Hình ảnh học chấn thương nhóm cơ Hamstring: từ phân loại BAMIC đến dự báo trở lại thi đấu

I. Giải phẫu chức năng: Nền tảng của sự chính xác

Sự phức tạp của phức hợp cơ Hamstring thường bị đánh giá thấp trong các báo cáo hình ảnh thông thường. Phần lớn các sai lầm trong chẩn đoán và thất bại trong điều trị bảo tồn thường bắt nguồn từ việc thiếu hiểu biết về các điểm bám tận đặc thù và sự phân chia tinh vi giữa các đầu cơ [1,3].

1. Cấu trúc phức hợp và điểm bám nguyên ủy

Phức hợp Hamstring bao gồm ba cơ chính, xếp từ ngoài vào trong:

• Cơ Nhị đầu đùi (Biceps Femoris – BF): Bao gồm đầu dài (BFlh) và đầu ngắn (BFsh).
• Cơ Bán gân (Semitendinosus – ST).
• Cơ Bán màng (Semimembranosus – SM).

Tất cả các cơ này (ngoại trừ đầu ngắn cơ nhị đầu đùi) đều có nguyên ủy từ ụ ngồi (ischial tuberosity – IT). Một chi tiết giải phẫu quan trọng là BFlh và ST bám vào IT thông qua một gân chung (conjoint tendon) có chiều dài khoảng 5 cm trước khi phân tách thành các bụng cơ riêng biệt [1]. Trong khi đó, gân cơ bán màng (SM) bám vào mặt trước và ngoài của ụ ngồi, chạy song song nhưng độc lập với gân chung [1].

2. Ý nghĩa của các mối quan hệ giải phẫu

• Vùng đỏ (Red Zone): Vị trí bám tại ụ ngồi là khu vực chịu lực căng cực đại. Các tổn thương tại đây, đặc biệt là rách gân tự do (free tendon) hoặc bong điểm bám, được xếp vào nhóm nghiêm trọng nhất. Việc đánh giá sự mất sức căng (loss of tension) của gân trên MRI là bắt buộc để quyết định xem vận động viên có cần can thiệp ngoại khoa hay không [1].
• Mối liên quan thần kinh: Phức hợp gân Hamstring chạy sát gần dây thần kinh ngồi (sciatic nerve) trên suốt chiều dài vùng đùi sau. Các khối máu tụ lớn hoặc sẹo xơ (scar tissue) hình thành sau chấn thương có thể chèn ép trực tiếp vào dây thần kinh, gây ra triệu chứng đau thần kinh tọa giả, làm phức tạp hóa quá trình phục hồi chức năng [1].
• Chi phối thần kinh: Một chi tiết cần lưu ý là sự khác biệt trong chi phối thần kinh của cơ nhị đầu đùi: đầu dài (BFlh) được chi phối bởi nhánh chày (tibial nerve), trong khi đầu ngắn (BFsh) lại được chi phối bởi nhánh mác chung (peroneal nerve). Sự khác biệt này có thể giải thích các mô thức co thắt không đồng bộ dẫn đến tổn thương tại vị trí giao thoa giữa hai đầu cơ [1].

II. Cơ chế chấn thương và mối liên quan hình ảnh học

Cơ chế chấn thương không chỉ là thông tin bệnh sử mà là kim chỉ nam cho việc tìm kiếm tổn thương. Theo phân tích của Askling et al., có hai mô thức chính với những biểu hiện hình ảnh hoàn toàn khác biệt [1, 4].

Bảng 1: Phân tích cơ chế chấn thương và tiên lượng RTP

Việc xác định cơ chế tranh bóng trong tư thế cúi người “Jackal process” trong rugby (cầu thủ cúi người tranh bóng và bị đẩy từ phía sau) là một ví dụ điển hình cho cơ chế căng quá mức dẫn đến avulsion (bong điểm bám) hoàn toàn các gân Hamstring [1].

