Giá trị của mảng xơ vữa nguy cơ cao trên chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

1. Mảng xơ vữa nguy cơ cao trên chụp CLVT ĐMV

Các nghiên cứu nhận thấy có sự khác biệt hình thái MXV trong bối cảnh bệnh ĐMV cấp và mạn tính. Hội chứng vành cấp (HCVC) thường xuất hiện khi có MXV dễ nứt vỡ, còn gọi là mảng xơ vữa nguy cơ cao (MXVNCC) hoặc MXV dễ tạo huyết khối [11]. MXVNCC được xác định khi có ≥2 trong 4 dấu hiệu nguy cơ (DHNC) trên chụp CLVT ĐMV [13,15]. Các DHNC bao gồm (hình 1):

• MXV đậm độ thấp (Low-attenuation plaque (LAP)): là MXV có đậm độ trung bình < 30 đơn vị Hounsfield, biểu thị cho tình trạng giàu lipid, có tương quan với hiện diện lõi hoại tử và mô xơ mỡ [5].
• Dấu hiệu tái cấu trúc dương (Positive remodeling (PR)): được xác định khi chỉ số tái cấu trúc ≥ 1,1 trên chụp CLVT. Chỉ số tái cấu trúc được tính bằng thiết diện cắt ngang qua mạch máu tại vị trí hẹp nặng nhất chia cho trung bình thiết diện cắt ngang tham chiếu của đoạn trước và sau vị trí hẹp mạch được xem là bình thường. Các nghiên cứu cho thấy tái cấu trúc dương và MXV đậm độ thấp là dấu hiệu tiên đoán độc lập cho HCVC với tỉ số nguy cơ (HR) lần lượt là 2,58 và 2,95, p < 0,001 [14].
• Dấu hiệu vòng nhẫn (Napkin-ring) (DHVN):

DHVN được xác định khi có hai đặc điểm: có một vùng đậm độ thấp ở trung tâm, bao quanh là mô đậm độ cao hơn có hình dạng như một chiếc nhẫn. Về mô học, vùng đậm độ thấp tương ứng với lõi hoại tử, trong khi vùng ngoại biên “dạng vòng” tương quan với mô mảng xơ. Độ đặc hiệu của DHVN để phát hiện MXV ĐMV tiến triển với lõi lipid lớn và MXV vỏ mỏng rất cao, khoảng 94% đến 98%, trong khi độ nhạy khá thấp (khoảng 24%). Nghiên cứu gộp gần đây cho thấy DHVN có liên quan chặt chẽ đến các biến cố tim mạch trong tương lai với HR 5,06; khoảng tin cậy 95% là 3,23-7,94; p<0,001 [14].

• Vôi hóa điểm (Spotty Calcification): được định nghĩa là những điểm vôi hóa nhỏ (<3 mm), chỉ phủ chưa tới 1/4 chu vi thành động mạch vành (<90°), với đậm độ > 130 HU bao quanh bởi MXV không vôi hóa. Các nghiên cứu cắt ngang trên nhóm bệnh ĐMV cấp và mạn tính cho thấy vôi hóa điểm liên quan với tổn thương HCVC. Nhưng kết quả các nghiên cứu còn chưa nhất quán, cho thấy sự không chắc chắn trong mối liên quan giữa vôi hóa điểm và nứt vỡ mảng vữa [ 19,20].

Hình 1. Đặc điểm hình thái dấu hiệu nguy cơ trên chụp CLVT ĐMV

A. Hình vôi hóa điểm
B. DHVN với vùng trung tâm giảm đậm độ (tương ứng lõi lipid) tiếp xúc với lòng mạch (đường gạch xanh) bao quanh bởi vùng hình nhẫn có đậm độ cao hơn (đường gạch đỏ) (tương ứng mô xơ)
C. Mảng xơ vữa với các vùng đậm độ thấp (đường gạch xanh) (biểu hiện cho vùng lõi giàu lipid
D. Hình ảnh tái cấu trúc dương thành mạch. Đường kính mạch máu tối đa (đường xanh liền) lớn hơn đường kính tham chiếu phía gần và xa (đường xanh gạch) [5].

