Cập nhật một số khuyến nghị quan trọng nhất năm 2025 của Hội Tim mạch Hoa Kỳ về hỗ trợ sự sống nâng cao ở người lớn

1. CPR chất lượng cao – trung tâm của mọi chiến lược hồi sức

Từ năm 2005 đến nay, CPR chất lượng cao (High-quality CPR) luôn là nền tảng của hồi sức. Hướng dẫn năm 2025 tiếp tục coi đây là ưu tiên hàng đầu, tái khẳng định các tiêu chuẩn cốt lõi: tần số 100 – 120 lần/phút, độ sâu 5 – 6 cm, để ngực nở lại hoàn toàn và hạn chế tối đa gián đoạn.

Điểm nhấn của hướng dẫn 2025 là việc tối ưu hóa quy trình để bảo vệ tưới máu mô. Mọi gián đoạn trong ép tim – dù để phân tích nhịp hay chuẩn bị sốc điện – đều làm sụt giảm áp lực tưới máu mạch vành và giảm khả năng khôi phục tuần hoàn tự nhiên (Return of Spontaneous Circulation – ROSC). Do đó, chiến lược “sốc điện đơn” (single-shock strategy) kết hợp ép tim ngay lập tức sau sốc được ưu tiên khuyến cáo thay vì thực hiện các cú sốc liên tiếp (stacked shocks). Với hiệu quả vượt trội của dòng điện hai pha (biphasic) hiện đại, việc sốc điện liên tiếp không mang lại lợi ích mà còn làm gia tăng thời gian ngừng ép tim không cần thiết,.

Đặc biệt, Hướng dẫn năm 2025 cung cấp cách tiếp cận sâu hơn về “đánh giá sự ổn định lâm sàng”. Thay vì chỉ dựa vào chỉ số huyết áp đơn thuần, bác sĩ lâm sàng cần nhận diện các dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan như: thay đổi tri giác đột ngột, da lạnh ẩm, thiểu niệu hoặc dấu hiệu sốc. Việc xác định chính xác rối loạn nhịp là nguyên nhân hay hậu quả của tình trạng mất ổn định sẽ quyết định việc cần chuyển nhịp khẩn cấp ngay lập tức hay có thể trì hoãn để điều trị bằng thuốc

2. Theo dõi sinh lý học – Vai trò trung tâm của ETCO₂ và Capnography

Theo dõi CO₂ cuối thì thở ra (ETCO₂) tiếp tục được khuyến cáo như công cụ thiết yếu để tối ưu hóa chất lượng ép tim và phát hiện ROSC sớm. Một sự gia tăng đột ngột của chỉ số này thường được xem như dấu hiệu đầu tiên của ROSC, thậm chí trước khi bắt được mạch. Về chất lượng ép tim, hướng dẫn 2025 khuyến cáo cần duy trì ETCO₂ tối thiểu ≥ 10 mmHg, trong khi mức ≥ 20 mmHg được xem là mục tiêu lý tưởng nhằm bảo đảm tưới máu hiệu quả.

Một trong những điều chỉnh quan trọng nhất của hướng dẫn AHA 2025 là sự chuyển dịch sang cách tiếp cận thận trọng hơn khi sử dụng ETCO₂ để tiên lượng sự sống còn. Về mặt sinh lý, ETCO₂ là một chỉ số thiết yếu phản ánh gián tiếp cung lượng tim tạo ra bởi ép ngực. Khi ép tim hiệu quả, máu được đẩy qua phổi, trao đổi khí diễn ra và tạo ra nồng độ CO₂ cao hơn trong khí thở ra. Ngược lại, ETCO₂ thấp gợi ý tưới máu không đạt yêu cầu. Trước đây, dựa trên các dữ liệu quan sát, mức ETCO₂ duy trì dưới 10 mmHg sau 20 phút hồi sức nâng cao thường được xem là dấu hiệu tiên lượng tử vong gần như chắc chắn. Vì vậy, con số này từng bị diễn giải như một bằng chứng cho sự “vô ích” (futility) của nỗ lực cứu chữa tiếp theo. Tuy nhiên, Hướng dẫn năm 2025 cảnh báo rằng cách diễn giải này quá đơn giản và tiềm ẩn nguy cơ dừng hồi sức sớm “oan uổng”. ETCO₂ chịu ảnh hưởng bởi nhiều biến số kỹ thuật và sinh lý ngoài khả năng hồi phục của tim. Giá trị này có thể thấp giả tạo do rò rỉ khí ở bệnh nhân chưa đặt ống nội khí quản, thông khí phút thay đổi hoặc do tác động dược lý của Epinephrine và Natri Bicarbonate. Ngoài ra, nguyên nhân ngừng tim (như tắc mạch phổi) hay chất lượng ép tim chưa tối ưu cũng làm biến thiên đáng kể chỉ số này.