III. Tối ưu hóa phương tiện chẩn đoán: MRI và Siêu âm (US)

Một chuyên gia chẩn đoán hình ảnh không bao giờ chỉ dựa vào một phương tiện đơn độc. MRI và Siêu âm là hai công cụ bổ trợ có tính chiến lược.

1. Cộng hưởng từ (MRI): Tiêu chuẩn vàng của độ sâu và chi tiết

• Thời điểm vàng: Tốt nhất là trong vòng 24–48 giờ đầu sau chấn thương cấp tính [1].
• Chuỗi xung cốt lõi: Các chuỗi xung nhạy dịch (STIR, T2-FS hoặc PD-FS) là bắt buộc để đánh giá phù nề và xuất huyết.
• Tiến triển tín hiệu: Đây là điểm tinh tế mà nhà lâm sàng cần nắm rõ. Đến ngày thứ 8, quá trình hình thành sẹo mềm “soft callus” bắt đầu, biểu hiện bằng vùng tăng tín hiệu T2 trung tâm được bao quanh bởi viền giảm tín hiệu. Theo thời gian, vùng này sẽ chuyển thành sẹo cứng “hard callus” với tín hiệu thấp hoàn toàn trên cả T1 và T2 [1].
• Giá trị khu trú: MRI vượt trội trong việc đánh giá các tổn thương gốc (proximal), nơi siêu âm bị hạn chế bởi bóng cản của xương ụ ngồi và độ sâu của các lớp cơ [1, 5].

2. Siêu âm (US): Ưu thế động và theo dõi hồi phục

• Thời điểm: Độ nhạy cao nhất sau 72 giờ, khi dịch và máu tụ đã khu trú rõ rệt [1].
• Ưu thế đặc thù: Siêu âm cho phép đánh giá động (dynamic assessment), quan sát sự trượt của các sợi cơ so với mô liên kết khi vận động viên gồng cơ nhẹ.
• Đánh giá tân mạch: Sử dụng Doppler màu để phát hiện neovascularization (tân mạch hóa). Sự hiện diện của tân mạch vào ngày thứ 20 sau chấn thương là dấu hiệu của một quá trình hồi phục (immature scar) đang diễn ra tích cực [1].
• So sánh đối bên: Một kỹ thuật quan trọng của chuyên gia là luôn so sánh với vùng tương ứng ở chân lành để nhận diện các thay đổi cấu trúc âm (echotexture) nhỏ nhất [1].

IV. Hệ thống phân loại BAMIC và ý nghĩa tiên lượng

Hệ thống BAMIC (British Athletics Muscle Injury Classification) đã chuẩn hóa cách chúng ta giao tiếp với các huấn luyện viên và bác sĩ thể thao. Thay vì nói “rách cơ độ 2”, chúng ta cần sử dụng các phép đo định lượng chính xác [1, 2].

Chi tiết Phân loại theo BAMIC (Pollock et al.) [2]

• Grade 1 (Nhẹ):
  • Diện tích mặt cắt ngang (CSA) tổn thương <10%.
  • Chiều dài craniocaudal (đầu-đuôi) <5 cm.
  • Rách sợi cơ <1 cm.
• Grade 2 (Trung bình):
  • CSA từ 10% – 50%.
  • Chiều dài từ 5 cm – 15 cm.
  • Rách sợi cơ <5 cm.
• Grade 3 (Nghiêm trọng):
  • CSA >50%.
  • Chiều dài >15 cm.
  • Rách sợi cơ >5 cm.
• Grade 4 (Rách hoàn toàn): Đứt rời hoàn toàn bụng cơ hoặc gân.