Spotty calcification: vôi hóa điểm; Positive Remodelling: Tái cấu trúc dương;

Napkin ring sign: dấu vòng nhẫn; Low Attenuation Plaque: xơ vữa đậm độ thấp.

Phân tích gộp 21 nghiên cứu của Gallone và cs nhận thấy tỉ lệ xuất hiện các DHNC tái cấu trúc dương, MXV đậm độ thấp, dấu vòng nhẫn, vôi hóa điểm và MXVNCC (với 2 dấu hiệu nguy cơ tại 1 mạch) lần lượt là 39 (29-48)%, 10 (6-13)%, 7 (4-9)%, 20 (10-31%), 17 (12-23)% [9]. Tại Việt Nam, có nghiên cứu của tác giả Hồ Anh Tuấn ghi nhận tỉ lệ các DHNC tái cấu trúc dương, MXV đậm độ thấp, dấu vòng nhẫn và vôi hóa điểm lần lượt là 60,7%, 12,7%, 7,6% và 19% [23].

Các MXVNCC hiếm khi tồn tại đơn độc mà có thể đóng vai trò như là một chỉ điểm cho bệnh lý ĐMV tiến triển và đang hoạt động về phương diện chuyển hóa [12]. Gánh nặng MXV càng nhiều thì khả năng phát triển MXVNCC cũng như biến cố cấp tính càng lớn. Việc phát hiện ra MXVNCC cho thấy tiến trình sinh xơ vữa tiến triển mạnh. Do vậy, đánh giá toàn diện gánh nặng xơ vữa và đặc điểm MXVNNN là công cụ phát hiện những đối tượng dễ bị HCVC [1, 21]. Quan niệm hiện nay về yếu tố khởi kích HCVC là sự kết hợp của gánh nặng MXV, đặc điểm MXVNCC cũng như mức độ hoạt động của bệnh. Sự kết hợp giữa kiểu hình “bệnh nhân dễ bị tổn thương” và “MXV nguy cơ cao” có thể là cần thiết để tạo ra một biến cố tim bất lợi. Vỡ mảng bám, xói mòn mảng bám, nốt vôi hóa và các biến đổi chức năng ĐMV là các cơ chế bệnh sinh lý cơ bản của HCVC (hình 2) [22].
Hình 2. Mảng xơ vữa nguy cơ cao gây HCVC trên bệnh nhân nguy cơ cao [22]

2. Các nghiên cứu về giá trị của MXVNCC

• Nghiên cứu PROMISE thực hiện ở Bắc Mỹ và nghiên cứu SCOT-HEART thực hiện ở Scotland chứng minh tính an toàn và lợi ích bổ sung của chụp CLVT ĐMV so với nhóm không được CLVT ĐMV hướng dẫn điều trị [7], [15]. Nghiên cứu SCOT-HEART còn cho thấy sau theo dõi 5 năm, việc áp dụng chụp CLVT ĐMV bên cạnh chăm sóc thông thường giúp làm giảm 41% các kết cục gộp bao gồm tử vong tim mạch và NMCT so với cách chăm sóc thông thường (2,3% so với 3,9%, p =0.004), nhánh có chụp CLVT ĐMV làm giảm có ý nghĩa NMCT (2,1% so với 3,5%, HR = 0.6, 95% CI = 0,41-0,87) [14].
• Nghiên cứu của Andreini và cộng sự (cs) trên 265 bệnh nhân (BN) đái tháo đường nhận thấy người có MXVNCC có khả năng mắc biến cố tim mạch cao gấp 8,3 lần người không có DHNC [2].
• Motoyama và cs. theo dõi 1059 BN qua 2 năm trên chụp CLVT ĐMV ghi nhận HCVC xuất hiện trong 15% BN có DHNC và 0,5% ở BN không có DHNC [13].
• Nghiên cứu PREVENT được thực hiện trên 15 trung tâm ở 4 nước (Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, New Zealand) cho thấy đặt stent ở vị trí có MXVNCC (quan sát trên hình ảnh học nội mạch) dù không bị hạn chế dòng chảy trên 1606 bệnh nhân giúp làm giảm biến cố có ý nghĩa thống kê so với chỉ điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần sau 2 năm theo dõi [18] .

