Lún xẹp đốt sống do loãng xương sau ghép gan hai ca lâm sàng

I. TRÌNH BÀY CA BỆNH

1. Ca lâm sàng 1

1.1. Thông tin bệnh nhân

• Nam, 48 tuổi.
• Tiền sử: nghiện rượu 20 năm (500 ml/ngày).
• Chẩn đoán xơ gan rượu mất bù từ 3/2024.
• Không viêm gan B, C; không đái tháo đường.
• Được ghép gan tại Vinmec Times City ngày 17/7/2025.

1.2. Diễn tiến bệnh

Khoảng 1,5 tháng sau ghép (3 ngày trước khi khám cơ xương khớp), bệnh nhân xuất hiện đau ngang thắt lưng, tăng khi vận động, khó đi lại, không lan mông – chân.

1.3. Khám lâm sàng (03/9/2025)

• Đau vùng thắt lưng, hạn chế vận động.
• Không có dấu hiệu tổn thương thần kinh.

1.4. Cận lâm sàng

MRI cột sống thắt lưng: xẹp cấp thân đốt L3

Đo mật độ xương (BMD):

• Cột sống thắt lưng: T-score –3,4
• Cổ xương đùi trái: –3,3
• Cổ xương đùi phải: –2,8

Xét nghiệm (03/9/2025):

• Vitamin D: 95 ng/mL
• Calci ion hóa: 1.18 mmol/L
• Creatinin: 52 µmol/L
• Phospho: 1.25 mmol/L
• Alkaline phosphatase: 122 U/L
• Protein: 56 g/L; Albumin: 34 g/L

1.5. Chẩn đoán

Xẹp cấp L3 do loãng xương trên bệnh nhân sau ghép gan 7 tuần (xơ gan rượu mất bù).

1.6. Điều trị

• NSAID
• Miacalcic
• Alendronat
• Vitamin D: 50.000UI/tuần, calci

1.7. Diễn tiến sau 3 tuần

• Giảm rõ đau thắt lưng, đi lại dễ dàng.
• Vitamin D: 2 ng/mL
• Calci toàn phần: 2.10 mmol/L
• Calci ion hóa: 1.16 mmol/L

Bệnh nhân tiếp tục được điều trị  Alendronat, Calci và Vitamin D

2. Ca lâm sàng 2

2.1. Thông tin bệnh nhân

• Nữ, 70 tuổi.
• Tiền sử:
  • Đái tháo đường type 2 (2017)
  • Tăng huyết áp (2016)
  • Xơ gan biến chứng vỡ tĩnh mạch thực quản (07/2024), thắt vòng cao su
  • Được chẩn đoán Viêm gan tự miễn (08/2024)
• Ghép gan ngày 10/7/2025 tại Vinmec.

2.2. Diễn tiến bệnh

Khoảng 1 tháng sau ghép, bệnh nhân xuất hiện đau thắt lưng đột ngột, tăng khi vận động và đi lại, không lan mông – chân.

2.3. Khám lâm sàng (29/8/2025)

• Đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng.
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

2.4. Cận lâm sàng

MRI cột sống thắt lưng: xẹp cấp T12.

Đo mật độ xương:

• Cột sống thắt lưng: T-score –2,7
• Cổ xương đùi trái: –3,6
• Cổ xương đùi phải: –4,2

Xét nghiệm:

• Vitamin D: 32 ng/mL
• Calci ion hóa: 1.22 mmol/L
• Calci toàn phần: 2.26 mmol/L
• Alkaline phosphatase: 151.3 U/L
• Máu lắng: 28 mm/h
• Protein: 59 g/L; Albumin: 33 g/L

2.5. Chẩn đoán

Xẹp cấp T12 do loãng xương / bệnh nhân sau ghép gan 7 tuần (xơ gan mất bù, viêm gan tự miễn).

2.6. Điều trị

• NSAID
• Alendronat
• Vitamin D và calci

2.7. Diễn tiến sau 2 tuần

• Giảm đau rõ, vận động tốt.

Bệnh nhân tiếp tục được điều trị  Alendronat, Calci và Vitamin D

II. BÀN LUẬN

1. Mối liên quan giữa bệnh gan mạn tính – ghép gan và loãng xương

Loãng xương là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân gan mạn, với tỷ lệ cao hơn đáng kể so với dân số chung. Các cơ chế bao gồm:

  1.1. Rối loạn chuyển hóa vitamin D

Gan chuyển vitamin D → 25-OH-D (dạng dự trữ).
Suy gan → giảm hydroxyl hóa vitamin D → giảm hấp thu calci → mất xương.

  1.2. Giảm tổng hợp protein và IGF-1

IGF-1 là yếu tố quan trọng cho tạo xương.
Suy gan → giảm IGF-1 → giảm hoạt động tạo xương.

