm gan bệnh lý của người nhận được cắt bỏ hoàn toàn.

Hầu hết bệnh nhân ghép gan đều đang ở tình trạng suy gan giai đoạn cuối, với tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hệ thống tuần hoàn bàng hệ phát triển mạnh. Gan xơ cứng, dính nhiều vào các cấu trúc xung quanh, kết hợp với rối loạn đông máu phức tạp, khiến cho quá trình bóc tách gan tiềm ẩn nguy cơ chảy máu lớn. Mất máu nhiều trong giai đoạn này không chỉ làm tăng nhu cầu truyền máu mà còn liên quan trực tiếp đến tăng tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng, suy đa cơ quan và giảm sống còn sau ghép.

Mục tiêu trọng tâm của gây mê trong giai đoạn trước vô gan là giảm thiểu chảy máu trong khi vẫn duy trì tưới máu cơ quan đầy đủ. Một trong những chiến lược quan trọng và đã được chứng minh hiệu quả là duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) ở mức thấp. CVP thấp giúp giảm áp lực trong hệ tĩnh mạch gan và các vòng nối bàng hệ, từ đó làm giảm chảy máu từ diện bóc tách và diện cắt gan. Tuy nhiên, duy trì CVP thấp không đồng nghĩa với giảm tiền gánh quá mức. Nếu CVP bị hạ thấp một cách không kiểm soát, người bệnh có thể rơi vào tình trạng tụt huyết áp, giảm tưới máu thận và các cơ quan quan trọng. Do đó, việc kiểm soát CVP cần được thực hiện song song với theo dõi chặt chẽ huyết áp động mạch và các chỉ số tưới máu ngoại vi. Các chiến lược liên quan đến mục tiêu giảm CVP bao gồm có dùng lợi tiểu để giảm tiền gánh, sử dụng thuốc giãn mạch như nitroglycerin, hay điều chỉnh thông khí với áp lực PEEP tối thiểu.

Về mặt đông máu, bệnh nhân xơ gan không đơn thuần ở trạng thái “giảm đông” như cách nhìn truyền thống. Trên thực tế, ở những bệnh nhân này tồn tại trong một trạng thái tái cân bằng đông – kháng đông mong manh, trong đó cả yếu tố đông máu và yếu tố chống đông đều bị suy giảm. Việc điều chỉnh đông máu dựa hoàn toàn vào các xét nghiệm đông máu cổ điển như PT hoặc INR có thể dẫn đến truyền chế phẩm không cần thiết, gây quá tải tuần hoàn và làm nặng thêm chảy máu. Xu hướng hiện nay là sử dụng các xét nghiệm đàn hồi cục máu đông như TEG hoặc ROTEM để đánh giá toàn diện quá trình hình thành và ổn định cục máu đông, từ đó cá thể hóa chiến lược truyền chế phẩm máu. Cách tiếp cận này giúp giảm lượng máu truyền, hạn chế biến chứng liên quan đến truyền máu và cải thiện kết quả ghép.

GIAI ĐOẠN VÔ GAN: THỬ THÁCH SINH LÝ LỚN NHẤT ĐỐI VỚI GÂY MÊ

Giai đoạn vô gan bắt đầu khi gan bệnh lý đã được cắt bỏ hoàn toàn và kết thúc khi mảnh gan ghép được tái tưới máu. Đây là giai đoạn mà cơ thể người bệnh hoàn toàn mất chức năng gan, dẫn đến hàng loạt rối loạn sinh lý nghiêm trọng.

Về huyết động, việc kẹp tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch cửa làm giảm đáng kể hồi lưu tĩnh mạch về tim, gây giảm tiền gánh và có thể dẫn đến tụt huyết áp nghiêm trọng. Mức độ ảnh hưởng phụ thuộc vào kỹ thuật kẹp mạch (kẹp toàn bộ hay bán phần) cũng như mức độ tuần hoàn bàng hệ trước đó của người bệnh. Những bệnh nhân không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường dung nạp kém hơn với giai đoạn này do không có tuần hoàn bàng hệ.

Trong bối cảnh đó, chiến lược quản lý huyết động ưu tiên sử dụng thuốc vận mạch hơn là truyền dịch. Việc bù dịch quá mức để “chống tụt huyết áp” trong giai đoạn vô gan có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng ở giai đoạn tái tưới máu, khi lượng dịch dư thừa này nhanh chóng trở thành gánh nặng cho tim phải và mảnh ghép mới.