     Với những kết quả nghiên cứu đó, đồng thuận về xơ vữa ĐMV của các chuyên gia từ Hội chụp CLVT ĐMV khẳng định MXVNCC trên chụp CLVT ĐMV có giá trị tiên lượng bổ sung ngoài đánh giá mức độ hẹp lòng mạch. Năm 2020 hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu về xử trí BN HCVC không ST chênh lên xếp hạng chụp CLVT ĐMV ở loại I, mức chứng cứ A để phân tầng ban đầu BN đau ngực nguy cơ thấp đến trung bình, có điện tim bình thường, troponin âm tính và ở đối tượng mà troponin không đủ để kết luận [6]. Hội chẩn đoán hình ảnh Hoa Kỳ cũng xem chụp CLVT ĐMV là kỹ thuật hình ảnh ban đầu phù hợp với trường hợp đau ngực cấp không đặc hiệu, có xác suất mắc bệnh ĐMV thấp [8]. Gần đây nhất, Hội Tim Hoa Kỳ và Trường môn Tim Hoa Kỳ cập nhật hướng dẫn xử trí đau ngực đã nâng vai trò của chụp CLVT ĐMV trong đánh giá không xâm nhập các BN đau ngực cấp hoặc ổn định. Chụp CLVT ĐMV là phương tiện đánh giá không xâm nhập duy nhất được xếp hạng I theo hai Hội này ở BN đau ngực cấp hoặc ổn định, với mức bằng chứng A trong khi các kỹ thuật khác cũng được xếp hạng I nhưng mức bằng chứng là B [10].

Năm 2016, Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (NICE) khuyến cáo rằng tất cả BN đau thắt ngực (điển hình hoặc không điển hình) mà không phải là NMCT cấp ST chênh lên sẽ được chỉ định chụp CLVT ĐMV ngay như là xét nghiệm đầu tay, trong khi đánh giá chức năng phát huy giá trị khi BN có kết quả chụp CLVT ĐMV không rõ để chẩn đoán hoặc không thể kết luận được [16] .

