Hội chứng truyền máu song thai khởi phát muộn: Nhân một trường hợp và hồi cứu y văn

Ngày xuất bản: 21/08/2025

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng truyền máu song thai (Twin-to-twin transfusion syndrome – TTTS) là tình trạng bệnh lý gây ra bởi sự tồn tại các mạch nối thông động tĩnh mạch ở bánh rau trong các trường hợp đa thai có chung bánh rau. Các mạch nối thông này tạo dòng chảy một chiều từ thai cho sang thai nhận và gây ra sự mất cân bằng về tuần hoàn của 2 thai, biểu hiện là sự thiếu máu của thai cho và quá tải tuần hoàn của thai nhận, vòng xoắn bệnh lý này có thể gây chết cả 2 thai. Tỷ lệ xuất hiện hội chứng này chiếm 10-15% các trường hợp song thai 1 bánh rau 2 buồng ối [1]. Hội chứng này thường xuất hiện từ tuần 16 đến tuần 26 của thai kỳ.

TTTS được phân giai đoạn theo tiêu chuẩn Quintero từ I đến V, tỷ lệ sống sót chung cao hơn ở giai đoạn I, II nhưng tỷ lệ sống sót chu sinh với phân độ III, IV là rất thấp nếu không được điều trị. Nhìn chung nếu không được điều trị, tỷ lệ thai chết là 90% và tỷ lệ di chứng thần kinh là 50% với các ca sống sót. Với sự tiến bộ của y học bào thai, can thiệp bào thai đã giúp tăng tỷ lệ sống sót, giảm biến chứng thần kinh cho thai nhi [2]. Tuy nhiên TTTS xuất hiện muộn sau 26 tuần có tỷ lệ hiếm hơn, diễn tiến có thể rất nhanh và cũng đặt ra những thách thức trong chẩn đoán và chiến lược điều trị cho bệnh nhân, đồng thời nhiều khi bị bỏ sót chẩn đoán dẫn đến kết cục tồi cho thai kỳ. Trong bài viết này, chúng tôi trình bày trường hợp TTTS khởi phát muộn ở tuần thai thứ 34.

2. BÁO CÁO CA BỆNH

Bệnh nhân nữ 32 tuổi, PARA 2012 (tiền sử mổ lấy thai), tiền sử bản thân và gia đình khỏe mạnh. Bệnh nhân mang thai tự nhiên, song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối. Bệnh nhân được khám quản lý thai đầy đủ theo đúng phác đồ quản lý song thai 1 bánh rau, 2 buồng ối tại bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh nhân đến khám và đăng ký quản lý thai tại Bệnh viện Vinmec Times City khi thai 27 tuần 1 ngày. Trong các lần khám thai, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của mẹ hoàn toàn bình thường. Tình trạng sức khỏe của 2 thai đánh giá trên siêu âm thể hiện trong bảng dưới đây.

Bảng 1. Tóm tắt các dấu hiệu siêu âm các thời điểm khám thai

Triệu chứng siêu âm	Lần khám 27 tuần	Lần khám 30 tuần	Lần khám 32 tuần	Lần khám 33 tuần
Trọng lượng thai 1 (Percentile)	863 (9)	1332(29)	1661(28)	1813(25)
Trọng lượng thai 2 (Percentile)	998 (53)	1315(25)	1579(17)	1802(24)
Chênh lệch cân nặng (%)	14	<5%	<5%	<5%
PI Động mạch rốn thai 1	1,1	1,1	0,81	0,89
PI động mạch não giữa thai 1 (Bách phân vị)		1,68	2,4	1,04 (1 percentile)
PSV MCA (MoM) thai 1		24 cm/s (0.8)	35 cm/s (0.8)	56 cm/s (1.21)
PI Động mạch rốn thai 2	0,6	1,0	0,94	0,76
PI động mạch não giữa thai 2		1,73	1,83	1,9
PSV MCA (MoM) thai 2		38 cm/s (0,9)	42 cm/s (0,9)	40 cm/s (0.86)
Hình thái 2 thai	Bình thường
Bàng quang 2 thai	Bình thường
Ối	Bình thường

Thai kỳ diễn tiến tốt từ khi bắt đầu đến tuần 32, tại tuần 33, thai 1 xuất hiện giảm trở kháng động mạch não giữa. Doppler động mạch não giữa PI: ~ 1,04 (bách phân vị thứ 1), PSV ~ 56 cm/s (MoM ~ 1,21). Bệnh nhân được chỉ định nhập viện theo dõi và tiêm corticoid trợ phổi, được chỉ định theo dõi monitoring điện toán (cCTG) 2 lần/ ngày và có kế hoạch siêu âm với bác sỹ y học bào thai sau 36-48 giờ hoặc khi có bất thường trên cCTG. Khi vào viện, cCTG 2 thai tốt, chỉ số dao động nội tại dạng ngắn (STV) của 2 thai lần lượt là 10,8ms và 8,7ms.

