Khuyến cáo quản lý rối loạn nhịp thất và dự phòng đột tử do tim – Tóm tắt các điểm mới trong khuyến cáo

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế chính của rối loạn nhịp thất là vòng vào lại (re-entry), một quá trình trong đó xung động điện đi “vòng lại” trong vùng mô tim bị tổn thương. Sự xuất hiện của vòng vào lại có thể xảy ra sau các nhồi máu cơ tim khi mô sẹo tạo điều kiện hình thành các vòng vào lại. Bên cạnh đó, tính tự động bất thường (trạng thái mà tế bào cơ tim phát sinh nhịp một cách bất thường) và hoạt động nảy cò (triggered activity) cũng góp phần tạo ra các loạn nhịp thất. Những yếu tố thúc đẩy chính bao gồm thiếu máu cục bộ, rối loạn điện giải (hạ kali, hạ magnesi), và các yếu tố kích thích thần kinh giao cảm (như căng thẳng, lo âu).

Phân loại rối loạn nhịp thất

Rối loạn nhịp thất thông thường có thể được chia thành ba nhóm chính:

Ngoại tâm thu thất (PVC)

• Ngoại tâm thu thất là loại loạn nhịp phổ biến nhất và có thể lành tính nếu bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc. Tuy nhiên, nếu xuất hiện PVC đa ổ hoặc PVC liên tục có thể là dấu hiệu của một vấn đề tim mạch nghiêm trọng hơn đặc biệt kết hợp với các dấu hiệu của bệnh lý tim mạch (suy tim, nhồi máu cơ tim cũ)

Nhịp nhanh thất (Ventricular Tachycardia – VT)

• Nhanh thất không bền bỉ (NSVT) là những cơn nhanh kéo dài dưới 30 giây, không có rối loạn huyết động thường không gây nguy hiểm.
• Nhanh thất bền bỉ (Sustained VT). là nhanh thất kéo dài hơn 30 giây, hoặc không tự ngừng lại, có thể gây suy tim hoặc tiến triển thành rung thất (VF). Hoặc các nhanh thất kéo dài dưới 30 giây tuy nhiên gây rối loạn huyết động

Rung thất (Ventricular Fibrillation – VF)

• Rung thất là một dạng loạn nhịp nghiêm trọng và là nguyên nhân trực tiếp gây ngừng tuần hoàn. Khi rung thất xảy ra dẫn đến sự mất khả năng co bóp của thất, làm cho tim không thể bơm máu, gây ngừng tim đột ngột nếu không được cấp cứu kịp thời.
• VF là nguyên nhân hàng đầu gây đột tử, và cần can thiệp ngay lập tức bằng sốc điện để khôi phục nhịp tim bình thường.

Chẩn đoán rối loạn nhịp thất

Chẩn đoán rối loạn nhịp thất phụ thuộc vào các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Các bước chẩn đoán gồm:

Lâm sàng:

• Các triệu chứng có thể bao gồm hồi hộp, đánh trống ngực, chóng mặt, ngất, và ngừng tim đột ngột. Tiền sử bệnh lý (suy tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim) và triệu chứng lâm sàng sẽ giúp xác định mức độ nguy hiểm của loạn nhịp.

Cận lâm sàng:

• Điện tâm đồ (ECG): Là công cụ cơ bản để xác định dạng loạn nhịp và mức độ nghiêm trọng.
• Holter ECG (theo dõi trong 24-48 giờ): Giúp phát hiện loạn nhịp thoáng qua, đặc biệt ở những bệnh nhân có triệu chứng không rõ ràng.
• Siêu âm tim (Echocardiogram): Đánh giá chức năng tim, mức độ tổn thương cấu trúc tim và phân suất tống máu (EF).
• MRI tim: Được sử dụng để xác định sự hiện diện của sẹo cơ tim (LGE – Late Gadolinium Enhancement) và đánh giá mức độ tổn thương cơ tim, đặc biệt trong bệnh cơ tim giãn, ARVC và viêm cơ tim.

Điểm mới trong chẩn đoán:

• Phân tầng nguy cơ cá thể hóa: Chẩn đoán và phân tầng nguy cơ không còn chỉ dựa vào phân suất tống máu (EF ≤ 35%). Các yếu tố khác như MRI tim, gen di truyền, và EPS (thăm dò điện sinh lý) ngày càng được sử dụng nhiều để xác định bệnh nhân có nguy cơ cao đột tử do tim.
• MRI tim đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện sẹo cơ tim và giúp đánh giá nguy cơ loạn nhịp, đặc biệt là trong bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ như bệnh cơ tim giãn, ARVC, viêm cơ tim. . MRI tim (Late Gadolinium Enhancement – LGE) được đưa vào khuyến cáo chính thức để phân tầng nguy cơ loạn nhịp.
• Nhấn mạnh đánh giá đa chiều thay vì một phương tiện riêng lẻ

Điều trị rối loạn nhịp thất

Điều trị rối loạn nhịp thất bao gồm ba phương pháp chính: điều trị nội khoa, can thiệp tim mạch và ngoại khoa.