Phân loại theo vị trí mô liên kết (Suffixes):

• Loại a (Myofascial): Tổn thương màng cơ – RTP nhanh nhất.
• Loại b (Musculotendinous): Tổn thương tại vùng nối cơ-gân – RTP trung bình.
• Loại c (Intratendinous): Tổn thương xuyên thấu gân – Vùng nguy hiểm. Những tổn thương này có nguy cơ tái phát cao gấp nhiều lần và đòi hỏi thời gian nghỉ thi đấu kéo dài do mô sẹo gân không thể chịu được lực căng lớn như gân nguyên thủy [1, 2].

Lưu ý: Khi báo cáo MRI ghi nhận mất sức căng gân “loss of tension”, điều này ám chỉ gân bị gợn sóng hoặc co rút. Đây là dấu hiệu dự báo một quá trình hồi phục thất bại nếu vận động viên trở lại thi đấu trước 8-10 tuần [2, 5].

V. Phân tích chi tiết hình ảnh học theo từng nhóm cơ

1. Biceps Femoris (BF): Điểm nóng của Sprinting

Cơ nhị đầu đùi, đặc biệt là đầu dài (BFlh), là cơ bị tổn thương nhiều nhất trong các môn thể thao chạy tốc độ cao như bóng đá [1].

• Dấu hiệu “T-junction”: Ở đoạn 1/3 dưới của đùi, mặt trước-ngoài của đầu dài và mặt sau-ngoài của đầu ngắn áp sát nhau tạo thành một vách ngăn biểu mô hình chữ T trên mặt cắt ngang. Tổn thương tại DMTJ (distal MTJ) vị trí này thường dẫn đến các đợt tái phát liên tục nếu không được phát hiện kịp thời [1-3].
• Đánh giá tiên lượng:
  • Rách gân tự do (free tendon) gần gốc: Cần can thiệp bảo tồn nghiêm ngặt hoặc phẫu thuật, RTP thường >12 tuần.
  • Rách MTJ trung tâm (với đứt gân nội cơ): RTP khoảng 6-8 tuần.
  • Rách MTJ trung tâm (không đứt gân nội cơ): RTP có thể chỉ cần 4 tuần [1].

2. Semimembranosus (SM): Thách thức từ cấu trúc phức tạp

Cơ bán màng có cấu trúc gân và màng gân (aponeurosis) rất rộng, kéo dài tới 30 cm từ IT đến giữa đùi [1]. Theo nghiên cứu của Balius et al., chúng ta cần phân loại theo 3 vùng giải phẫu:

• Vùng A: Các sợi cơ bám vào phần trong của gân gốc.
• Vùng B: Các sợi cơ bám vào cả hai bên (medial và lateral) của gân. Đây là vùng có tiên lượng xấu vì liên quan sâu đến cấu trúc gân nội cơ [1].
• Vùng C: Cấu trúc lông chim kép (bipennate origin) từ vùng nối cơ-màng (myoaponeurotic junction). Các tổn thương ở đây thường biểu hiện dưới dạng máu tụ nội cơ lớn [1].
• Phát hiện đặc biệt: rách dọc gân gốc “Longitudinal proximal tendon tear” và sự xuất hiện của hai tiểu gân “two subtendons” tại điểm bám IT trên MRI là những dấu hiệu chỉ điểm cho cơ chế hyperstretching nghiêm trọng [1].

3. Semitendinosus (ST): Vai trò của vách ngăn gân (Raphe)

Cơ bán gân có cấu trúc hai bụng cơ “digastric-like” đặc thù, được chia đôi bởi một vách ngăn gân (tendinous raphe) chạy từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài.

• Cơ chế bảo vệ: Vách ngăn này đóng vai trò như một bộ khung chịu lực, giúp ST ít bị tổn thương đơn độc hơn so với BF và SM.
• Avulsion đoạn xa: Mặc dù hiếm gặp, nhưng ST là cơ dễ bị bong gân đoạn xa nhất (vùng bám chân ngỗng tại xương chày). Trên MRI, chúng ta sẽ thấy gân bị gấp khúc (folded) và co rút lên phía trên kèm phù nề phần mềm xung quanh [1,3].