  1.3. Suy dinh dưỡng và kém hấp thu

BN gan mạn thường thiếu vitamin D, calci, phospho, protein.

  1.4. Viêm mạn tính

Tăng IL-1, IL-6, TNF-α → tăng hoạt tính hủy xương. IL-6 kích hoạt tế bào hủy xương cả trực tếp và gián tiếp , gián tiếp bằng cách thúc đẩy sự sản xuất RANKL

  1.5. Rối loạn hormone sinh dục

Giảm testosterone ở nam, rối loạn estrogen ở nữ → giảm mật độ xương.

  1.6. Ứ mật mạn tính

Giảm hấp thu vitamin D tan trong mỡ; acid mật độc với tế bào xương.

  1.8. Thuốc kháng virus ở viêm gan B có thể làm giảm mật độ xương (Tenofovir disoproxil fumarate)

2. Yếu tố sau ghép gan làm nặng loãng xương

  2.1. Corticosteroid

Là yếu tố chính gây mất xương nhanh sau ghép:

• Giảm tạo xương
• Tăng hủy xương
• Giảm hấp thu calci, tăng thải calci

   2.2. Thuốc ức chế miễn dịch khác

Tacrolimus, cyclosporin → mất cân bằng tạo – hủy xương.

  2.3. Mất xương nhanh sau ghép

Nghiên cứu cho thấy:

• Mất 6–10% BMD trong 6 tháng đầusau ghép.

  2.4. Dinh dưỡng kém, giảm vận động sau ghép

  2.5. Mật độ xương thấp từ trước ghép

Là yếu tố tiên đoán mạnh gãy xương sau ghép.

3. Loãng xương trong các bệnh gan cụ thể

  3.1. Xơ gan

Xơ gan làm tăng gấp đôi nguy cơ gãy xương bệnh lý, bất kể nguyên nhân gây xơ gan là gì. Tổng tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân xơ gan dao động từ 12% đến 55%, với tỷ lệ gãy xương từ 5% đến 20% [Luxon, 2011; López-Larramona et al., 2011]. Sự chênh lệch lớn này chủ yếu là do khác biệt về tuổi tác và giai đoạn bệnh giữa các nhóm điều trị [Luxon, 2011].

  3.2. Các bệnh gan ứ mật

Xơ gan ứ mật nguyên phát (PBC) làm tăng gấp bốn lần tỷ lệ loãng xương và tăng gấp đôi khả năng gãy xương do loãng xương. Tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân PBC đạt 20–44% [Raszeja-Wyszomirska và Miazgowski, 2014]. Chỉ có 20% bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển của PBC và xơ hóa đường mật nguyên phát (PSC) duy trì mật độ khoáng xương (BMD) trong phạm vi bình thường [Guichelaar và cộng sự 2006]. Cả thời gian và mức độ của PBC đều phản ánh mức độ rối loạn chuyển hóa xương.

  3.3. Hemochromatosis

Hemochromatosis  làm tăng nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân, đặc biệt khi có biến chứng suy giảm chức năng sinh dục .Valenti và các đồng nghiệp đã chỉ ra rằng 25% bệnh nhân mắc hemochromatosis bị loãng xương và 41% bị giảm mật độ xương [Valenti và cộng sự 2009].

  3.4. Viêm gan siêu vi

Ở bệnh nhân xơ gan do viêm gan siêu vi, tỷ lệ loãng xương tương tự như ở bệnh nhân xơ gan do các nguyên nhân khác của bệnh lý gan và chiếm 20–53% tổng số bệnh nhân [Luxon, 2011]. Viêm gan B và C đã được chứng minh làm tăng nồng độ các cytokine gây viêm và thúc đẩy giảm khối lượng xương. Theo Schiefke và cộng sự, các phép đo mật độ xương ở bệnh nhân viêm gan B và C giảm đáng kể ngay cả khi không có những thay đổi đặc trưng của xơ gan [Schiefke et al., 2005]. Khi xơ gan tiến triển, thiếu hụt mật độ xương cũng tăng sâu hơn. Viêm gan siêu vi là đặc biệt so với các nguyên nhân khác của bệnh gan, vì nồng độ PTH trong huyết thanh tăng đã được quan sát [Schiefke et al., 2005].

  3.5.Bệnh gan do rượu

Lạm dụng rượu và bệnh gan mãn tính gây rối loạn nội tiết và chuyển hóa, tạo điều kiện thuận lợi cho sự giảm mật độ xương (BMD). Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hủy xương tăng bao gồm rối loạn ăn uống và tác động trực tiếp của ethanol đến quá trình hủy xương. Rượu làm tăng hoạt động của tế bào hủy xương thông qua việc kích thích IL-6, TNFα và IL-1β để kích hoạt RANKL. Trong cả các nghiên cứu thực nghiệm và nghiên cứu lâm sàng đã được xác nhận, người ta đã quan sát thấy tác động theo liều của rượu lên tế bào tạo xương, dẫn đến ức chế quá trình hình thành xương, kết quả là giảm quá trình chuyển hoá xương [López-Larramona et al. 2013].

