Kết quả điều trị giảm đau bệnh nhân ung thư di căn xương bằng xạ trị tại BV ĐKQT Vinmec Times City

1. TỔNG QUAN

            Tỷ lệ gặp di căn xương từ khối u đặc rất cao, có đến 80% các bệnh nhân ung thư khối u đặc nguyên phát sẽ tiến triển hoặc tái phát di căn xương trong quá trình mắc bệnh.[1] Di căn xương thường gây đau cho bệnh nhân, làm giảm chất lượng cuộc sống. Mục tiêu điều trị giảm nhẹ di căn xương bao gồm kiểm soát đau, bảo tồn giải phẫu và cơ năng của xương, và duy trì chất lượng cuộc sống. Hiện nay, điều trị tổn thương di căn xương là điều trị đa mô thức bao gồm nội khoa, ngoại khoa, xạ trị và chăm sóc giảm nhẹ (bao gồm cả thuốc giảm đau). Tuy nhiên, chưa có phác đồ chuẩn nào cho điều trị di căn xương và mỗi phương pháp sẽ có tác dụng trong những trường hợp nhất định. Sử dụng thuốc giảm đau có tác dụng trong thời gian ngắn, nhiều tác dụng không mong muốn, tình trạng nhờn thuốc khiến người bệnh phải tăng liều,… Xạ trị ngoài là phương pháp điều trị thường được áp dụng ở Việt Nam cũng như trên thế giới và được chứng minh là có tỷ lệ đáp ứng giảm đau cao.[2] Tại bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City, chưa có nghiên cứu về đáp ứng giảm đau của phương pháp này, do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu để đánh giá kết quả giảm đau của phương pháp xạ trị ở bệnh nhân ung thư có di căn xương.    

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng

Tiêu chuẩn lựa chọn: Gồm 22 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định ung thư bằng giải phẫu bệnh và có triệu chứng đau do tổn thương di căn gây ra (điểm đau theo thang điểm VAS ít nhất là 2 điểm) và được điều trị xạ trị tại bệnh viện VMTC. Có bằng chứng rõ ràng di căn xương trên chẩn đoán hình ảnh (PET/CT hoặc xạ hình xương). Bệnh nhân đồng ý điều trị bằng xạ trị.

Tiêu chuẩn loại trừ: Ung thư xương nguyên phát, ý thức kém không tự chấm được thang điểm đau, đang sử dụng liệu pháp toàn thân (hóa chất, nội tiết) trong vòng 1 tháng, tiên lượng sống dưới 1 tháng.

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu

2.2. Các bước tiến hành

– Mô tả các biến số chung: Tuổi, giới, u nguyên phát, vị trí u.

– Mô tả về điều trị xạ trị: Liều, phân liều, kĩ thuật xạ trị (VMAT, 3D-CRT, SBRT)

– Mô tả kết quả lâm sàng trước và sau điều trị xạ trị hàng ngày trong 2 tuần đầu và tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau xạ trị:

+ Đánh giá đau chủ quan bằng thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS- visual analog scale)[3] và thang điểm khách quan được điều chỉnh dựa trên bộ câu hỏi Wisconsin (Wilconsin BPQ- Brief Pain Questionaire)[4] tại thời điểm chưa dùng thuốc giảm đau (nếu có): Cả 2 thang điểm đều có điểm số thấp nhất là 0 và cao nhất là 10 và đều được phân thành 4 mức độ- Không đau (0 điểm), đau nhẹ (1-3 điểm), đau vừa (4-6 điểm) và đau nặng (7-10 điểm).

Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá đau khách quan dựa trên bộ câu hỏi BPQ [5]

+ Thuốc giảm đau đang sử dụng: Bậc thuốc (1,2,3), liều sử dụng:

Thuốc giảm đau được chia thành 3 bậc theo Tổ chức Y tế Thế giới: Bậc 1- Giảm đau không opioid như paracetamol, NSAIDs; bậc 2 – opioid yếu như codein, tramadol; bậc 3- opioid mạnh như morphin, fentanyl.

– Mô tả thời gian bắt đầu có đáp ứng giảm đau

– Đánh giá đáp ứng giảm đau với xạ trị tại thời điểm 1 đến 3 tháng: Hoàn toàn, Một phần, Không đáp ứng.

Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng giảm đau [6]

– Đánh giá thời gian duy trì đáp ứng giảm đau: Là thời gian bắt đầu có đáp ứng giảm đau đến khi đau tái phát tại vị trí cũ hoặc phải tăng liều giảm đau. Nếu bệnh nhân tử vong mà chưa đau lại thì tính đến thời điểm tử vong. Nếu hiện tại bệnh nhân chưa đau lại thì tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu.

2.3. Thu thập, xử lí số liệu:

            Số liệu thu thập được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS v.22.0. Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng trung bình (độ lệch chuẩn) và biến định tính được biểu diễn dưới dạng tần số (tỷ lệ phần trăm). So sánh ghép cặp bằng t-test ghép cặp nếu biến theo quy luật chuẩn, hoặc Wilcoxon signed rank test nếu biến không theo quy luật chuẩn. Giá trị p ≤ 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

III. KẾT QUẢ:

            22 bệnh nhân phù hợp tiêu chí lựa chọn với tuổi trung bình là 59,5 ± 15,1 (từ 27 đến 86 tuổi), tỷ lệ nam/nữ = 1.
Biểu đồ 3.1. Vị trí u nguyên phát

            Nhận xét: Đa số là di căn xương từ ung thư phổi chiếm 50%, theo sau là ung thư vú với 14%

Bảng 3.2. Các thông số lâm sàng chung về tổn thương di căn xương

            Nhận xét: Số lượng tổn thương di căn chủ yếu là đa ổ, chiếm 81,8%, tổn thương đơn ổ chỉ chiếm 18,2%. Vị trí di căn ở xương trục chiếm tỷ lệ cao với 20 bệnh nhân, chiếm 90,1% và ở xương chi chiếm 59,1%. Di căn tạng kèm theo 7 bệnh nhân, chiếm 31,8%.

Bảng 3.3. Kỹ thuật và liều- phân liều xạ trị

            Nhận xét: Các bệnh nhân được sử dụng kỹ thuật 3D-CRT là 5, chiếm 22,7%, VMAT là 15, chiếm 68,2%. Có 2 bệnh nhân được sử dụng kĩ thuật SBRT, chiếm 9,1%. Liều- phân liều điều trị của 2 bệnh nhân SBRT là 24Gy/ 3 phân liều. Với các bệnh nhân còn lại, mức liều- phân liều điều trị là từ 8Gy/1 phân liều (2 BN, chiếm 9,1%) cho đến 20Gy/4-5 phân liều (8 BN, 36,4%) và 30Gy/10 phân liều (10BN, 45,5%).

Biểu đồ 3.2. Bậc thuốc giảm đau bệnh nhân được sử dụng trước xạ trị

            Nhận xét: Các bệnh nhân được sử dụng thuốc giảm đau chủ yếu bậc 2, chiếm 95,4%, trong đó có 13,6% số bệnh nhân phải sử dụng kèm thêm giảm đau bậc 1. Trong nghiên cứu chỉ có 1 bệnh nhân phải sử dụng morphin, chiếm 4,6%.

Bảng 3.4. Điểm theo thang điểm VAS trước và sau điều trị xạ trị

^a: sử dụng Wilcoxon signed rank test

            Nhận xét: Điểm đau theo thang điểm VAS trước điều trị trung bình là 4,6 ± 1,2. Sau 1 tháng, điểm đau giảm còn 1,7 ± 1,2 và sau 3 tháng là 1,5 ± 1,2. Có sự khác biệt về mức độ đau theo thang điểm VAS giữa thời điểm 1 tháng sau và trước xạ trị có ý nghĩa thống kê với p<0,05, trong khi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau xạ trị với p> 0,05.

Bảng 3.5. Điểm theo thang điểm BPQ trước và sau điều trị xạ trị

^a: sử dụng Wilcoxon signed rank test

            Nhận xét: Điểm đau theo thang điểm BPQ trước điều trị trung bình là 4,3 ± 1,5. Sau 1 tháng, điểm đau giảm còn 1,6 ± 1,1 và sau 3 tháng là 1,5 ± 1,1. Tương tự thang điểm VAS, có sự khác biệt về mức độ đau theo thang điểm BPQ giữa thời điểm 1 tháng sau và trước xạ trị có ý nghĩa thống kê với p<0,05, trong khi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau xạ trị với p> 0,05.