Hình 1. CTG điện toán khi nhập viện

Hình 2. CTG điện toán sau 18 giờ

Sau 18 giờ, kết quả trên cCTG cho thấy STV giảm ở cả 2 thai (3,5ms và 2,3 ms). Bệnh nhân được chỉ định siêu âm đánh giá sức khỏe thai. Kết quả siêu âm trong bảng 2.

Bảng 2. Tóm tắt siêu âm sau nhập viện 24 giờ

Triệu chứng siêu âm	Thai 1	Thai 2
PI Động mạch rốn	0,66	0,86
PI động mạch não giữa (Bách phân vị)	1.04 (1 percentile)	0,88
PSV MCA (MoM)	38,84 cm/s (0,75)	40,01 cm/s (0,86)
Ống tĩnh mạch	Bình thường	Mất sóng a
Tim		Hở van ba lá sau tâm thu mức độ trung bình, hở van hai lá nhẹ, có thể do quá tải tuần hoàn
Bàng quang	Không thấy	Lớn
Góc ối sâu nhất (cm)	3	8

Hình 3. Hình ảnh Siêu âm doppler động mạch não giữa và ống tĩnh mạch của thai 2

Hình ảnh siêu âm đủ tiêu chuẩn chẩn đoán TTTS giai đoạn III. Bệnh nhân được chỉ định mổ lấy thai sau 2 giờ.

Sau sinh, ghi nhận tình trạng chênh lệch huyết sắc tố và hematocrit ở 2 thai rõ rệt.

Bảng 3. Tình trạng 2 trẻ sơ sinh

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng	Sơ sinh 1 (thai cho)	Sơ sinh 2 (thai nhận)
Apgar phút thứ 1 – 5 – 10	7-8-8	7-8-8
Cân nặng	1610g	2095g
Dấu hiệu khác	Dị tật lỗ tiểu thấp	Phù nề nhẹ da vùng thấp, tràn dịch màng tinh hoàn 2 bên
Can thiệp	Thở CPAP, kháng sinh, chiếu đèn vàng da	Thở CPAP, kháng sinh, bơm Surfactant, chiếu đèn vàng da
Khí máu động mạch ngày 1 sau sinh		Hemoglobin 188g/l, Hematocrit 0.557 L/L
Hematocrit (L/L) sau sinh (xét nghiệm lớn nhất ghi nhận được)	0,493	0,694
Hemoglobin (g/L) sau sinh (xét nghiệm lớn nhất ghi nhận được)	164	233
Tình trạng sau sinh 1 tháng	Hoàn toàn ổn định	Hoàn toàn ổn định
Tình trạng trẻ sau 10 tháng	Phát triển tâm thần vận động bình thường	Phát triển tâm thần vận động bình thường

Kết quả cho thấy rõ tình trạng tăng hồng cầu ở thai nhận, thai nhận cũng cần được hồi sức và can thiệp nhiều hơn so với thai cho.

3. BÀN LUẬN

3.1. Hội chứng truyền máu song thai

Bệnh học TTTS rất phức tạp và các hiểu biết về nó có được cùng với sự phát triển của chẩn đoán và can thiệp bào thai. Điểm cốt yếu nhất trong hội chứng truyền máu là các mạch máu nối thông ở bánh rau. Về mô học, có 3 loại nối thông: Động mạch – động mạch (A-A), Tĩnh mạch – tĩnh mạch (V-V) và động mạch – tĩnh mạch A-V (hoặc V-A). Nối thông A-A, V-V là nối thông 2 chiều, bề mặt và không trực tiếp kết nối 2 cuống rốn. Tuy nhiên nối thông A-V là dòng chảy 1 chiều từ thai cho sang thai nhận và gây ra sự mất cân bằng giữa 2 thai [1].

Tình trạng thiếu máu ở thai cho làm tăng hoạt động hệ Renin – Angiotensin và tăng nồng độ ADH, thai bị rơi vào tình trạng đảo ngược tuần hoàn, co mạch cục bộ, co mạch thận, gây thiểu niệu, thiểu ối và bất sản ống thận. Ngược lại quá tải tuần hoàn ở thai nhận làm tăng cường các yếu tố bài niệu và gây đa niệu, đa ối. Tăng huyết áp do hậu quả của quá tải tuần hoàn cùng với ảnh hưởng của Angiotensine II từ thai cho sang dẫn đến tăng tiền gánh và hậu gánh dẫn đến suy tim. Vòng xoắn bệnh lý này gây mất cân bằng nội môi cuối cùng gây chết cả 2 thai [1].