Song song với rối loạn huyết động, giai đoạn vô gan còn đặc trưng bởi các rối loạn chuyển hóa nặng nề. Gan không còn khả năng chuyển hóa lactate, dẫn đến toan chuyển hóa tiến triển. Citrate từ máu truyền không được chuyển hóa, gây hạ canxi ion hóa, làm giảm trương lực mạch máu và co bóp cơ tim. Đồng thời, sự mất cân bằng giữa insulin và glucose có thể dẫn đến hạ đường huyết. Tăng kali máu cũng là một nguy cơ đáng kể, đặc biệt ở những bệnh nhân truyền máu nhiều.

Những rối loạn này đòi hỏi bác sĩ gây mê phải theo dõi khí máu và điện giải thường xuyên, can thiệp kịp thời để chuẩn bị một nền sinh lý ổn định nhất có thể trước khi bước vào giai đoạn tái tưới máu – giai đoạn nguy hiểm nhất của toàn bộ cuộc ghép.

GIAI ĐOẠN TÁI TƯỚI MÁU: THỜI ĐIỂM NGUY CƠ CAO NHẤT TRONG GHÉP GAN

Giai đoạn tái tưới máu bắt đầu khi các kẹp mạch máu chính được tháo để phục hồi dòng máu vào mảnh gan ghép. Đây là giai đoạn có nguy cơ biến cố huyết động nghiêm trọng nhất. Những thay đổi sinh lý xảy ra trong vài phút đầu sau tái tưới máu có thể dẫn đến suy sụp tim mạch cấp tính, rối loạn nhịp tim nặng và thậm chí ngừng tuần hoàn nếu không được dự đoán và xử trí kịp thời.

Cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng tái tưới máu (post-reperfusion syndrome – PRS) mang tính đa yếu tố. Khi mảnh gan thiếu máu cục bộ được tái tưới máu, một lượng lớn các chất trung gian gây giãn mạch như nitric oxide, các cytokine viêm, cùng với kali, hydrogen ion và các sản phẩm chuyển hóa acidotic từ mảnh ghép và vùng tuần hoàn bị ứ trệ dưới kẹp tĩnh mạch chủ được đẩy nhanh vào tuần hoàn hệ thống. Hậu quả là giảm đột ngột sức cản mạch hệ thống, tụt huyết áp, giảm tưới máu mạch vành và tăng áp lực động mạch phổi.

Về mặt lâm sàng, tái tưới máu thường được biểu hiện bằng tụt huyết áp động mạch trung bình trên 30% so với trước tái tưới máu, kéo dài trên một phút, có thể kèm theo nhịp chậm, rối loạn nhịp thất, tăng áp lực động mạch phổi và suy giảm chức năng tim phải. Mức độ nặng của tái tưới máu có liên quan đến thời gian vô gan kéo dài, chất lượng mảnh ghép kém, tình trạng toan chuyển hóa và tăng kali máu trước tái tưới máu.

Vai trò của bác sĩ gây mê trong giai đoạn này là chuẩn bị một nền sinh lý tối ưu trước khi tháo kẹp mạch. Điều này bao gồm việc điều chỉnh toan kiềm về gần mức bình thường, duy trì kali máu ở giới hạn thấp – bình thường, bổ sung đầy đủ canxi ion hóa, nhiệt độ cơ thể người bệnh trên 36 độ, và đảm bảo thể tích tuần hoàn hiệu quả. Việc dự phòng thuốc vận mạch và thuốc trợ tim là bắt buộc, bởi can thiệp sớm ngay khi xuất hiện dấu hiệu huyết động xấu có thể hạn chế đáng kể mức độ nghiêm trọng của hội chứng tái tưới máu.

Khi tái tưới máu, chiến lược xử trí ưu tiên là sử dụng thuốc vận mạch tác dụng nhanh. Adrenaline liều bolus nhỏ thường mang lại hiệu quả tức thì nhờ vừa tăng sức cản mạch hệ thống vừa hỗ trợ co bóp cơ tim. Trong những trường hợp tụt huyết áp kéo dài, norepinephrine có thể được sử dụng để duy trì huyết áp động mạch trung bình và đảm bảo tưới máu cơ quan. Việc truyền dịch bổ sung trong giai đoạn này cần được cân nhắc thận trọng, bởi nguy cơ làm nặng thêm sung huyết mảnh ghép và suy tim phải sau tái tưới máu.

GIAI ĐOẠN GAN MỚI: ỔN ĐỊNH MẢNH GHÉP VÀ TỐI ƯU HÓA TƯỚI MÁU

Giai đoạn gan mới bắt đầu sau khi mảnh gan ghép đã được tái tưới máu và huyết động của người bệnh dần ổn định. Đây là giai đoạn gan ghép bắt đầu đảm nhiệm lại các chức năng chuyển hóa, đông máu và bài tiết mật, đồng thời là thời điểm xuất hiện nhiều biến chứng sớm liên quan đến tưới máu mảnh ghép.

