Hướng dẫn quản lý Lipid máu ở người trưởng thành có bệnh thận mạn

Tác giả: Lava Kovell

1. Tổng quan

Bệnh thận mạn thường là hậu quả của tăng huyết áp và đái tháo đường, cả suy giảm chức năng thận và albumin niệu là các yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập với đái tháo đường và tăng huyết áp.

Trong 1 phân tích tổng hợp ở hơn 1.4 triệu người, cho thấy có sự tăng tuyến tính của tỷ lệ tử vong do tim mạch với sự giảm mức lọc cầu thận (eGFR)  dưới 75ml/phút/1,73m2, tỷ lệ tử vong cao gấp 2 lần ở bệnh thận mạn giai đoạn 3 (eGFR từ 30-59ml/phút/1,73m2) và cao gấp 3 lần ở bệnh thận mạn giai đoạn 4 (eGFR 15-29 mL/min/1.73 m2). Bệnh nhân bệnh thận mạn cũng được chứng minh là có tỷ lệ bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim tương tự với bệnh nhân đái tháo đường, điều này giải thích tại sao nhiều người cho rằng bệnh này tương đương với bệnh mạch vành.

Rối loạn lipid máu thường gặp nhưng không phải là ở tất cả bệnh nhân bệnh nhân bệnh thận mạn, phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm: mức lọc cầu thận, đái tháo đường và các bệnh đồng mắc khác, albumin niệu nghiêm trọng, tình trạng dinh dưỡng, và sử dụng các thuốc khác. Mặc dù bệnh nhân bệnh thận mạn được xem là một phần của nhóm đối tượng có yếu tố nguy cơ tim mạch cao nhất, nhưng nhiều bệnh nhân lại không được chẩn đoán và điều trị với thuốc hạ lipid máu một cách đầy đủ. Một phần của vấn đề này có thể là do thiếu các guideline hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh thận mạn từ quốc gia hoặc quốc tế, bao gồm Hội Tim mạch học Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA).

Với nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng về liệu pháp statin ở bệnh thận mạn được công bố gần đây, hiệp hội cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận – KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) đã cập nhật các guideline thực hành lâm sàng vào năm 2012 để tổng hợp các bằng chứng và khuyến cáo về quản lý rối loạn lipid máu ở bệnh thận mạn. Guideline này gồm 13 khuyên cáo, dẫn đầu bởi các nhà thận học, chuyên gia về lipid máu, nhà dịch tễ học, bỏ qua mục tiêu lipid máu và tập trung nhiều hơn vào đánh giá nguy cơ, phần lớn theo tuổi và mức lọc cầu thận.

2. Đánh giá ban đầu và phương thức theo dõi 

Tất cả người trưởng thành mới được chẩn đoán bệnh thận mạn, KDIGO khuyến cáo đánh giá cơ bản lipid máu gồm: cholesterol toàn phần, lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-c), lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao (HDL-c) và triglyceride. Điều này không chỉ giúp hướng dẫn bắt đầu điều trị statin ở bệnh nhân bệnh thận mạn dưới 50 tuổi, mà còn cung cấp thông tin về nguyên nhân thứ phát gây rối loạn lipid máu như hội chứng thận hư và nhận diện tình trạng tăng triglyceride, 1 bất thường lipid hay gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn.

Những bệnh nhân có triglyceride đói > 1000m/dl hoặc LDL-c > 190mg/dl nên được điều trị bởi các chuyên gia. Tuy nhiên KDIGO không khuyến cáo định lượng lipid để theo dõi trừ những trường hợp đặc biệt vì điều này có thể ảnh hưởng đến vấn đề điều trị. Ví dụ, xét nghiệm lipid máu mỗi 1-2 năm ở bệnh nhân bệnh thận mạn dưới 50 tuổi chưa điều trị statin sẽ giúp phân tầng nguy cơ và xác định được thời điểm khi nào nên bắt đầu statin.

3. Liệu pháp thuốc và liều statin ở người trường thành có bệnh thận mạn

Tương tự guideline ACC/AHA, KDIGO không sử dụng mục tiêu LDL-c cụ thể và chủ yếu sử dụng statin để quản lý rối loạn lipid máu. Cả ACC/AHA VÀ KDIGO khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân bệnh thận mạn ≥50 tuổi, trừ những bệnh nhân đang lọc máu, được điều trị với statin. Cũng ở trong nhóm này, các bệnh nhân có bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 (eGFR <60ml/phút/m2), điều trị phối hợp statin và ezetimibe được khuyến cáo.