Việc phát hiện sớm song thai 1 bánh rau 2 buồng ối là chìa khóa để theo dõi nhằm xác định sớm nguy cơ truyền máu và can thiệp điều trị, với tiêu chuẩn vàng là Dấu hiệu chữ T trên siêu âm thai quý 1. Bên cạnh đó, khảo sát siêu âm có vai trò quan trọng trong chẩn đoán hội chứng truyền máu trong song thai, đặc biệt là xác định thời điểm can thiệp điều trị. Sau khi xác định chính xác song thai 1 bánh rau, kế hoạch theo dõi thai cần được thực hiện khảo sát liên tục mỗi 2 tuần từ tuần 16. Mỗi lần khảo sát cần đánh giá các yếu tố sau ở cả 2 thai: Doppler mạch rốn, não giữa, sóng a ống tĩnh mạch, góc ối sâu nhất của 2 thai, bàng quang, màng ối giữa 2 thai có dấu hiệu bị đẩy, chênh lệch cân nặng thai và tốc độ tăng cân, chiều dài cổ tử cung [3]. Trường hợp có sự chênh lệch về chỉ số ối, việc khảo sát siêu âm cần được thực hiện hàng tuần.

Phân độ Quintero được sử dụng hơn 20 năm nay, sử dụng các dấu hiệu siêu âm để phân độ. Mặc dù không phải lúc nào cũng cho tiên lượng chính xác về tình trạng thai hay biến chứng có thể xuất hiện, ví dụ Độ 1 không phải lúc nào cũng có tiên lượng tốt nhất, nó có thể chuyển nhanh sang độ 5 mà không trải qua các phân độ 2,3 hay 4. Dù vậy, hệ phân độ Quintero vẫn được áp dụng và có giá trị trong việc theo dõi và chẩn đoán TTTS

Bảng 4. Phân độ Quintero về hội chứng TTTS [4]

Độ	Mô tả
Độ I	Chênh lệch buồng ối của 2 thai (thai cho dưới 2cm, thai nhận trên 8cm)
Độ II	Không nhìn thấy bàng quang thai cho
Độ III	Độ 3: Bất thường Doppler mạch của 1 hoặc cả 2 thai Mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn (đánh giá cả 2 động mạch rốn) Mất hoặc đảo ngược sóng a ống tĩnh mạch Tốc độ đỉnh tâm thu động mạch não giữa: Tăng ở thai cho và hoặc giảm ở thai nhận
Độ IV	Phù 1 hoặc 2 thai
Độ V	1 hoặc 2 thai lưu

3.2. Hội chứng truyền máu song thai khởi phát muộn

TTTS là hội chứng thường xuất hiện ở tuổi thai 16-26 tuần. Phân tích gộp của tác giả Filomena G.S trên 796 ca song thai bị TTTS cho thấy tỷ lệ xuất hiện hội chứng này sau 26 tuần chỉ chiếm 8.7% (95% CI 6,9-10,9, 67 ca) [2]. Với các ca chỉ theo dõi không can thiệp, tỷ lệ thai chết trong tử cung của là 17,7%, với can thiệp laser là 5,3%, với giảm ối là 0%, tỷ lệ tử vong chu sinh ở 3 phương pháp xử trí trên lần lượt là 55,7%, 2,8% và 20,2%. Chỉ có 1 nghiên cứu 10 trường hợp sinh ngay sau chẩn đoán mà không có tử vong chu sinh. Kết cục, tỷ lệ sống sót của các hướng xử trí trên lần lượt là 44,4%, 96,4% và 78% [2]. Với các trường hợp TTTS khởi phát muộn ở tam cá nguyệt thứ 3, có rất ít y văn đề cập tới. Một bài báo của Masaharu Mutara báo cáo tỷ lệ này chỉ chiếm 4% (5 ca trong 143 ca) [5]. 5 ca này đều được mổ lấy thai cấp cứu và các thai phụ đều có triệu chứng căng bụng hoặc có cơn co tử cung. Thai nhận dường như cần nhiều hỗ trợ tuần hoàn và hô hấp hơn thai cho sau khi sinh [5]. Phân tích ca bệnh của chúng tôi cũng thấy tình trạng tương tự.