Do đó, AHA 2025 đưa ra khuyến cáo mạnh mẽ: tuyệt đối không sử dụng một ngưỡng ETCO₂ đơn lẻ để quyết định chấm dứt hồi sức. Quyết định dừng cấp cứu phải dựa trên đánh giá đa phương thức, tổng hòa các yếu tố như thời gian hồi sức, nhịp tim ban đầu và các dấu hiệu lâm sàng khác. Đặc biệt, AHA phân định rõ hai nhóm bệnh nhân: a) bệnh nhân đã đặt nội khí quản: mức ETCO₂ < 10 mmHg sau 20 phút chỉ nên được xem là một thành phần tham khảo trong bức tranh tiên lượng chung, không phải tiêu chuẩn độc lập; b) bệnh nhân chưa đặt nội khí quản (ví dụ: bóp bóng qua mask): việc sử dụng bất kỳ ngưỡng cắt ETCO₂ nào để quyết định ngừng hồi sức đều được xếp loại là gây hại (Class 3: Harm) do độ tin cậy thấp.

Cuối cùng, Capnography dạng sóng (continuous waveform capnography) tiếp tục được khẳng định là phương pháp đáng tin cậy nhất để xác nhận và theo dõi vị trí ống nội khí quản, ưu việt hơn hẳn các đánh giá lâm sàng đơn thuần.

3. Siêu âm tại giường – Cân nhắc sử dụng thận trọng và không được làm gián đoạn ép tim

Siêu âm tại giường (Point-of-Care Ultrasound – POCUS) đang trở thành công cụ hỗ trợ quen thuộc trong hồi sức nâng cao. Trong bối cảnh ngừng tuần hoàn, POCUS có giá trị trong việc nhận diện nhanh các nguyên nhân có thể đảo ngược như chèn ép tim cấp, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi hoặc giảm thể tích tuần hoàn.

Tuy nhiên, Hướng dẫn năm 2025 đưa ra khuyến cáo thận trọng (Class 2b): POCUS chỉ nên được cân nhắc sử dụng nếu tuyệt đối không làm gián đoạn quy trình hồi sức. Các dữ liệu cho thấy việc sử dụng siêu âm thường liên quan đến thời gian ngừng ép ngực kéo dài hơn để “bắt được hình ảnh”, làm giảm chất lượng tưới máu và cơ hội sống sót. Nếu người thực hiện không đủ kinh nghiệm hoặc để việc siêu âm lấn át ép tim, tác hại gây ra sẽ lớn hơn lợi ích chẩn đoán.

Do đó, POCUS chỉ nên được thực hiện bởi các bác sĩ có tay nghề cao và phải tích hợp chặt chẽ vào quy trình hồi sức (ví dụ: chỉ đặt đầu dò trong khoảng dừng ngắn 10 giây để kiểm tra mạch/nhịp). Mục tiêu không phải là khảo sát toàn diện, mà là trả lời nhanh các câu hỏi lâm sàng trọng tâm: có chèn ép tim không? có dấu hiệu thuyên tắc phổi không? hay tim có vận động không?

Đặc biệt, AHA 2025 lưu ý rằng việc sử dụng siêu âm tim đơn thuần để tiên lượng hoặc quyết định ngừng hồi sức là chưa được kiểm chứng rõ ràng và không nên dùng làm tiêu chí duy nhất.