  3.6. Gan nhiễm mỡ

Bệnh gan nhiễm mỡ đã được công nhận là một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn làm giảm mật độ xương (BMD). Moon và các cộng sự đã quan sát thấy giảm BMD của cột sống thắt lưng ở những bệnh nhân mãn kinh có gan nhiễm mỡ, bất kể có hay không có rối loạn chuyển hóa, và sau khi đã tính đến các yếu tố nguy cơ khác dẫn đến BMD thấp (chỉ số khối cơ thể, tuổi tác và hút thuốc) [Moon et al. 2012]. Giảm BMD trong gan nhiễm mỡ dường như không phụ thuộc vào giới tính, phù hợp với kết quả của một nghiên cứu hồi cứu trên hơn 7000 nam giới, trong đó sự hiện diện của gan nhiễm mỡ liên quan đến nguy cơ gãy xương do loãng xương tăng 2,5 lần [Li et al. 2012].

Cơ chế giảm khoáng hóa xương trong bệnh gan nhiễm mỡ vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Tuy nhiên, một vai trò quan trọng được quy cho các cytokine được tiết ra từ viêm tiềm ẩn mạn tính liên quan đến béo phì [Yilmaz, 2012]. Nồng độ TNFα tăng cao tham gia vào quá trình hình thành hủy cốt bào (bao gồm cảm ứng và tiết IL-6 và yếu tố kích thích thuộc địa của đại thực bào) và ức chế các tế bào tiền thân tạo cốt bào [Yilmaz, 2012]. TNFα cũng đã được chứng minh là làm giảm sản xuất phosphatase kiềm, thụ thể vitamin D và thụ thể PTH, cũng như các yếu tố khác.

3.7. Ghép gan

Rối loạn cân bằng xương ở bệnh nhân trải qua ghép gan bị ảnh hưởng cả bởi bệnh gan và liệu pháp ức chế miễn dịch [Bjøro et al. 2003]. Mật độ xương (BMD) giảm đáng kể trong vòng 3–6 tháng sau ghép và tăng trở lại mức trước ghép trong vòng 2 năm [Monegal et al. 2001]. Tốc độ quay trở lại BMD ban đầu phụ thuộc vào liệu pháp ức chế miễn dịch [Luxon, 2011]. Sinh thiết xương sau ghép cho thấy ức chế miễn dịch dựa trên tacrolimus dẫn đến sự bình thường hóa chuyển hóa xương nhanh hơn so với việc sử dụng cyclosporine. Có khả năng rằng các phác đồ ức chế miễn dịch với liều steroid thấp hơn cũng cải thiện chuyển hóa xương [Luxon, 2011].

3.8. Điều trị Loãng xương do các bệnh nhân gan mạn tính và bệnh nhân sau ghép gan trong bệnh gan mạn tính

Đầu tiên bổ sung vitamin D và calcium, cải thiện lối sống, và dùng bisphosphonate như lựa chọn đầu tay; Denosumab được dùng khi chống chỉ định hoặc không đáp ứng, Teriparatide cho trường hợp nặng.
Sau ghép gan, mất xương nhanh trong năm đầu → ưu tiên zoledronic acid truyền tĩnh mạch sớm; tiếp theo là Bisphosphonate uống hoặc Denosumab tùy chức năng thận. Vitamin D, calcium và giảm liều steroid thấp nhất có thể.

4. So sánh với một số ngiên cứu

■ Một nghiên cứu trên 64 bệnh nhân bệnh gan mạn (CLD)

→ Tỷ lệ loãng xương: 45.3%, cao hơn nhóm chứng (19.6%).

■ Nghiên cứu Monegal và cộng sự. (Osteoporosis International, 2001). Nghiên cứu kéo dài trên 3 năm ở 45 bệnh nhân sau ghép gan thấy

• 33% BN ghép gan bị gãy xương.
• Mất xương nhiều nhất trong 6 tháng đầu, nhưng có thể hồi phục từu năm thứ 2

■ Nghiên cứu 100 BN sau ghép gan (Clinical & Experimental Hepatology 2021)

• Osteoporosis: 8%
• Các yếu tố dự báo:
  • Đái tháo đường sau ghép
  • Nguyên nhân HCV
  • Child-Pugh B/C
  • Corticoid, basiliximab

■ Một nghiên cứu tổng quan và phân tích gộp bao gồm 21 nghiên cứu, 76,521 bệnh nhân xơ gan & 695,330 đối chứng cho thấy

• Nguy cơ loãng xương tăng gần 2 lần(OR 1.93).
• Nguy cơ gãy xương tăng 3 lần.