Biểu đồ 3.3. Đánh giá đáp ứng giảm đau tại thời điểm 1-3 tháng sau xạ trị

            Nhận xét: Tại thời điểm 3 tháng, có 7 bệnh nhân đáp ứng giảm đau hoàn toàn, chiếm 31,8%. Còn lại chủ yếu đáp ứng một phần chiếm 59,1%. Có 2 bệnh nhân không đáp ứng với xạ trị, chiếm 9,1%.

Bảng 3.6. Thời gian bắt đầu có đáp ứng giảm đau

            Nhận xét: Trong 20/22 bệnh nhân có đáp ứng giảm đau (hoàn toàn hoặc một phần), thời điểm trung bình bắt đầu có giảm đau sau xạ trị là 9,6 ± 4,8 ngày, trong đó chủ yếu các bệnh nhân bắt đầu có đáp ứng giảm đau tại thời điểm 7-14 ngày sau xạ trị, chiếm 70,0%.

Bảng 3.7. Thời gian duy trì giảm đau

            Nhận xét: Trong 20/22 bệnh nhân có đáp ứng giảm đau (hoàn toàn hoặc một phần), thời gian duy trì giảm đau trung bình là 5,1 ± 2,8 tháng (2- 12 tháng), trong đó đa số các bệnh nhân duy trì được đáp ứng giảm đau trong 3-6 tháng, chiếm 55%.

IV. BÀN LUẬN

            Chúng tôi mô tả hồi cứu trên 22 bệnh nhân ung thư di căn xương được điều trị giảm đau bằng phương pháp xạ trị tại bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City. Tương tự các dữ liệu lớn về ung thư di căn xương, vị trí nguyên phát hay gặp là phổi, tuyến vú và tuyến tiền liệt,[7] nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ cao u nguyên phát là ung thư phổi và vú, chiếm 64%. Số lượng tổn thương di căn chủ yếu là đa ổ, chiếm hơn 80%, tuy nhiên các bệnh nhân đều chỉ đau một vùng và chúng tôi chỉ xạ vào tổn thương hoặc các tổn thương gần nhau tương ứng điểm đau của bệnh nhân. Vị trí di căn ở xương trục chiếm tỷ lệ cao với 20 bệnh nhân, chiếm 90,1% và ở xương chi chiếm 59,1%. Các mức liều- phân liều chúng tôi sử dụng cũng tương tự với nhiều trung tâm khác tại Việt Nam và trên thế giới, từ 8Gy/1 phân liều cho đến 30Gy/10 phân liều. Riêng với kỹ thuật SBRT, 1 bệnh nhân có di căn ở vị trí đốt sống L2 chưa chèn ép tủy và cột sống còn vững, 1 bệnh nhân có di căn ở vị trí xương vai, đều được sử dụng mức liều- phân liều 24Gy/3 phân liều theo IRCU91 (Ủy ban Quốc tế về Đo lường và Đơn vị Bức xạ báo cáo số 91).[8] Điểm đau trung bình trước xạ trị theo thang điểm VAS của nghiên cứu là 4,6 ± 1,2, thấp hơn một vài nghiên cứu tại Việt Nam như của tác giả Đoàn Lực với điểm VAS trung bình là 7,4 ± 1,4,[9] tuy nhiên theo tác giả Kirou-Mauro A nghiên cứu trên hơn 1000 bệnh nhân di căn xương điều trị xạ trị cho thấy tỷ lệ đáp ứng xạ trị không liên quan đến mức độ đau trước xạ của người bệnh và khuyến cáo nên bắt đầu xạ trị sớm cho người bệnh có mức độ đau trung bình.[10] Đây cũng là lí do mà trước điều trị, các bệnh nhân trong nghiên cứu được sử dụng thuốc giảm đau chủ yếu bậc 2, chiếm 95,4%. Chỉ có 1 bệnh nhân phải sử dụng morphin, chiếm 4,6%, so với 10,3% phải sử dụng giảm đau bậc 3 trong nghiên cứu của tác giả Đoàn Lực.[9]

