Lạc nội mạc tử cung và adenomyosis: Bài tổng quan cập nhật chẩn đoán và điều trị theo khuyến cáo quốc tế

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý phụ khoa phức tạp, đặc trưng bởi sự hiện diện của mô giống nội mạc tử cung ở ngoài buồng tử cung, dẫn đến viêm mạn tính, xơ hóa và đau. Mặc dù có tỷ lệ mắc cao và ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống, bệnh thường bị chẩn đoán muộn do biểu hiện lâm sàng đa dạng và quan niệm truyền thống coi nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng bắt buộc.

Adenomyosis trước đây thường được xem là một dạng của lạc nội mạc tử cung, tuy nhiên hiện nay được công nhận là một thực thể bệnh lý riêng biệt với cơ chế sinh bệnh, biểu hiện lâm sàng và chiến lược điều trị đặc thù, dù hai bệnh lý này thường xuyên đồng mắc.

2. DỊCH TỄ HỌC VÀ GÁNH NẶNG BỆNH

Lạc nội mạc tử cung ảnh hưởng khoảng 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, với tỷ lệ cao hơn ở nhóm phụ nữ vô sinh hoặc đau vùng chậu mạn tính (30–50%). Thời gian trì hoãn chẩn đoán trung bình được ghi nhận từ 6–8 năm kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên.

Adenomyosis có tỷ lệ mắc ước tính từ 20–35%, tăng theo tuổi, số lần sinh và tiền sử can thiệp tử cung. Sự đồng mắc giữa adenomyosis và lạc nội mạc tử cung liên quan đến mức độ triệu chứng nặng hơn và đáp ứng điều trị kém hơn.

3. SINH BỆNH HỌC

3.1. Lạc nội mạc tử cung

Sinh bệnh học của lạc nội mạc tử cung mang tính đa yếu tố, bao gồm:

• Trào ngược kinh nguyệt và sự làm tổ của tế bào nội mạc ngoài tử cung
• Rối loạn miễn dịch tại chỗ và toàn thân
• Yếu tố di truyền và biểu sinh
• Phụ thuộc estrogen và đề kháng progesterone
• Tân sinh mạch, tân sinh thần kinh và xơ hóa mô

Những cơ chế này tương tác phức tạp, góp phần gây đau, biến dạng giải phẫu và suy giảm khả năng sinh sản.

3.2. Adenomyosis

Adenomyosis đặc trưng bởi sự xâm nhập của tuyến và mô đệm nội mạc vào lớp cơ tử cung, kèm theo:

• Rối loạn vùng tiếp giáp nội mạc – cơ tử cung (junctional zone)
• Viêm mạn tính tại chỗ
• Phì đại và tăng trương lực cơ tử cung

Hậu quả là tử cung to, đau bụng kinh nặng và rối loạn kinh nguyệt.

4. PHÂN LOẠI

4.1. Lạc nội mạc tử cung

Ba thể lâm sàng – hình ảnh học chính bao gồm:

1. Lạc nội mạc nông phúc mạc
2. Lạc nội mạc buồng trứng (endometrioma)
3. Lạc nội mạc sâu (DIE – xâm nhập >5 mm dưới phúc mạc)

Các giai đoạn lạc nội mạc tử cung

4.2. Adenomyosis

Adenomyosis được chia thành dạng lan tỏa và dạng khu trú (adenomyoma), có thể xuất hiện đơn thuần hoặc phối hợp với lạc nội mạc tử cung.

                                                     Hình ảnh MRI                                             Hình ảnh tử cung

5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Các triệu chứng thường gặp bao gồm:

• Đau bụng kinh tiến triển
• Đau vùng chậu mạn tính
• Giao hợp đau sâu
• Đau khi đại tiện hoặc tiểu tiện theo chu kỳ
• Rong kinh, cường kinh (đặc biệt trong adenomyosis)
• Vô sinh hoặc hiếm muộn

Mức độ triệu chứng không tương quan chặt chẽ với mức độ tổn thương giải phẫu.

6. CHẨN ĐOÁN

Các khuyến cáo hiện nay nhấn mạnh rằng điều trị không nên bị trì hoãn chỉ để chờ xác nhận mô bệnh học.