Bằng chứng của các khuyến cáo này dựa trên một phần của đoàn hệ Alberta theo dõi hơn 1 triệu người trong hơn 4 năm, khảo sát nguy cơ tử vong do mạch vành và nhồi máu cơ tim không tử vong. Bất kể giai đoạn bệnh thận mạn từ 1 đến 4, nguy cơ này ở bệnh nhân trên 50 tuổi thì >10% trong hơn 10 năm.

Khuyên cáo phối hợp statin/ezetimibe xuất phát từ nghiên cứu the Study of Heart and Renal Protection, hoặc thử nghiệm SHARP. Nghiên cứu này lựa chọn ngẫu nhiên 9270 bệnh nhân >40 tuổi mắc bệnh thận mạn và sử dụng phối hợp simvastatin 20mg/ngày và ezetimibe 10mg/ngày bất kể mức LDL-c nền. Bệnh nhân được lựa chọn nếu creatinine ≥1.7 mg/dL ở nam or ≥1.5 mg/dL ở nữ. Mục tiêu chính gồm nhồi máu cơ tim, tử vong do mạch vành, đột quỵ hoặc tái thông động mạch giảm 17% (95% CI 6-26%, p=0.0021) ở nhóm điều trị với giảm LDL-c trung bình 32 %. Nhưng tăng 1 tỷ lệ nhỏ nguy cơ bệnh lý ở cơ ( 0,2% ở nhóm điều trị so với 0.1% nhóm giả dược), mà không tăng nguy cơ viêm gan, sỏi mật, hoặc nguy cơ tử vong không do mạch máu.

Những bệnh nhân bệnh thận mạn từ 18-49 tuổi không lọc máu, KDIGO gợi ý chỉ điều trị khi có 1 trong các yếu tố sau: 1) bệnh mạch vành trước đó (nhồi máu cơ tim hoặc tái thông mạch vành), 2) đái tháo đường, 3) đột quỵ thiếu máu não trước đó, hoặc 4) đánh giá nguy cơ tử vong do mạch vành và nhồi máu cơ tim không tử vong trong 10 năm ≥ 10% dựa trên thang điểm nguy cơ Framingham sử dụng trong guideline the Adult Treatment Panel III. Tủy nhiên, dự đoán nguy cơ cá nhân ở nhóm tuổi này với các thang điểm dự đoán thì khó bởi vì các thang điểm này thường không được chuẩn hóa ở những người < 40 tuổi và thường đánh giá nguy cơ thấp hơn ở bệnh nhân bệnh thận mạn.

Bệnh nhân bệnh thận mạn có nguy cơ cao hơn bị các tác dụng phụ của các thuốc điều trị rối loạn lipid vì giảm chức năng thận, dùng nhiều thuốc, nhiều bệnh đồng mắc. Với nguy cơ độc tính của statin ở liều cao, KDIGO khuyến cáo sử dụng liều statin dựa trên các phác đồ đã nghiên cứu và cho thấy lợi ích trong các thử nghiệm ngẫu nhiên đã được thực hiện ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 mL/min/1.73 m2. Khuyến cáo gồm statin cường độ trung bình ví dụ atorvastatin 20 mg/ngày, rosuvastatin 10mg/ngày, simvastatin 40mg/ngày, pravastatin 40 mg/ngày, fluvastatin 80mg/ngày or pitavastatin 2 mg/ngày.

Fibrates nên tránh phối hợp với statin ở bệnh nhân bệnh thận mạn, và ezetimibe đơn trị liệu thì không được khuyến cáo. Đến khi độc tính của thuốc ít hơn liên quan tới chức năng thận được cải thiện, những bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 1 hoặc 2 (eGFR >60 mL/min/1.73 m2) có thể được điều trị tương tự như dân số chung. Nồng độ transaminase nên được đánh giá ở tất cả bệnh nhân bệnh thận mạn trước khi bắt đầu statin, mặc dù không khuyến cáo xét nghiệm transaminase và CK thường quy trong trường hợp không có bằng chứng lâm sàng của bệnh cơ hoặc nhiễm độc gan.