            Thang điểm VAS được sử dụng rất nhiều để đánh giá mức độ đau của người bệnh do tính thuận tiện dễ áp dụng và nhanh chóng, tuy nhiên là đánh giá chủ quan của người bệnh và do đó tại trung tâm chúng tôi, một thang điểm khách quan sẽ được đánh giá song song với thang điểm VAS để tăng tính chính xác. Chúng tôi dựa trên bộ câu hỏi Wisconsin[4] (Wilconsin BPQ- Brief Pain Questionaire) với các yếu tố khách quan bao gồm: Cảm xúc bệnh nhân, khả năng đi lại, khả năng làm việc, giấc ngủ và hoạt động thường ngày, điều chỉnh để thang điểm chấm từ 0 – 10 giống với thang điểm VAS, giúp thuận tiện hơn trong việc so sánh với thang điểm VAS. Khi đánh giá đáp ứng giảm đau, chúng tôi chọn các thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau xạ trị tương tự tác giả Kirou-Mauro A (1 tháng, 2 tháng và 3 tháng).[10] Theo tác giả, tỷ lệ đáp ứng giảm đau với xạ trị không có sự khác biệt giữa thời điểm 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng. Cụ thể, khi theo dõi dọc, các tỷ lệ này lần lượt là 52,8%, 51,7%, và 54,0%.[10] Tuy nhiên trên thực tế có một số ít bệnh nhân bắt đầu có đáp ứng giảm đau muộn sau 01 tháng và cũng có các bệnh nhân tiếp tục giảm đau tại thời điểm 3 tháng so với 1 tháng, do vậy chúng tôi chọn khoảng thời gian 1-3 tháng thay vì một mốc cụ thể để kết luận tình trạng đáp ứng đau. Đây cũng là 2 mốc thời gian bệnh nhân thường quay lại với chúng tôi nhất.

            Khi đánh giá đáp ứng giảm đau, chúng tôi so sánh mức độ đau theo hai thang điểm VAS và BPQ có điều chỉnh sau điều trị và trước điều trị, cho thấy tại thời điểm sau xạ trị 1 tháng, điểm đau giảm lần lượt từ 4,6 ± 1,2 và 4,3 ± 1,5 xuống 1,7 ± 1,2 và 1,6 ± 1,1 tương ứng, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. trong khi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau xạ trị với p> 0,05. Khoa Xạ trị của Trung tâm khoa học sức khỏe Synnybrook, Canada cũng nghiên cứu hiệu quả giảm đau của xạ trị trên 109 bệnh nhân ung thư di căn xương và đánh giá đáp ứng dựa trên cả thang điểm VAS và thang điểm theo BPQ.[11] Tại thời điểm 3 tháng sau xạ trị, điểm VAS trung bình là 2,22 ± 2,39 so với trước điều trị là 5,22 ± 1,97, giảm 3 điểm. Nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự trung tâm này, với điểm VAS giảm trung bình 2,9-3 điểm tương ứng tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau xạ trị. Tuy nhiên khác với với nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Kirou-Mauro A đã trình bày ở trên,[10] mức độ đau của bệnh nhân trung tâm này có giảm tiếp sau 3 tháng so với 1 tháng là 2,86 ± 2,35. Khi so sánh về thang điểm khách quan, ngoài 5 tiêu chí của thang điểm được thực hiện ở trung tâm chúng tôi, trung tâm khoa học sức khỏe Synnybrook khoa xạ trị có thêm 2 tiêu chí nữa về mối quan hệ với người khác và yêu thích cuộc sống. Kết quả cho thấy tại thời điểm 3 tháng so với trước điều trị, tất cả các tiêu chí đều cải thiện với các giá trị p <0,0001. Nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự khi thang điểm đau điều chỉnh theo BPP cải thiện so với trước điều trị với p= 0,000. Còn khi so sánh giữa thời điểm 3 tháng và 1 tháng ở những bệnh nhân có đáp ứng giảm đau, chỉ có tiêu chí hoạt động thường ngày, cảm xúc, khả năng làm việc là tiếp tục cải thiện, còn tiêu chí về khả năng đi lại, mối quan hệ với người khác, giấc ngủ và yêu thích cuộc sống không thay đổi giữa 2 thời điểm trên.[10] Kết quả nghiên cứu chúng tôi không thấy có sự khác biệt về cả 5 tiêu chí giữa 2 thời điểm 1 tháng và 3 tháng, tuy nhiên do số lượng bệnh nhân khá hạn chế với 22 bệnh nhân nên trong tương lai sẽ cần mẫu lớn hơn để có thể kết luận.