4. Điện học – lĩnh vực thay đổi rõ nét nhất

4.1. Chuẩn hóa năng lượng sốc trong chuyển nhịp rung nhĩ và cuồng nhĩ

Một trong những điều chỉnh thực hành đáng chú ý nhất trong hướng dẫn AHA 2025 là việc chuẩn hóa mức năng lượng khởi đầu cao hơn khi sốc điện đồng bộ điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ. Trong hướng dẫn năm 2020, mức năng lượng khởi đầu được khuyến cáo thấp hơn (120 – 200 J cho rung nhĩ và chỉ 50 – 100 J cho cuồng nhĩ), dẫn đến sự thiếu nhất quán trong thực hành lâm sàng.

Dựa trên các bằng chứng mới nhất, Hướng dẫn năm 2025 khuyến cáo nên bắt đầu ngay với mức năng lượng ≥ 200 J cho cả rung nhĩ và cuồng nhĩ khi sử dụng các dòng máy sốc điện hai pha hiện đại. Các dữ liệu cho thấy việc sử dụng mức năng lượng cao ngay từ cú sốc đầu tiên mang lại nhiều lợi ích vượt trội như tăng tỷ lệ thành công (đạt được chuyển nhịp xoang ngay lập tức, giảm nhu cầu phải sốc lặp lại và rút ngắn thời gian gây mê/an thần), đơn giản hóa quy trình (việc áp dụng một mức năng lượng chung giúp tránh tình trạng điều trị không đủ liều cho các trường hợp rung nhĩ bị chẩn đoán nhầm là cuồng nhĩ trên monitor theo dõi) và an toàn hơn (trái với lo ngại cũ, năng lượng cao không làm tăng tổn thương cơ tim; ngược lại, các cú sốc năng lượng thấp có nguy cơ cao hơn trong việc kích phát rung thất do dòng điện không đủ mạnh rơi vào vùng dễ tổn thương trong chu chuyển điện học của tim).

Trong bối cảnh cấp cứu, đặc biệt khi bệnh nhân có huyết động không ổn định hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ tiến triển, việc khôi phục nhịp xoang ngay từ cú sốc đầu tiên là tối quan trọng. Do đó, chiến lược “bắt đầu cao” (start high) thay vì “leo thang liều” (titrate up) không chỉ tối ưu hóa hiệu quả lâm sàng mà còn đảm bảo an toàn cao nhất cho người bệnh.

4.2. Định nghĩa lại rung thất (Ventricular Fibrillation – VF): Từ “kháng trị” đến “dai dẳng”

Hướng dẫn AHA 2025 đề xuất sử dụng thuật ngữ “persisting VF/pVT” (VF hoặc pVT dai dẳng) cho các trường hợp bệnh nhân vẫn còn rung thất sau ít nhất 3 lần sốc liên tiếp, thay vì vội vàng kết luận là “shock-refractory” (kháng trị) như trước đây. Sự thay đổi này phản ánh một hiểu biết quan trọng về sinh lý bệnh: các dữ liệu cho thấy khoảng 80% các trường hợp VF ghi nhận được ở lần kiểm tra mạch sau sốc điện thực chất là VF tái phát sau khi đã được chuyển nhịp thành công, chứ không phải là thất bại thực sự của lần sốc điện đó. Do quá trình ép tim liên tục ngay sau sốc điện đã che lấp thời điểm nhịp chuyển về bình thường rồi tái phát, nên trên lâm sàng rất khó phân biệt hai tình huống này.

Việc làm rõ khái niệm này có ý nghĩa thực hành rất lớn. Nó giúp bác sĩ tránh ngộ nhận rằng kỹ thuật sốc điện đang thất bại. Nếu bản chất là VF tái phát, ưu tiên hàng đầu là liệu pháp ổn định nhịp sau sốc điện như tối ưu hóa tưới máu vành (CPR chất lượng cao), dùng thuốc chống loạn nhịp hoặc điều chỉnh môi trường sinh lý thay vì vội vàng thay đổi véc-tơ sốc điện. Ngược lại, chỉ những trường hợp VF thực sự không đáp ứng với dòng điện (incessant VF) mới là đối tượng hưởng lợi rõ ràng nhất từ các chiến lược điện học nâng cao như thay đổi véc-tơ (Vector Change) hoặc sốc điện kép (Double Sequential Defibrillation).