Mảng xơ vữa nguy cơ cao giúp tiên đoán biến chứng tim mạch chính xác hơn (AUC 0,7–0,9), vượt trội thang điểm truyền thống (SCORE-2, Framingham) (AUC khoảng 0,6 – 0,7), hỗ trợ cá thể hóa điều trị dự phòng (class I/A, ESC/ACC). MXVNCC  được xác định bởi ≥2/4 dấu hiệu đặc trưng trên CLVT ĐMV: đậm độ thấp  <30 HU, tái cấu trúc dương >1.1, dấu  hiệu vòng nhẫn và vôi hóa điểm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Achenbach S., Maurovich-Horvat P. (2021), “MDCT and detection of coronary artery disease”, The ESC Textbook of Cardiovascular Imaging, Oxford University press, pp. 435-445.
2. Andreini D., Conte E., Mushtaq S., et al. (2022), “Plaque assessment by coronary CT angiography may predict cardiac events in high risk and very high risk diabetic patients: A long-term follow-up study”, Nutr Metab Cardiovasc Dis., 32(3), pp. 586-595.
3. Arbab-Zadeh A., Fuster V. (2019), “From Detecting the Vulnerable Plaque to Managing the Vulnerable Patient: JACC State-of-the-Art Review”, J Am Coll Cardiol., 74(12), pp. 1582-1593.
4. Bentzon J.F., Otsuka F., Virmani R. et al. (2014), “Mechanisms of plaque formation and rupture”, Circ Res., 114(12), pp. 1852-66.
5. Bom M.J., Heijden D.J.V.D, Kedhi E., et al. (2017), “Early Detection and Treatment of the Vulnerable Coronary Plaque: Can We Prevent Acute Coronary Syndromes?”, Circ Cardiovasc Imaging., 10(5).
6. Collet J.P., Thiele H., Barbato E., et al. (2021), “2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation“, Eur Heart J. 42(14), pp. 1289-1367.
7. Douglas P.S., Hoffman U., Patel M., et al. (2015), “Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease“, N Engl J Med. 372(14), pp. 1291-300.
8. Expert Panel on Cardiac Imaging. (2020), “ACR Appropriateness Criteria(R) Acute Nonspecific Chest Pain-Low Probability of Coronary Artery Disease“, J Am Coll Radiol. 17(11S), pp. S346-S354.
9. Gallone G., Bellettini M., Gatti M., et al (2023), “Coronary Plaque Characteristics Associated With Major Adverse Cardiovascular Events in Atherosclerotic Patients and Lesions: A Systematic Review and Meta-Analysis“, JACC Cardiovasc Imaging., 16(12), pp. 1584-1604.
10. Gulati M., Levy P.D., Mukherjee D., et al. (2021), “2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines“, Circulation. 144(22), pp. e368-e454.
11. Libby P. (2022), “The Vascular Biology of Atherosclerosis”, Braunwald’s Heart disease A Textbook of Cardiovascular Medicine, chapter 24, 12^th edition, Elsevier, pp. 425-441.
12. Maroules C.D., Rybicki F.J., Ghoshhajra B.B., et al. (2023), “2022 use of coronary computed tomographic angiography for patients presenting with acute chest pain to the emergency department: An expert consensus document of the Society of cardiovascular computed tomography (SCCT): Endorsed by the American College of Radiology (ACR) and North American Society for cardiovascular Imaging (NASCI)“, J Cardiovasc Comput Tomogr. 17(2), pp. 146-163.
13. Motoyama S., Sarai M., Harigaya H., et al. (2009), “Computed tomographic angiography characteristics of atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome“, J Am Coll Cardiol. 54(1), pp. 49-57.
14. Nerlekar N., Ha F.J., Cheshire C., et al.  (2018), “Computed Tomographic Coronary Angiography-Derived Plaque Characteristics Predict Major Adverse Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis“, Circ Cardiovasc Imaging. 11(1), pp. e006973.
15. Newby D.E., Adamson P.D., Berry C., et al. (2018), “Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction SCOT-HEART“, N Engl J Med. 379(10), pp. 924-933
16. NICE (2020), “Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis“, pp. 1-30
17. Nurmohamed N.S., Rosendael A.R.V., Danad I., et al. (2024), “Atherosclerosis evaluation and cardiovascular risk estimation using coronary computed tomography angiography“, Eur Heart J. 45(20), pp. 1783-1800.
18. Park S.J., Ahn J.M., Kang D.Y., et al. (2024), “Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial“, Lancet. 403(10438), pp. 1753-1765
19. Rodriguez-Granillo G.A., Carrascosa P., Bruining N., et al. (2016), “Defining the non-vulnerable and vulnerable patients with computed tomography coronary angiography: evaluation of atherosclerotic plaque burden and composition“, Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 17(5), pp. 481-91.
20. Shaw L.J., Blankstein R., Bax J.J., et al. (2021), “Society of Cardiovascular Computed Tomography / North American Society of Cardiovascular Imaging – Expert Consensus Document on Coronary CT Imaging of Atherosclerotic Plaque“, J Cardiovasc Comput Tomogr., 15(2), pp. 93-109.
21. Serruys P.W., Kotoku N., Norgaard B.L., et al. (2023), “Computed tomographic angiography in coronary artery disease“, EuroIntervention, 18(16), pp. e1307-e1327.
22. Tomaniak M., Katagiri Y., Modolo R., et al. (2020), “Vulnerable plaques and patients: state-of-the-art“, Eur Heart J. 41(31), pp. 2997-3004.
23. Hồ Anh Tuấn (2024), “Nghiên cứu tổn thương vữa xơ động mạch vành bằng chụp cắt lớp 128 dãy ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2”, Luận văn Chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế

Tác giả: ThS. BSCKII.Tôn Nữ Trà My – Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Central Park

0