• Không chỉ điều trị loạn nhịp mà cần song song kiểm soát bệnh nền (suy tim, thiếu máu cục bộ, rối loạn điện giải).
• Can thiệp lối sống (giảm rượu, tránh chất kích thích, quản lý stress) được nâng tầm thành một khuyến cáo chính thức, thay vì chỉ “gợi ý” như trước.

Quản lý “cơn bão điện học” (Electrical Storm)

• Khuyến cáo mới nhấn mạnh phối hợp sốc điện + amiodarone + β-blocker giao cảm chọn lọc (esmolol, propranolol).
• Vai trò của triệt đốt cấp cứu cũng được đề cập rõ ràng.

Điều trị nội khoa:

• β-blocker là thuốc nền tảng trong điều trị các rối loạn nhịp thất, đặc biệt đối với bệnh nhân có suy tim hoặc bệnh mạch vành.
• Amiodarone và sotalol vẫn được sử dụng để điều trị các loạn nhịp thất kéo dài hoặc không đáp ứng với β-blocker, nhưng có nhiều tác dụng phụ khi sử dụng lâu dài.
• Thuốc nhóm IC (flecainide, propafenone) không được khuyến cáo cho bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc, vì chúng có thể làm tăng nguy cơ tử vong.

Can thiệp:

• Cấy máy phá rung tự động (ICD) là phương pháp hiệu quả nhất trong dự phòng đột tử do tim. Khuyến cáo mới đã mở rộng chỉ định ICD không chỉ cho bệnh nhân có EF giảm, mà còn cho những bệnh nhân có sẹo cơ tim hoặc gen di truyền bất thường dù EF vẫn bình thường.
• S-ICD (ICD dưới da) là một lựa chọn ngày càng phổ biến do ít biến chứng hơn so với ICD truyền thống, đặc biệt là giảm nguy cơ nhiễm trùng.
• Triệt đốt bằng sóng radio (Catheter Ablation): Điều trị triệt đốt không còn chỉ áp dụng cho trường hợp kháng thuốc, mà được khuyến cáo sử dụng sớm hơn ở những bệnh nhân có VT đơn hình, đặc biệt khi các cơn loạn nhịp tái phát thường xuyên.

Điều trị đặc biệt cho các hội chứng di truyền:

• Các hội chứng di truyền như Brugada syndrome, QT dài và nhanh thất đa hình thái liên quan đến catecholamine có thể gây rối loạn nhịp thất nghiêm trọng. ICD, β-blocker, và flecainide được sử dụng tùy theo từng trường hợp cụ thể.
• Điều trị thuốc và ICD vẫn là những phương pháp điều trị chính cho các bệnh nhân có hội chứng Brugada và QT dài.

Kết luận

Các khuyến cáo mới trong việc chẩn đoán và điều trị rối loạn nhịp thất đã giúp phân tầng nguy cơ và cá thể hóa điều trị cho bệnh nhân, với các công cụ chẩn đoán mới như MRI tim và đánh giá gen di truyền. Việc sử dụng ICD sớm, kết hợp với triệt đốt và điều chỉnh yếu tố nguy cơ đã giúp giảm tỷ lệ đột tử do tim và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

NHÓM TÁC GIẢ KHUYẾN CÁO: 

Authors/Task Force Members: Katja Zeppenfeld*† (Chairperson) (Netherlands),

Jacob Tfelt-Hansen *† (Chairperson) (Denmark), Marta de Riva** (Task Force

Coordinator) (Netherlands), Bo Gregers Winkel** (Task Force Coordinator)

(Denmark), Elijah R. Behr (United Kingdom), Nico A. Blom1 (Netherlands), Philippe Charron (France), Domenico Corrado (Italy), Nikolaos Dagres (Germany), Christian de Chillou (France), Lars Eckardt (Germany), Tim Friede (Germany), Kristina H.

NGƯỜI BIÊN SOẠN:  Ths. Bs Vũ Quốc Oai – Khoa Tim mạch – Bệnh viện Vinmec Times City

0