• Siêu âm đường âm đạo có hệ thống là phương tiện đầu tay
• MRI có giá trị trong đánh giá tổn thương sâu và lập kế hoạch phẫu thuật
• Các dấu ấn sinh học huyết thanh như CA-125 không được khuyến cáo dùng để chẩn đoán

7. ĐIỀU TRỊ

Điều trị cần được cá thể hóa, với mục tiêu kiểm soát triệu chứng, cải thiện chất lượng sống và bảo tồn khả năng sinh sản khi cần.

7.1. Điều trị nội khoa (first-line)

7.1.1. NSAIDs: điều trị triệu chứng đau
7.1.2. Nội tiết: Progestin đơn thuần, thế hệ mới: Visanne ( Dienogest 2mg)

                Chỉ định: điều trị lạc nội mạc tử cung, giảm đau và kiểm soát tiến triển bệnh.

Cơ chế tác dụng : Dienogest có cơ chế “3 trong 1”:

• Ức chế estrogen tại chỗ → làm teo tổn thương lạc nội mạc
• Chống viêm tại mô lạc nội mạc
• Giảm tăng sinh nội mạc nhưng không ức chế hoàn toàn trục Hypothalamus – Pituitary – Ovary (HPO)như GnRH agonist. Do đó giảm đau tốt, ít tác dụng phụ kiểu mãn kinh giả, phù hợp điều trị dài hạn

                  Hiệu quả đã được chứng minh :

• Giảm đau sau 2–3 tháng, tối ưu sau 6 tháng
• Hiệu quả tương đương GnRH agonist trong kiểm soát đau
• Không gây mất xương đáng kể khi dùng dài hạn

Cách dùng: Liều: 2 mg/ngày. Uống liên tục, không nghỉ, bắt đầu bất kể ngày nào của chu kỳ. Có thể dùng ≥ 6–12 tháng, thậm chí lâu hơn nếu dung nạp tốt

7.1.3. Thuốc tránh thai phối hợp
7.1.4. Vòng tránh thai Mirena chứa Progestine thế hệ 2: Levonorgestrel (LNG-IUS)
7.1.5. GnRH agonist/antagonist (chỉ định chọn lọc)

7.2. Điều trị phẫu thuật

• Chỉ định khi:
  • Đau không đáp ứng điều trị nội khoa
  • Tổn thương DIE gây biến chứng các cơ quan ( dính co kéo, rối loạn chức năng …)
  • Vô sinh cần can thiệp

• Phẫu thuật nên được thực hiện tại trung tâm chuyên sâu, tránh mổ lặp lại

7.3. Adenomyosis – những lưu ý riêng

Điều trị nội tiết là nền tảng, đặc biệt là progestin và LNG-IUS. Phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt tử cung được cân nhắc khi thất bại điều trị nội khoa và người bệnh không còn nhu cầu sinh sản.

8. TIÊN LƯỢNG VÀ THEO DÕI

Cả hai bệnh lý đều có tính chất mạn tính và nguy cơ tái phát. Điều trị nội tiết dài hạn và tiếp cận đa chuyên khoa đóng vai trò then chốt trong quản lý lâu dài.

9. KẾT LUẬN CHO THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Endometriosis và adenomyosis là bệnh lý viêm mạn tính phụ thuộc nội tiết.

Chẩn đoán sớm dựa trên lâm sàng và hình ảnh là chìa khóa.

Điều trị nội khoa là nền tảng; phẫu thuật chỉ dành cho chỉ định rõ ràng.

Mục tiêu không chỉ là giảm đau mà còn nhằm bảo tồn chức năng sinh sản và chất lượng sống.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 114: Management of Endometriosis. Obstet Gynecol. 2010;116(1):223–236.

1. European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline on Endometriosis. Human Reproduction Open. 2022.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 760: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. Obstet Gynecol. 2018;132(6):e249–e258.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Endometriosis: Diagnosis and Management (NG73). Updated 11 November 2024.
4. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Endometriosis Clinical Practice Guideline (Living Evidence). RANZCOG; 2025.

Tác giả: Bác sĩ Nguyễn Thị Tân Sinh – Phó CT HĐCN Sản, Bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City

0