4.3. Double sequential defibrillation và vector change

Sau khi thử nghiệm DOSE-VF công bố kết quả, DSD và vector change đã được nhiều trung tâm quan tâm. Tuy nhiên, AHA 2025 giữ quan điểm thận trọng. Bằng chứng chưa đủ mạnh để khuyến nghị sử dụng thường quy. Lợi ích chỉ thấy rõ trong một nhóm nhỏ bệnh nhân VF dai dẳng thực sự, và việc thực hiện đòi hỏi kỹ thuật chính xác cao.

Thông điệp quan trọng là không nên “leo thang” sang DSD khi chưa tối ưu hóa các yếu tố cơ bản như chất lượng ép tim và thời điểm sốc.

5. Dược lý và đường truyền – ưu tiên hiệu quả, loại bỏ thủ thuật lỗi thời

Trong hồi sức ngừng tuần hoàn, epinephrine tiếp tục giữ vai trò trung tâm, đặc biệt với các rối loạn nhịp tim không thể sốc điện. Hướng dẫn năm 2025 duy trì liều chuẩn 1 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 3 – 5 phút. Các chiến lược sử dụng liều cao hơn được xác định là không mang lại lợi ích (Class 3) do không cải thiện tỷ lệ sống sót xuất viện hay kết cục thần kinh.

Về đường đưa thuốc, đường tĩnh mạch (IV) được khẳng định là lựa chọn hàng đầu (Class 1). Đường trong xương (IO) là phương án thay thế hợp lý (Class 2a) nếu không thể thiết lập IV kịp thời. Tuy nhiên, Hướng dẫn năm 2025 lưu ý rằng IO không hoàn toàn tương đương với IV; các dữ liệu tổng hợp mới nhất cho thấy sử dụng đường IO có liên quan đến tỷ lệ ROSC thấp hơn so với đường IV.

Thay đổi đáng chú ý nhất là việc loại bỏ hoàn toàn nội dung hướng dẫn sử dụng thuốc qua ống nội khí quản ra khỏi danh mục khuyến cáo. Phương pháp này hiện được coi là “lỗi thời” (outdated) do nồng độ thuốc trong máu thấp và hiệu quả dược lý không thể dự đoán so với các đường truyền hiện đại.

6. Quản lý đường thở – cá thể hóa và dựa trên năng lực

Trong nhiều năm, đặt nội khí quản được xem là tiêu chuẩn vàng trong hồi sức ngừng tuần hoàn. Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn gần đây cho thấy, tại các hệ thống cấp cứu ngoại viện, không có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ sống sót hoặc kết cục thần kinh giữa đặt nội khí quản và sử dụng các thiết bị đường thở trên thanh quản (Supraglottic Airway- SGA).

Dựa trên bằng chứng này, Hướng dẫn năm 2025 không ưu tiên tuyệt đối một kỹ thuật nào mà khuyến cáo lựa chọn phương pháp quản lý đường thở linh hoạt dựa trên tỷ lệ thành công thực tế và cơ hội đào tạo của người thực hiện. Đối với các hệ thống có tỷ lệ đặt nội khí quản thành công thấp hoặc ít cơ hội thực hành, SGA là lựa chọn ưu tiên. Nguyên tắc tối thượng là việc đặt đường thở nâng cao tuyệt đối không được làm gián đoạn ép tim. Nếu việc đặt ống gây gián đoạn ép ngực, thủ thuật này nên được trì hoãn để ưu tiên các nỗ lực hồi sức cơ bản.

Đặc biệt, Hướng dẫn năm 2025 nhấn mạnh yêu cầu khắt khe về duy trì năng lực: nhân viên y tế thực hiện đặt nội khí quản cần có kinh nghiệm thường xuyên hoặc được đào tạo lại liên tục. Bên cạnh đó, các đơn vị EMS bắt buộc phải có chương trình cải tiến chất lượng để theo dõi tỷ lệ đặt thành công và biến chứng. Dữ liệu này là cơ sở để hệ thống quyết định nên cho phép đặt nội khí quản hay chuyển sang sử dụng SGA hoặc bóp bóng qua mask nhằm đảm bảo kỹ thuật được chọn phù hợp với năng lực thực tế của hệ thống và đội ngũ thực hành, thay vì chỉ dựa vào cá nhân.