            Khi đánh giá về tỷ lệ đáp ứng điều trị, nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 90,9% số bệnh nhân có đáp ứng, trong đó có 31,8% đáp ứng hoàn toàn. Tác giả M N Gaze đã nghiên cứu tiến cứu trên 280 bệnh nhân di căn xương được điều trị xạ trị cho thấy tỷ lệ đáp ứng cao từ 83,7% đến 89,2%, trong đó đáp ứng toàn bộ từ 38,8% đến 42,3%.[12] Trong khuyến cáo của ASTRO về xạ trị ngoài cho di căn xương gần đây, tỷ lệ đáp ứng tổng kết qua các thử nghiệm lâm sàng lớn từ 52% – 86%.[13] Tỷ lệ đáp ứng cao hơn ở tổn thương di căn xương cột sống và xương chậu với tỷ lệ 91-93% và thấp hơn ở xương chi với 73%.[14] Có 1 thử nghiệm lâm sàng đánh giá đáp ứng ở những bệnh nhân di căn xương có liên quan đến đau do thần kinh (chèn ép hoặc xâm lấn), tỷ lệ đáp ứng thấp hơn nhiều, chỉ đạt 58%.[15] Trong nghiên cứu chúng tôi như đã nói ở trên, chỉ định xa trị được chỉ định sớm hơn và các bệnh nhân chủ yếu có vị trí xạ là tổn thương di căn xương chưa chèn ép hoặc xâm lấn vào thần kinh, chỉ có 2 bệnh nhân (9,1%) có nghi ngờ chèn ép vào thần kinh, đồng thời chủ yếu các di căn xương được xạ trị là tổn thương vị trí xương trục cột sống giải thích tỷ lệ đáp ứng cao 90,9%.

            Nghiên cứu chúng tôi cũng đánh giá cả thời gian bắt đầu có đáp ứng giảm đau và thời gian duy trì giảm đau. Dữ liệu từ Trụ sở Ung thư Quốc gia Canada trên 298 bệnh nhân ung thư di căn xương cho thấy 41% bắt đầu có đáp ứng giảm đau trong vòng 10 ngày sau điều trị và tỷ lệ này là 80% trong vòng 42 ngày. Tuy nhiên dữ liệu này chỉ đánh giá tại 2 mốc thời điểm là ngày thứ 10 và ngày thứ 42 và không nói rõ về ngày cụ thể bắt đầu có đáp ứng giảm đau.[16] Trong 20/22 bệnh nhân có đáp ứng giảm đau trong nghiên cứu của chúng tôi, thời điểm trung bình bắt đầu có giảm đau sau xạ trị là 9,6 ± 4,8 ngày, trong đó chủ yếu các bệnh nhân bắt đầu có đáp ứng giảm đau tại thời điểm 7-14 ngày sau xạ trị, chiếm 70,0%. Tác dụng của xạ trị thường sẽ không thấy ngay mà cần thời gian một đến vài tuần để thấy tác dụng nếu có, do cơ chế xạ trị trong giảm đau di căn xương là giảm quá trình hoạt động tế bào hủy xương và tái cấu trúc mô xương là các quá trình từ từ cần thời gian, đồng thời quá trình viêm ban đầu do xạ trị có thể gây ra một phàn ứng viêm cấp tính tăng cảm giác đau trong vài ngày hoặc tuần đầu sau xạ. Đấy là lí do các bệnh nhân nếu có đáp ứng thường sẽ bắt đầu cảm nhận giảm đau trong vài tuần sau điều trị xạ trị. Khi đánh giá về thời gian duy trì giảm đau sau khi có đáp ứng cao nhất, kết quả này trung bình trong nghiên cứu chúng tôi 5,1 ± 2,8 tháng (2- 12 tháng), trong đó đa số các bệnh nhân duy trì được đáp ứng giảm đau trong 3-6 tháng, chiếm 55% và duy trì > 3 tháng với tỷ lệ 75% . Tác giả Đoàn Lực ghi nhận 67,8% số bệnh nhân có duy trì đáp ứng >3 tháng. Tình trạng duy trì đáp ứng giảm đau phụ thuộc nhiều yếu tố như khối u nguyên phát, kỹ thuật xạ SBRT hay xạ trải liều thông thường,…[13] Với số lượng bệnh nhân hạn chế, chúng tôi chưa thể phân tích các dưới nhóm để đánh giá thời gian duy trì giảm đau cho từng mặt bệnh, vị trí xương di căn và kỹ thuật xạ. Trong tương lai, khi số lượng bệnh nhân đủ lớn, chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu về kết quả này.

