Ngộ độc thuốc tê sau gây tê thần kinh thẹn trong phẫu thuật cắt trĩ theo phương pháp longo – báo cáo ca lâm sàng

1. Đặt vấn đề

Gây tê thần kinh thẹn (Pudendal nerve block) là kỹ thuật thường được áp dụng để giảm đau hiệu quả sau các phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng. Mặc dù được coi là thủ thuật an toàn, biến chứng ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST) vẫn có thể xảy ra với tính chất nguy hiểm. Nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời, LAST có thể dẫn đến ngưng tuần hoàn và tử vong.  

Trong y văn, các báo cáo về LAST liên quan trực tiếp đến gây tê thần kinh thẹn ở người lớn còn khá hiếm. Tại Việt Nam, đa số các báo cáo tập trung vào ngộ độc sau gây tê tủy sống hoặc các kỹ thuật gây tê vùng khác. Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp ngộ độc thuốc tê với diễn biến nhanh, biểu hiện khu trú ở hệ thần kinh và được điều trị thành công bằng phác đồ Lipid 20%.

2. Mô tả ca bệnh

• Bệnh nhân: Nữ, 32 tuổi
• BMI: 20 kg/m²
• Tiền sử: khỏe mạnh, không bệnh lý nội khoa, không tiền sử dị ứng
• Chẩn đoán: Trĩ hỗn hợp độ III
• Chỉ định phẫu thuật: Cắt trĩ theo phương pháp Longo
• Phương pháp vô cảm và diễn biến trong mổ

Bệnh nhân được gây tê tủy sống tại khoang L3–L4 bằng 6 mg Marcain 0,5%, mức phong bế cảm giác đạt T10.

Diễn biến trong phẫu thuật:

• Mạch: 98 lần/phút
• Huyết áp: 110/70 mmHg
• Hô hấp, SpO₂ ổn định
• Phẫu thuật diễn ra thuận lợi, không biến chứng trong mổ

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được gây tê thần kinh thẹn bên phải nhằm giảm đau sau mổ bằng ropivacain 0,5%,bệnh nhân xuất hiện:

• Hoa mắt, chóng mặt
• Ù tai
• Co giật toàn thân
• Mạch và huyết áp: không thay đổi

→ Chẩn đoán nhanh: Ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST).

Xử trí cấp cứu

Ngay lập tức:

• Ngừng tiêm thuốc tê
• Đảm bảo đường thở, thở oxy 100%
• Tiêm bolus Lipid 20% theo phác đồ điều trị LAST

Sau tiêm Lipid:

• Co giật chấm dứt hoàn toàn
• Bệnh nhân tỉnh táo trở lại
• Không ghi nhận rối loạn nhịp tim, không tụt huyết áp
• Không cần đặt nội khí quản

Bệnh nhân được theo dõi tại phòng hồi tỉnh 2 giờ, sau đó chuyển về khoa điều trị, diễn biến ổn định, không để lại di chứng thần kinh.

3. Bàn luận

Cơ chế ngộ độc thuốc tê:

Các chất LA phát huy tác dụng bằng cách gắn vào miền nội bào của kênh Na , do đó ức chế sự truyền ion và khử cực thần kinh, đồng thời ngăn chặn sự truyền dẫn thần kinh.  LA cũng có thể liên kết và chặn các kênh K ⁺ , kênh Ca ^{2+ , kênh Na +} –K ⁺ ATPase, cũng như một số mục tiêu khác.  Đáng chú ý, LA có thể can thiệp vào quá trình truyền tín hiệu tế bào nội bào và xuyên màng,  ảnh hưởng đến các quá trình chuyển hóa của cyclic adenosine monophosphate, protein kinase B (Akt) và 5-adeonosine monophosphate activated protein kinase (AMPK), cùng với các kinase kích thích khác.  LA cũng đã được chứng minh là làm suy giảm quá trình chuyển hóa ty thể, sản xuất adenosine triphosphate, ức chế thụ thể ryanodine tại lưới nội chất và làm giảm độ nhạy cảm Ca ²⁺ của các sợi cơ. Vô số mục tiêu của LA ( sơ đồ dưới đây) giải thích bức tranh cơ chế và lâm sàng phức tạp của LAST. [1]

Độc tính hệ thần kinh trung ương (CNS)

Nồng độ LA trong huyết tương tăng lên ban đầu làm suy yếu các đường dẫn ức chế ở vỏ não bằng cách phong tỏa các kênh Na _V , làm gián đoạn quá trình khử cực của tế bào thần kinh ức chế.  Việc ức chế các đường dẫn này dẫn đến các biểu hiện lâm sàng kích thích như thay đổi cảm giác và thị giác, kích hoạt cơ bắp và sau đó là hoạt động co giật. Khi nồng độ LA trong huyết tương tăng lên, các đường dẫn kích thích bị ảnh hưởng, tạo ra giai đoạn ức chế độc tính thần kinh, với mất ý thức, hôn mê và ngừng hô hấp. [1]             

Các báo cáo ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST) liên quan trực tiếp đến gây tê thần kinh thẹn ở người lớn hiện rất hiếm trong y văn.