Có thể thấy mặc dù tỷ lệ xuất hiện thấp nhưng kết cục của thai kỳ rất tồi nếu không được quản lý tốt, với tuổi thai lớn hơn, tỷ lệ xuất hiện càng hiếm hơn và rất dễ bỏ qua không đánh giá đầy đủ do thai gần đến ngày sinh, hoặc 1 số trường hợp thai chuyển dạ đẻ non, có dấu hiệu suy thai được mổ cấp cứu không kịp đánh giá toàn diện để ghi nhận là TTTS và báo cáo. Ca bệnh của chúng tôi được phát hiện sớm, đánh giá siêu âm đầy đủ các dữ liệu cần thiết, có được kết quả theo dõi sơ sinh sau khi sinh để xác nhận chẩn đoán một cách đầy đủ, là cơ sở cho thấy sự cần thiết của theo dõi chuẩn, sát sao với các trường hợp song thai 1 bánh rau 2 buồng ối, tránh chủ quan bỏ sót triệu chứng để có kết cục tốt cho thai kỳ.

3.3. Vai trò của CTG điện toán

CTG sản khoa là thăm dò cận lâm sàng thông dụng trong việc đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi, đặc biệt ở các thai kỳ nguy cơ cao. Tuy nhiên thực tế cho thấy có sự biến thiên trong việc phiên giải kết quả CTG giữa các người đọc khác nhau hoặc cùng 1 người đọc giữa các lần phiên giải khác nhau. Việc phân tích CTG có sự hỗ trợ của máy tính được phát triển bởi nhóm Dawes và Redman từ Oxford vào những năm 1980, nhóm đã đưa ra những mô tả chi tiết các tiêu chí bình thường áp dụng cho thai từ 26 tuần trở lên [6].

Một kết quả CTG được coi là bình thường nếu đáp ứng tất cả các tiêu chí của thuật toán Dawes Redman. Nếu không đạt, CTG cần được đánh giá bởi bác sỹ lâm sàng có kinh nghiệm. Dao động nội tại dạng ngắn (STV) không thể được đánh giá bằng mắt thường, cần có máy tính để phân tích cho ra chỉ số. Thông số này thường được áp dụng để đánh giá thai chậm tăng trưởng trong tử cung và đồng thời có giá trị trong việc kích hoạt can thiệp sản khoa. CTG điện toán là bước tiến trong việc theo dõi tình trạng thai nhi cho các trường hợp thai nhi có nguy cơ cao.

Dù tiêu chuẩn chẩn đoán TTTS là siêu âm nhưng trong trường hợp bệnh nhân này, CTG điện toán đã có vai trò rất quan trọng. Với kết quả STV thấp ở thời điểm 18 giờ sau nhập viện, bệnh nhân đã được chỉ định siêu âm kiểm tra cấp cứu ghi nhận rõ tình trạng truyền máu ở độ III theo Quintero và được can thiệp phẫu thuật lấy thai kịp thời.

4. KẾT LUẬN

Hội chứng truyền máu song thai khởi phát muộn là tình trạng bệnh lý hiếm gặp tuy nhiên hậu quả gây ra rất nặng nề nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Có ít bài báo về các trường hợp này cũng như tỷ lệ gặp thấp nên dễ bỏ sót. Việc chẩn đoán và can thiệp thực hiện trên cơ sở quản lý song thai 1 bánh rau 2 buồng ối một cách chặt chẽ và có hệ thống với vai trò đặc biệt quan trọng của siêu âm. Gần đây, với việc ứng dụng của monitoring điện toán sản khoa, việc theo dõi song thai 1 bánh rau 2 buồng ối được thực hiện tốt hơn, giúp theo dõi sát tình trạng thai nhi, hỗ trợ cùng với việc theo dõi trên siêu âm để phát hiện sớm các diễn tiến nhanh và bất thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Lewi L, Deprest J, Hecher K. The vascular anastomoses in monochronic twin. pregnancies and their clinical consequences. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208:19-30.
Filomena Giulia Sileo, Francesco D’antonio, Can Benlioglu, Amar Bhide, Asma Khalil. Perinatal outcomes of twin pregnancies complicated by late twin-twin transfusion syndrome: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2020 Dec; 100(5):832-842.
Khalil A, Rodgers M, Baschat A, et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol.2016; 47:247-263.
Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M: Staging of twin-to-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;19:550–555
Masaharu Mutara, Keisuke Ishii, Takako Taguchi, Aki Mabuchi, Haruna Kawaguchi, Ryo Yamamoto, Shusaku Hayashi and Nobuaki Mitsuda. The prevalence and clinical features of twin transfusion syndrome with onset during the third trimester. Journal of Perinatal Medicine. 2014 Jan; 42(1):93-8.
Amarnath Bhide, Anna Meroni, Alexander Frick, Basky Thilaganathan. The significance of meeting Dawes-Redman criteria in computerised antenatal fetal heart rate assessment. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2023; 00:1-6.

Nhóm tác giả:
Nguyễn Thu Hoài¹, Nguyễn Thị Hương Linh¹, Đinh Mỹ Linh¹, Nguyễn Duy Kiên²¹Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, ²Trường Trung học Vinschool Times City