Các guideline quản lý lipid máu khác cũng có vài điểm tương đồng với KDIGO, tuy nhiên cách tiếp cận điều trị ở bệnh nhân bệnh thận mạn thì lại khác. Hiệp hội lipid quốc gia (The National Lipid Association – NLA) 2015 khuyến cáo một cách tiếp cận theo từng bước để quản lý các nguy cơ, đầu tiên xác định phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa cao nhất rồi điều trị đạt mục tiêu non-HDL-c và LDL-c dựa trên nguy cơ được phân tầng. Theo NLA, tất cả bệnh nhân với bệnh thận mạn giai đoạn 3B (eGFR 30-44 mL/min/1.73 m2 ) hoặc giai đoạn 4 được xem là nguy cơ cao và sẽ được điều trị để đạt mục tiêu non-HDL-c <130mg/dl và LDL-c <100mg/dl.

Mặc NLA cho rằng những bệnh nhân bệnh thận mạn có nguy cơ cao bệnh tim tim mạch xơ vữa, nhưng guideline ACC/AHA 2013 không đề cập cụ thể đến bệnh thận mạn. Guideline ACC/AHA 2013 sử dụng cách tiếp cận phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân không có bệnh tim mạch xơ vữa lâm sàng, LDL ≥190 mg/dL, hoặc đái tháo đường. Cách tiếp cận này sử dụng thang điểm the Pooled Cohort Equations 10-year risk score giúp hướng dẫn thảo luận đánh giá nguy cơ giữa bệnh nhân – bác sĩ lâm sàng và hiệu quả của statin. Điều trị statin cường độ trung bình đến cao được xem xét nếu nguy cơ 10 năm ≥7.5% tuổi từ 40-75 với LDL-c từ 70 mg/dl đến 189 mg/dL (“nhóm nhận được lợi ích từ statin”). Mặc dù cách tiếp cận khác với KDIGO, trong nghiên cứu the Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS), 92% đồng ý bắt đầu statin ở bệnh nhân tuổi từ 50-79 có bệnh thận mạn (eGFR < 60 mL/min/1.73 m2 hoặc albumin niệu > 30mg/dl và không lọc máu). Trong số 8% bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn đạt được lợi ích từ statin theo ACC/AHA, những bệnh nhân này có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch thấp ở mức 3/1000 người/năm.

4. Đối tượng đặc biệt

Đối với bệnh nhân bệnh thận mạn đã lọc máu, KDIGO khuyến cáo tránh khởi đầu statin hoặc phối hợp statin và ezetimibe. Không có khuyến cáo ngưng điều trị ở bệnh nhân lọc máu được điều trị với statin hoặc phối hợp statin/ezetimibe trước đó. Các khuyến cáo này dựa trên một vài thử nghiệm bao gồm 4D (Die Deutsche Diabetes Dialyse), AURORA (A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis), và phân tích phân nhóm của SHARP.

Trong cả 3 thử nghiệm khảo sát những bệnh nhân lọc máu đang điều trị với statin hoặc phối hợp statin và ezetimibe so sánh với placebo. Mục tiêu chính gồm tử vong do bệnh lý tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ cho thấy không có sự khác biệt giữa nhóm điều trị và placebo. Khi dùng cùng nhau, mặc dù bệnh nhân lọc máu có nguy cơ tim mạch cao, nhưng dường như lợi ích mà statin mang lại vẫn không chắc chắn, có thể do nguy cơ cạnh tranh cao. Guideline của NLA và ACC/AHA không đưa ra mục tiêu điều trị cụ thể ở bệnh nhân lọc máu bởi vì vẫn còn thiếu hụt bằng chứng cho việc điều trị statin hỗ trợ.

Chỉ có một guideline nói về bệnh nhân ghép thận, KDIGO khuyến cáo điều trị statin ở tất cả bệnh nhân ghép thận bất kể tuổi. Khuyến cáo này chủ yếu dựa trên thử nghiệm ALERT (Assessment of Lescol in Renal Transplantation), với ngẫu nhiên 2102 bệnh nhân ghép thận tuổi từ 30-75 với nồng độ cholesterol máu từ 51-156mg/dl điều trị với fluvastatin 40mg/ngày so sánh với placebo. Sau 2 năm, fluvastatin tăng lên liều 80mg/ngày dựa trên các khuyến cáo của hội đồng giám sát và các dữ liệu an toàn, các bệnh nhân này được theo dõi trung bình 5 năm. Trong khi mục tiêu chính của nghiên cứu là tỷ lệ tử vong do tim, nhồi máu cơ tim không tử vong, và can thiệp mạch vành không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm, fluvastatin giảm nguy cơ tử vong do tim 38% (p=0.031).