VI. Kinh nghiệm và cạm bẫy “Pearls and Pitfalls”: Cẩm nang cho nhà lâm sàng

Việc đọc hình ảnh Hamstring đòi hỏi một tư duy hệ thống để tránh các sai lầm có thể dẫn đến tái chấn thương nặng nề.

Clinical Pearls

• Phù nề dạng lông chim (Feathery pattern): Đây là dấu hiệu “vàng” của rách MTJ cấp tính. Nếu phù nề chỉ khu trú ở màng cơ (fascia), tiên lượng sẽ tốt hơn nhiều [1].
• Khoảng cách đến ụ ngồi: Luôn phải đo khoảng cách từ điểm rách đến IT. Một quy tắc thực hành là: tổn thương càng gần ụ ngồi, thời gian RTP càng dài [1].
• The “Popeye Sign”: Trong rách hoàn toàn bụng cơ bán màng (SM), bụng cơ có thể co rút tạo thành khối lồi trên lâm sàng, tương tự như dấu hiệu Popeye ở cơ nhị đầu cánh tay [1,2].

Common Pitfalls

• Bẫy “Adductor Magnus”: Một sai lầm phổ biến là nhầm lẫn tổn thương cơ khép lớn (adductor magnus) với chấn thương Hamstring do vị trí bám của chúng tại IT rất gần nhau. Hãy kiểm tra kỹ gân cơ khép lớn nằm ngay phía trước gân SM [1].
• Bỏ sót “Longitudinal Splits”: Các vết rách dọc theo sợi gân nội cơ đôi khi rất khó thấy trên siêu âm. Luôn sử dụng MRI để kiểm tra tính liên tục của các sợi gân đen (hypointense) trên xung T2 [1].
• Đánh giá sai sẹo xơ: Sẹo xơ cũ có tín hiệu thấp trên mọi chuỗi xung. Tuy nhiên, sự xuất hiện của phù nề (tín hiệu cao) bao quanh một sẹo cũ là bằng chứng của “reinjury” (tái chấn thương) trên nền sẹo sẵn có [1].

VII. Hồi phục và dự phòng: Hình ảnh học có phải là tất cả?

Một câu hỏi gây tranh cãi nhất hiện nay: Liệu hình ảnh học có phải là yếu tố duy nhất để quyết định RTP? Nghiên cứu của Isern-Kebschull et al. chỉ ra rằng các dấu hiệu như khe hở mô liên kết ngang/hỗn hợp “transversal/mixed connective tissue gap”  trên MRI là các yếu tố dự báo nguy cơ tái phát rất mạnh [1]. Tuy nhiên, Reurink et al. cũng cảnh báo rằng không nên chỉ dựa vào hình ảnh để cho phép vận động viên thi đấu [5].

Thực tế lâm sàng cho thấy phù nề trên MRI có thể tồn tại rất lâu sau khi vận động viên đã hết triệu chứng lâm sàng. Do đó, hình ảnh học nên được sử dụng để:

1. Xác định mức độ nghiêm trọng ban đầu (BAMIC grading).
2. Kiểm tra sự liền mạch của gân nội cơ trước khi bắt đầu các bài tập co thắt lệch tâm (eccentric exercises).
3. Loại trừ các biến chứng như kẹt thần kinh ngồi do sẹo xơ.

VIII. Kết luận

Chẩn đoán hình ảnh chấn thương Hamstring không chỉ là việc liệt kê các phát hiện mô tả. Đó là một quá trình tổng hợp từ giải phẫu học chi tiết, cơ chế sinh cơ học và các thông số định lượng chính xác. Sự phối hợp giữa MRI (để đánh giá cấu trúc sâu của gân, cơ) và Siêu âm (để đánh giá động và theo dõi tiến triển) là mô hình lý tưởng nhất hiện nay.