Tại Việt Nam có các báo caó ngộ độc thuốc tê ca ngộ độc thuốc tê sau gây tê tủy sống tại BV 108 . Bệnh nhân xuất hiện ngừng tim sau gây tê tủy sống. [2]

Bệnh nhân ngộ độc thuốc tê biểu hiện rối loạn nhịp , ngừng tuần hoàn khi gây tê tạo hình thành bụng. [3]

Chúng tôi báo cáo ca bệnh này cung cấp thêm bằng chứng rằng pudendal nerve block ở người lớn không hoàn toàn không có nguy cơ.

Ca bệnh cho thấy biểu hiện điển hình của LAST khởi phát:

• Hoa mắt, chóng mặt, ù tai
• Tiến triển nhanh thành co giật
• Không kèm biến đổi huyết động ở giai đoạn sớm

Điều này phù hợp với mô hình tiến triển cổ điển của LAST, trong đó triệu chứng thần kinh trung ương thường xuất hiện trước biến cố tim mạch. Chúng tôi mô tả ca bệnh này, giúp bác sĩ gây mê nhận biết sớm LAST ngay cả khi huyết động còn ổn định.

Ca bệnh gợi ý mạnh mẽ rằng nguyên nhân có khả năng là tiêm thuốc tê vào lòng mạch do:

• Khởi phát triệu chứng rất nhanh ngay sau tiêm thuốc tê 2 phút
• Biểu hiện ngộ độc thần kinh rõ rệt
• Không có yếu tố quá liều

Điều này làm nổi bật đặc điểm giải phẫu của vùng pudendal với mạch máu phong phú, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của:

• Hút kiểm tra trước tiêm
• Tiêm từng liều nhỏ 2-3 ml
• Theo dõi sát sau gây tê

Từ đó, ca bệnh đóng góp vào việc nâng cao nhận thức về an toàn kỹ thuật gây tê vùng.Việc bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau bolus Lipid 20%, không cần kiểm soát đường thở xâm lấn hay thuốc vận mạch, cung cấp bằng chứng thực tế cho hiệu quả của nhũ tương Lipid trong điều trị LAST giai đoạn sớm. Lipid 20% phải luôn sẵn sàng tại mọi cơ sở thực hiện gây tê vùng.

Ca lâm sàng này mang tính giáo dục rõ rệt cho bác sĩ gây mê hồi sức vì:

• LAST có thể xảy ra ngay cả ở bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh
• Không phải lúc nào LAST cũng biểu hiện bằng tụt huyết áp hay loạn nhịp
• Nhận biết sớm triệu chứng thần kinh và xử trí kịp thời có thể ngăn chặn tiến triển sang biến cố tim mạch nguy hiểm

Qua đó, ca bệnh góp phần nâng cao an toàn người bệnh trong thực hành gây tê vùng hàng ngày.

Đây là một báo cáo ca lâm sàng đơn lẻ, do đó không cho phép suy luận mối quan hệ nhân – quả một cách chắc chắn cũng như không thể ước tính tỷ lệ hoặc nguy cơ thực sự của ngộ độc thuốc tê sau gây tê thần kinh thẹn. Việc không thực hiện xét nghiệm nồng độ ropivacain trong máu hạn chế khả năng xác nhận chẩn đoán LAST bằng bằng chứng sinh hóa. Chẩn đoán chủ yếu dựa trên biểu hiện lâm sàng và đáp ứng với điều trị Lipid 20%. Báo cáo ca bệnh này gợi mở một số hướng nghiên cứu quan trọng trong tương lai.Việc thu thập thêm các ca LAST liên quan đến gây tê thần kinh thẹn ở người lớn sẽ giúp làm rõ đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và kết cục của biến chứng hiếm gặp này.

4. Kết luận

Đây là một trường hợp ngộ độc thuốc tê toàn thân xảy ra ngay sau gây tê thần kinh thẹn bằng ropivacain, biểu hiện chủ yếu bằng triệu chứng thần kinh trung ương, không kèm biến cố tim mạch. Việc chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời bằng Lipid 20% đã giúp bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, không để lại di chứng.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ THEO ASRA 2020 [4]

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. El-Boghdadly K , Pawa A , Chin KJ , “Ngộ độc toàn thân do thuốc gây tê tại chỗ: những quan điểm hiện tại,” Local and Regional Anesthesia, 2018.
2. Tống Xuân Hùng, Nguyễn Minh Lý, Nguyễn Tiến Duy,, “Thông báo cấp cứu thành công một bệnh nhân ngộ độc thuốc tê toàn thân sau gây tê tủy sống,” Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, 2020.
3. A.-B. F.-B. F. C. C. Nancy J. Denke DNP, “Ngộ độc toàn thân do thuốc gây tê tại chỗ (LAST): Phổ biến hơn bạn nghĩ,” Tạp chí Điều dưỡng Cấp cứu, 2024. 
4. Đaị học California San Francisco, “Ngộ độc toàn thân do thuốc gây tê tại chỗ (LAST),” Chương trình đào tạo về quản lý đau tại UCSF, 2020. 

Tác giả: Bác sĩ Dương Thị Thanh, KTV Dương Thị Thủy – Khoa GMPM – Bệnh viện Vinmec Hải Phòng

0