5. Nhận xét từ hai ca bệnh

• Cả hai bệnh nhân đều có tiền sử bệnh gan mạn tính trước ghép (xơ gan rượu và xơ gan do viêm gan tự miễn), làm tăng nguy cơ loãng xương.
• Hai bệnh nhân xuất hiện xẹp đốt sống cấp trong khoảng 7 tuần sau ghép, phù hợp giai đoạn mất xương nhanh nhất. (3 đến 6 tháng sau ghép)
• Vitamin D đều rất thấp(8.95–11.32 ng/mL).
• Cả hai trường hợp đều xẹptính chất lành tính trên MRI.
• Đáp ứng điều trị tốt với phác đồ phối hợp: Bisphosphonate + Vitamin D + Calci + giảm đau.
• Dự kiến khám lại sau 6 tháng

III. KẾT LUẬN

Xẹp đốt sống cấp do loãng xương là biến chứng quan trọng và thường bị bỏ sót ở bệnh nhân sau ghép gan, đặc biệt trong 2–3 tháng đầu.

Từ hai ca lâm sàng trên cho thấy:

1. Loãng xương rất phổ biến ở bệnh nhân gan mạn và sau ghép gan, cho nên cần tầm soát mật độ xương ở các bệnh nhân này.
2. Giai đoạn 3–6 tháng sau ghép là thời điểm mất xương mạnh nhất.
3. Xét nghiệm nồng độ vitamin D, calci và bổ sung sớm. Thiếu vitamin D nặng là yếu tố nguy cơ lớn cho gãy xương.
4. Theo dõi sát đau cột sống sau ghép để phát hiện xẹp đốt sống
5. Điều trị sớm bằng bisphosphonate mang lại hiệu quả rõ rệt
6. Phòng ngừa – phát hiện sớm – điều trị kịp thời sẽ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm biến chứng nặng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Yadav A, Carey EJ.Osteoporosis in chronic liver disease. Nutr Clin Pract. 2013;28(1):52–64.
2. Wariaghli G, Mounach A, Achemlal L, Benbaghdadi I, Aouragh A, Bezza A, El Maghraoui A.Osteoporosis in chronic liver disease: a case-control study. Rheumatol Int. 2009;29(8):893–899.
3. Kang SH, et al.Prevalence of osteoporosis in cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Hepatol Int. PubMed ID: 36788896.
4. Shirinezhad A, Mousavi Eshlaghi F, Salabat D, Azarboo A, Fotoohi Ardakani Z, Esmaeili S, Hoveidaei H, Ghaseminejad-Raeini A.Prevalent osteoporosis and fracture risk in patients with hepatic cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2025;25:115.
5. Handzlik-Orlik G, Holecki M, Wilczyński K, Duława J.Osteoporosis in liver disease: pathogenesis and management. Ther Adv Endocrinol Metab. 2016;7(3):128–135.
6. López-Larramona G, Lucendo AJ, González-Castillo S, Tenias JM.Hepatic osteodystrophy: an important matter for consideration in chronic liver disease. World J Hepatol. 2011;3(12):300–307.
7. Valenti L, Varenna M, Fracanzani AL, Rossi V, Fargion S, Sinigaglia L.Association between iron overload and osteoporosis in patients with hereditary hemochromatosis. Osteoporos Int. 2009;20:549–555.
8. Luxon BA.Bone disorders in chronic liver diseases. Curr Gastroenterol Rep. 2011;13:40–48.
9. López-Larramona G, Lucendo AJ, González-Delgado L.Alcoholic liver disease and changes in bone mineral density. Rev Esp Enferm Dig. 2013;105:609–621.
10. Li M, Xu Y, Xu M, Ma L, Wang T, Liu Y, et al.Association between nonalcoholic fatty liver disease and osteoporotic fracture in middle-aged and elderly Chinese. J Clin Endocrinol Metab.2012;97:2033–2038.
11. Lucey MR, Terrault N, Ojo L, Hay JE, Neuberger J, Blumberg E, Teperman LW.Long-term management of the successful adult liver transplant: 2012 practice guideline by the AASLD and the American Society of Transplantation. 2013;58(1):1–44.
12. Monegal A, Navasa M, Guañabens N, Peris P, Pons F, Martinez de Osaba MJ, Ordi J, Rimola A, Rodés J, Muñoz-Gómez J.Bone disease after liver transplantation: a long-term prospective study of bone mass changes, hormonal status and histomorphometric characteristics. Osteoporos Int.2001;12(6):484–492.

Tác giả: ThS. BS Trần Thị Tuyết Nhung – Bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City

0