V. KẾT LUẬN

            Qua mô tả hồi cứu trên 22 bệnh nhân ung thư di căn xương được điều trị giảm đau bằng phương pháp xạ trị tại bệnh viện ĐKQT Vinmec Times City, chúng tôi có các kết luận sau:

            – Tại thời điểm 1 tháng sau xạ trị, có sự khác biệt về mức độ đau theo cả hai thang điểm chủ quan và khách quan so với trước xạ trị với giá trị p <0,05

            – Tỷ lệ đáp ứng giảm đau của xạ trị cao là 90,1%, trong đó có 31,8% đáp ứng hoàn toàn.       
            – Thời gian bắt đầu giảm đau thường gặp là sau xạ 7-14 ngày, chiếm 70%. Thời gian duy trì đáp ứng thường gặp là 3-6 tháng, chiếm 55%.

            Từ những kết quả thu được cho thấy xạ trị là phương pháp điều trị giảm đau hiệu quả cao cho ung thư di căn xương. Trong tương lai, khi số lượng bệnh nhân đủ lớn, chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu và phân tích các dưới nhóm cụ thể như đã bàn luận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nielsen OS. Palliative radiotherapy of bone metastases: there is now evidence for the use of single fractions. Radiother Oncol 1999; 52: 95–96.
2. van der Linden YM, Lok JJ, Steenland E, et al. Single fraction radiotherapy is efficacious: a further analysis of the Dutch Bone Metastasis Study controlling for the influence of retreatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59: 528–537.
3. Langley GB, Sheppeard H. The visual analogue scale: its use in pain measurement. Rheumatol Int 1985; 5: 145–148.
4. Daut RL, Cleeland CS, Flanery RC. Development of the Wisconsin Brief Pain Questionnaire to assess pain in cancer and other diseases. Pain 1983; 17: 197–210.
5. Pace AK, Bruceta M, Donovan J, et al. An Objective Pain Score for Chronic Pain Clinic Patients. Pain Res Manag 2021; 2021: 6695741.
6. Chow E, Wu JSY, Hoskin P, et al. International consensus on palliative radiotherapy endpoints for future clinical trials in bone metastases. Radiother Oncol 2002; 64: 275–280.
7. Ryan C, Stoltzfus KC, Horn S, et al. Epidemiology of bone metastases. Bone 2022; 158: 115783.
8. Wilke L, Andratschke N, Blanck O, et al. ICRU report 91 on prescribing, recording, and reporting of stereotactic treatments with small photon beams : Statement from the DEGRO/DGMP working group stereotactic radiotherapy and radiosurgery. Strahlenther Onkol 2019; 195: 193–198.
9. Đoàn Lực. Đánh giá hiệu quả điều trị di căn xương bằng xạ trị ngoài, acid zoledronic và thuốc giảm đau. Luận Văn Tiến Sĩ, Đại học Y Hà Nội, 2012.
10. Kirou-Mauro A, Hird A, Wong J, et al. Is response to radiotherapy in patients related to the severity of pretreatment pain? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1208–1212.
11. Nguyen J, Chow E, Zeng L, et al. Palliative response and functional interference outcomes using the Brief Pain Inventory for spinal bony metastases treated with conventional radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2011; 23: 485–491.
12. Gaze MN, Kelly CG, Kerr GR, et al. Pain relief and quality of life following radiotherapy for bone metastases: a randomised trial of two fractionation schedules. Radiother Oncol 1997; 45: 109–116.
13. Alcorn S, Cortés ÁA, Bradfield L, et al. External Beam Radiation Therapy for Palliation of Symptomatic Bone Metastases: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Practical Radiation Oncology 2024; 14: 377–397.
14. Hamouda WE, Roshdy W, Teema M. Single versus conventional fractionated radiotherapy in the palliation of painful bone metastases. Gulf J Oncolog 2007; 1: 35–41.
15. Roos DE. Radiotherapy for neuropathic pain due to bone metastases. Ann Palliat Med 2015; 4: 220–224.
16. McDonald R, Ding K, Brundage M, et al. Effect of Radiotherapy on Painful Bone Metastases: A Secondary Analysis of the NCIC Clinical Trials Group Symptom Control Trial SC.23. JAMA Oncol 2017; 3: 953–959.

0