Một bản báo cáo hình ảnh chất lượng từ một chuyên gia phải chuyển hóa được dữ liệu pixel thành các chỉ dẫn thực hành: Vị trí rách ở vùng nào (A, B hay C)? Có liên quan đến T-junction không? CSA là bao nhiêu phần trăm? Có mất sức căng gân không? Chỉ khi đó, chúng ta mới thực sự giúp vận động viên trở lại sân cỏ một cách an toàn và bền vững nhất.

Tài liệu tham khảo

1. Marrero AM, Mazza LA, Cedola N, et al. MRI and US in Hamstring Sports Injury Assessment: Anatomy, Imaging Findings, and Mechanisms of Injury. RadioGraphics. 2025;45(5):e240061.
2. Pollock N, James SLJ, Lee JC, Chakraverty R. British athletics muscle injury classification: a new grading system. Br J Sports Med. 2014;48(18):1347-1351.
3. Isern-Kebschull J, Mechó S, Pruna R, et al. Sports-related lower limb muscle injuries: pattern recognition approach and MRI review. Insights Imaging. 2020;11(1):108.
4. Pedret C. Hamstring Muscle Injuries: MRI and Ultrasound for Diagnosis and Prognosis. J Belg Soc Radiol. 2022;105(1):91.
5. Reurink G, Brilman EG, de Vos RJ, et al. Magnetic resonance imaging in acute hamstring injury: can we provide a return to play prognosis? Sports Med. 2015;45(1):133-146

Hình ảnh minh họa cho bài viết: Nguồn: Marrero AM, Mazza LA, Cedola N, et al. MRI and US in Hamstring Sports Injury Assessment: Anatomy, Imaging Findings, and Mechanisms of Injury. RadioGraphics. 2025;45(5):e240061.

Hình 1: Các vị trí tổn thương thường gặp ở cơ nhị đầu đùi (BF)

Hình 2: Tổn thương vùng nối cơ–gân trung tâm (central MTJ) của cơ nhị đầu đùi (biceps femoris – BF) ở vận động viên bóng đá chuyên nghiệp nam 25 tuổi, xuất hiện đau mặt sau đùi sau bài chạy nước rút.
(A, B) Ảnh MRI trục T2W xóa mỡ (A) và hình vẽ sơ đồ (B) cho thấy rách chỗ nối cơ–gân trung tâm của cơ nhị đầu đùi, kèm gián đoạn gân chung (conjoint tendon) (mũi tên).
(C) Hình siêu âm (US) cũng ghi nhận các dấu hiệu tương tự (mũi tên), so sánh với bên đối diện bình thường (*). CT = gân chung (conjoint tendon)

Hình 3: Ba vùng tổn thương (A, B, C) của cơ bán màng (SM)

Hình 4: Các ảnh MRI trục T2W xóa mỡ cho thấy rách cơ bán mạc (semimembranosus – SM) ở hai bệnh nhân (xem Hình 3 để đối chiếu các vùng tương ứng).
(A) Tổn thương ở vùng A ở nam 59 tuổi, cầu thủ bóng đá nghiệp dư, với rách một phần tại chỗ nối cơ–gân gần (proximal myotendinous junction – PMTJ) (mũi tên) và dịch quanh mạc (perifascial fluid) (đầu mũi tên).
(B) Ảnh của cùng bệnh nhân ở (A) cho thấy tổn thương lan sang vùng B với nhiều ổ đứt rách của gân trong cơ (intramuscular tendon) (mũi tên), phù nề cơ (*) và một ổ dịch mỏng dạng lá nhỏ ngoài cơ (extramuscular laminar fluid collection) (đầu mũi tên).
(C) Tụ máu trong cơ (intramuscular hematoma) (mũi tên) ở vùng C ở nam 28 tuổi, vận động viên rugby.

Tác giả: BS Nguyễn Thanh Hải – Trung tâm chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp, Bệnh viện Vinmec Times City

0