Trong giai đoạn này, huyết động thường có xu hướng ổn định hơn so với giai đoạn tái tưới máu, tuy nhiên vẫn tiềm ẩn nguy cơ giảm sức cản mạch hệ thống kéo dài. Việc duy trì một mức huyết áp động mạch trung bình phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo tưới máu đầy đủ cho mảnh ghép, đặc biệt là hệ thống động mạch gan, vốn đóng vai trò quyết định trong nuôi dưỡng đường mật. Hạ huyết áp kéo dài trong giai đoạn này có thể dẫn đến thiếu máu đường mật, làm tăng nguy cơ hẹp đường mật và suy mảnh ghép về sau.

Về mặt đông máu, giai đoạn gan mới là thời điểm đặc biệt phức tạp. Ngay sau tái tưới máu, có thể xuất hiện hiện tượng “hiệu ứng heparin” do giải phóng các glycosaminoglycan từ nội mô gan ghép, kết hợp với tăng tiêu sợi huyết. Điều này có thể gây chảy máu kéo dài dù các xét nghiệm đông máu cổ điển không thay đổi nhiều. Ngược lại, khi chức năng gan ghép dần hồi phục, nguy cơ chuyển sang trạng thái tăng đông cũng cần được lưu ý, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử huyết khối hoặc có khó khăn trong tạo hình mảnh ghép gan.

Do đó, quản lý đông máu trong giai đoạn gan mới cần dựa trên đánh giá động học và toàn diện, ưu tiên sử dụng các xét nghiệm đàn hồi cục máu đông để hướng dẫn truyền chế phẩm máu có mục tiêu. Việc truyền quá mức các chế phẩm đông máu không chỉ làm tăng nguy cơ huyết khối mạch gan mà còn có thể gây tổn thương mảnh ghép do vi huyết khối trong nhu mô.

Song song với kiểm soát đông máu, việc duy trì thân nhiệt, điều chỉnh điện giải và tối ưu hóa thông khí đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ chức năng gan ghép. Hạ thân nhiệt và toan chuyển hóa kéo dài có thể làm nặng thêm rối loạn đông máu và suy chức năng mảnh ghép, do đó cần được phát hiện và xử trí sớm.

KẾT LUẬN

Gây mê phẫu thuật ghép gan là một thách thức lớn trong thực hành gây mê hồi sức hiện đại, đòi hỏi kiến thức chuyên sâu, khả năng đánh giá toàn diện và phản ứng nhanh với các biến đổi sinh lý phức tạp. Việc nhận diện đúng đặc điểm của từng giai đoạn ghép gan và áp dụng chiến lược gây mê phù hợp có vai trò quyết định trong việc giảm biến chứng, bảo tồn chức năng mảnh ghép và cải thiện tiên lượng người bệnh.

Cách tiếp cận gây mê dựa trên hiểu biết sinh lý bệnh, kiểm soát huyết động chặt chẽ và quản lý đông máu có mục tiêu sẽ góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân ghép gan, đặc biệt trong bối cảnh ghép gan ngày càng được triển khai rộng rãi tại Vinmec.

Tài liệu tham khảo

Moggia E, Rouse B, Simillis C, et al. Methods to decrease blood loss during liver resection: a network meta‐analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(10):CD010683. doi:10.1002/14651858.CD010683.pub3
Hughes MJ, Ventham NT, Harrison EM, Wigmore SJ. Central venous pressure and liver resection: a systematic review and meta-analysis. HPB. 2015;17(10):863-871. doi:10.1111/hpb.12462
Stephanos M, Stewart CMB, Mahmood A, et al. Low versus standard central venous pressure during laparoscopic liver resection: A systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis. Ann Hepato-Biliary-Pancreat Surg. 2024;28(2):115-124. doi:10.14701/ahbps.23-137
Fukazawa K, Lang JD. Role of nitric oxide in liver transplantation: Should it be routinely used? World J Hepatol. 2016;8(34):1489-1496. doi:10.4254/wjh.v8.i34.1489
Hemodynamic Optimization Strategies in Anesthesia Care for Liver Transplantation | IntechOpen. Accessed March 3, 2025. https://www.intechopen.com/chapters/55045
Iwaki K, Yagi S, Morita S, et al. Impact of Graft Quality and Fluid Overload on Postoperative Massive Ascites After Living Donor Liver Transplantation. Transplant Proc. 2019;51(6):1779-1784. doi:10.1016/j.transproceed.2019.03.038
Lisman T, Hernandez‐Gea V, Magnusson M, et al. The concept of rebalanced hemostasis in patients with liver disease: Communication from the ISTH SSC working group on hemostatic management of patients with liver disease. J Thromb Haemost. 2021;19(4):1116-1122. doi:10.1111/jth.15239