7. Chăm sóc sau ngừng tuần hoàn – kiểm soát nhiệt độ.

Sau khi đạt được ROSC, chăm sóc hậu ngừng tuần hoàn đóng vai trò quyết định đối với kết cục thần kinh dài hạn. Trong đó, quản lý nhiệt độ mục tiêu (Targeted Temperature Management – TTM) vẫn đóng vai trò một chiến lược quan trọng. Hướng dẫn 2025 tiếp tục khuyến nghị duy trì nhiệt độ cơ thể trong khoảng 32 – 36°C trong ít nhất 24 giờ đối với bệnh nhân hôn mê sau ROSC.

Điểm được nhấn mạnh rõ hơn trong bản cập nhật năm 2025 là vai trò của kiểm soát sốt sau giai đoạn làm mát chủ động. Ngay cả khi đã hoàn thành TTM, việc xuất hiện sốt trong những ngày tiếp theo có liên quan đến tổn thương não thứ phát và kết cục thần kinh xấu hơn. Vì vậy, kiểm soát nhiệt độ không chỉ dừng lại ở giai đoạn hạ thân nhiệt, mà cần được duy trì như một chiến lược bảo vệ não liên tục trong giai đoạn hậu hồi sức.

Cách tiếp cận này đánh dấu sự chuyển dịch tư duy từ việc chỉ tập trung vào “hạ thân nhiệt” sang mục tiêu toàn diện hơn: tối ưu hóa môi trường sinh lý nội môi để bảo vệ não bộ sau tổn thương thiếu máu cục bộ – tái tưới máu.

8. Chấm dứt hồi sức – phân tầng rõ ràng hơn

Hướng dẫn năm 2025 làm rõ và hệ thống hóa lại các quy tắc TOR bằng cách phân loại thành ba nhóm: BLS-TOR (áp dụng cho hệ thống chỉ có hồi sức cơ bản), ALS-TOR (áp dụng khi có đầy đủ can thiệp nâng cao) và Universal TOR (mô hình tổng quát được nghiên cứu trên nhiều hệ thống). Việc phân tầng này giúp các đơn vị EMS lựa chọn tiêu chí phù hợp với năng lực chuyên môn và mức độ trang bị thực tế thay vì áp dụng một bộ tiêu chuẩn chung cho mọi bối cảnh.

Quyết định TOR phải dựa trên đánh giá đa phương thức, kết hợp dữ liệu sinh lý, diễn tiến lâm sàng và đặc điểm hệ thống chăm sóc. Cách tiếp cận này giúp hạn chế nguy cơ dừng hồi sức quá sớm, đồng thời bảo đảm việc chấm dứt nỗ lực cấp cứu được thực hiện một cách có cơ sở khoa học và phù hợp với từng môi trường thực hành.

9. Triết lý của Hướng dẫn năm 2025 – tiến hóa, không cách mạng

Nhìn tổng thể, Hướng dẫn năm 2025 mang tính tiến hóa hơn là cách mạng. Thông điệp xuyên suốt là: hồi sức hiệu quả không phụ thuộc vào một kỹ thuật “kỳ diệu” mà là sự phối hợp chính xác giữa ép tim liên tục chất lượng cao, sốc điện đúng thời điểm, đánh giá sinh lý đúng mức và hệ thống chăm sóc đồng bộ.

Đối với các bệnh viện như Vinmec, việc cập nhật ALS 2025 đòi hỏi không chỉ điều chỉnh phác đồ mà còn chuẩn hóa đào tạo, diễn tập, theo dõi chỉ số chất lượng và đảm bảo tính nhất quán giữa các khoa/phòng của từng đơn vị. Chính sự đồng bộ hệ thống này mới là yếu tố quyết định giúp cải thiện tỷ lệ sống sót và kết cục thần kinh cho bệnh nhân ngừng tuần hoàn trong thực tế lâm sàng.

Tác giả bài báo gốc: Jane G. Wigginton, Sachin Agarwal, Jason A. Bartos; Ryan A. Coute; Ian R. Drennan và cộng sự.

Nguồn và thời gian bài báo gốc được đăng: Circulation, American Heart Association (AHA). Xuất bản ngày 21 tháng 10 năm 2025, trong số đặc biệt Circulation. 2025;152(suppl 2):S538–S577. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001376

Người biên soạn: Bác sĩ Phạm Đức Lượng – Trưởng khoa Cấp cứu – Bệnh viện Vinmec Times City.

0