Hỗ trợ bổ sung cho việc điều trị statin ở tất cả bệnh nhân ghép thận xuất phát từ tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch hoặc nhồi máu cơ tim cao (21,5/1000 bệnh nhân/năm) được thấy trong thử nghiệm ALERT. Trong khi bệnh nhân <30 tuổi không được đưa vào thử nghiệm, những bệnh nhân này có trong các khuyến cáo của KDIGO, mặc dù KDIGO đề nghị những bệnh nhân ghép thận trẻ hơn không điều trị trong trường hợp này vì không có các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống.

5. Kết luận

Bệnh nhân bệnh thận mạn tăng nguy cơ tim mạch, và đánh giá và điều trị lipid máu là một mặt quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân. Trong khi có lợi ích rõ ràng trong điều trị statin ở bệnh thận mạn giai đoạn 1- 4 và ghép thận, dường như ko cho thấy lợi ích khi điều trị ở những bệnh nhân đang lọc máu, có thể do nguy cơ cạnh tranh cao.

Bảng 1: So sánh các guideline khuyến cáo quản lý lipid máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn, đang lọc máu, và ghép thận.

*: giai đoạn 1 (eGFR ≥ 90 mL/min/1.73 m2), giai đoạn 2 (eGFR 60-89mL/min/1.73 m2), giai đoạn 3A (eGFR 45-59mL/min/1.73 m2), giai đoạn 3B (eGFR 30-44mL/min/1.73 m2), giai đoạn 4 (eGFR 15-29mL/min/1.73 m2), giai đoạn 5 (eGFR < 15mL/min/1.73 m2 hoặc lọc máu)

ł: Đái tháo đường + ≥2 yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa hoặc bằng chứng tổn thương cơ quan

‡: tuổi (nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi), tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm (huyết thống bậc 1 < 55 tuổi ở nam, < 65 tuổi ở nữ), hiện tại hút thuốc lá, huyết áp cao (≥140/≥90 mm Hg hoặc đang điều trị thuốc huyết áp), HDL thấp (nam <40mg/dl, nữ <50mg/dl)

Tài liệu tham khảo

1. Harper CR, Jacobson TA. Managing dyslipidemia in chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol 2008;51:2375-84.
2. Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet. 2013;382:339-52.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Inter 2013; 3:259–305.
4. Colantonio LD, Baber U, Banach M, et al. Contrasting cholesterol management guidelines for adults with CKD. J Am Soc Nephrol 2015;26:1173-80.
5. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Impact of age on the association between CKD and the risk of future coronary events. Am J Kidney Dis 2014;64:375-82.
6. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (study of heart and eenal protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:2181-92.
7. Sarnak MJ, Bloom R, Muntner P, et al. KDOQI US commentary on the 2013 KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD. Am J Kidney Dis 2015;65:354-66.
8. Jacobson TA, Ito MK, Maki KC, et al. National lipid association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: part 1–full report. J Clin Lipidol 2015;9:129-69.
9. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2889-934.
10. Wanner C, Krane V, März W, et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005;353:238-48.
11. Fellström BC, Jardine AG, Schmieder RE, et al. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2009;360:1395-407.
12. Holdaas H, Fellström B, Jardine AG, et al. Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal transplant recipients: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2024-31.

Link bài gốc: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/05/31/13/00/lipid-management-guidelines-for-adults-with-chronic-kidney-disease

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trên website thuộc quyền sở hữu của Vinmecdr. Việc sao chép, sử dụng phải được Vinmecdr chấp thuận trước bằng văn bản.

Miễn trừ trách nhiệm: Tất cả những tư liệu được cung cấp trên website này đều mang tính tham khảo. Do đó, nội dung và hình ảnh sẽ được thay đổi, cập nhật và cải tiến thường xuyên mà không phải thông báo trước. Vinmecdr không bảo đảm về độ chính xác cũng như sự hoàn thiện về thông tin. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý cho những thiệt hại xuất hiện trực tiếp hay gián tiếp từ việc sử dụng hoặc hành động dựa theo những thông tin trên hoặc một số thông tin xuất hiện trên website này. Vinmecdr không chịu trách nhiệm pháp lý về những sai sót, lỗi chính tả… do nhập liệu cùng với những sự cố khách quan khác như: nhiễm virus, hành vi phá hoại, ác ý… xảy ra trên website này cũng như các website liên kết, nếu có.

Đường link liên kết

Vinmecdr sẽ không chịu trách nhiệm hay có nghĩa vụ pháp lý dưới bất kỳ hình thức nào về nội dung của những website không thuộc Vinmecdr được liên kết với website www.vinmecdr.com, bao gồm các sản phẩm, dịch vụ và những mặt hàng khác được giới thiệu thông qua những website đó.

0