1. GIẢI PHẨU VÀ SINH CƠ HỌC VÙNG ĐÙI

1.1. Giải phẫu học xương đùi

          Xương đùi là xương dài nhất và nặng nhất cơ thể. Chiều dài trung bình của xương đùi người Việt Nam là 38cm [4].

Hình 1. Giải phẫu thân xương đùi [5]

1.2. Hệ thống mô mềm vùng đùi

          Bao bọc quanh xương đùi là các khối cơ dày và có lực co kéo mạnh nhất cơ thể nên khi xương đùi gãy, sự co kéo của các cơ tạo nên những di lệch đặc trưng cho đoạn gãy. Chính vì vậy, khi gãy xương đùi rất khó nắn chỉnh, khó cố định vững chắc và dễ xảy ra tình trạng di lệch thứ phát. Mặt khác, khi nhiễm khuẩn sẽ tạo nên nhiều ngóc ngách, khó dẫn lưu triệt để. Bó mạch thần kinh đùi chạy ở mặt trước trong của đùi làm cản trở đối với các phẫu thuật thông thường trên xương. Khu đùi sau có nhiều cơ và có dây thần kinh hông to chạy ở chính giữa [4].

2. GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

          Gãy thân xương đùi được định nghĩa là gãy từ bờ dưới mấu chuyển bé đến trên lồi cầu xương đùi và được chia ra: gãy 1/3 trên, gãy 1/3 giữa và gãy 1/3 dưới.

2.1. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương và tổn thương phối hợp

– Do chấn thương:

     + Cơ chế chấn thương trực tiếp: thường do TNGT và TNLĐ như xe đụng trực tiếp vào đùi, ngã xe cán qua, cây ngã, tường sập đè, mảnh bom đạn trúng trực tiếp vào đùi… xương thường bị gãy ngang, hoặc có mảnh rời, nếu nặng hơn có thể gãy nát nhiều mảnh.

     + Cơ chế chấn thương gián tiếp: thường do lực xoắn vặn, uốn bẻ hay nén ép như vấp té và xoay ngoài cẳng chân gây gãy xương đùi ở người già, do TNLĐ, thể dục thể thao hay ngã từ trên cao xuống… xương thường gãy chéo hay chéo xoắn.

– Do bệnh lý: u xương, nang xương, loãng xương…
– Gãy xương ở trẻ sơ sinh: do can thiệp đẻ khó như: thai lớn, ngôi mông phải xoay thai…

2.2. Tổn thương giải phẫu

          Có thể gặp gãy thân xương đùi ở đoạn 1/3 T, 1/3 G hoặc 1/3 D. Đường gãy cũng rất đa dạng: gãy ngang, gãy chéo, hoặc xoắn vặn.

          Khi gãy ở đoạn 1/3 trên xương đùi: phía trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo dạng, xoay ngoài, cơ thắt lưng chậu kéo ra trước. Đoạn ngoại vi bị các cơ khu trước và khu sau đùi kéo lên trên, các cơ khép đùi kéo khép vào trong. Hai đoạn chồng lên nhau và tạo thành góc mở vào trong ra sau, tạo hình ảnh quai lồi ra trước và ra ngoài.

     Hình 2. Di lệch khi gãy 1/3 trên thân xương đùi [7]

          Khi gãy ở đoạn 1/3 giữa: các đoạn xương gãy bị các cơ kéo di lệch như gãy 1/3 T, nhưng mức độ di lệch mở góc ít hơn do đoạn trung tâm có một số cơ khép đối lại một phần lực cơ dạng.

Hình 3. Di lệch khi gãy 1/3 giữa thân xương đùi [7]

          Khi gãy ở đoạn 1/3 dưới: đoạn trung tâm vừa bị các cơ khép và các cơ dạng đối lực nhau nên ít di lệch. Đoạn ngoại vi bị hai cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài kéo ra sau và bị các cơ tứ đầu đùi, ụ ngồi cẳng chân kéo lên. Vì thế khi gãy ở 1/3 D xương đùi thường di lệch trục tạo góc mở ra trước và ra ngoài. Đầu xương gãy trung tâm chọc xuống vào túi hoạt dịch cơ tứ đầu đùi, đầu xương gãy ngoại vi gập ra sau. Đây chính là nguyên nhân gây ra biến chứng tổn thương bó mạch khoeo.

Hình 4. Di lệch khi gãy 1/3 dưới thân xương đùi [7]

3. PHÂN LOẠI GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

3.1. Phân loại theo vị trí gãy

          Bao gồm các gãy 1/3 trên thân xương, gãy 1/3 giữa thân xương và gãy 1/3 dưới thân xương.

3.2. Phân loại theo đường gãy

1. Đường đơn giản     
2. Đường gãy cánh bướm  
3. Đường gãy nhiều mảnh

Hình 5. Hình thái gãy xương [8]

3.3. Phân loại theo độ vững

3.3.1. Phân loại của Winquist và Hansen [7]

Dựa vào độ gãy nát của xương tác giả chia làm 5 loại sau:

• Loại 0: gãy thân xương đùi không có mảnh thứ 3.
• Loại I: gãy có mảnh thứ 3 nhỏ.
• Loại II: gãy có mảnh thứ 3 nhỏ hơn 50% bề rộng của thân xương.
• Loại III: gãy có mảnh thứ 3 lớn hơn 50% bề rộng của thân xương.
• Loại IV: gãy nát nhiều mảnh, nhiều tầng.

Hình 6. Phân loại của Winquist và Hansen [1] [7]

3.3.2. Phân loại theo A.0

A. Gãy đơn giản
          A1. Gãy xoắn
          A2. Gãy chéo đường gãy hợp với mặt phẳng ngang 1 góc >=30⁰
            A3. Gãy ngang đường gãy hợp với mặt phẳng ngang góc <30⁰.

B. Gãy có mảnh thứ 3
          B1. Đường gãy xoắn có mảnh thứ 3
          B2. Đường gãy chéo có mảnh thứ 3
          B3. Gãy mảnh thứ 3 phân đôi.

C. Gãy phức tạp
          C1. Gãy xoắn nát
          C2. Gãy 2 tầng
          C3. Gãy nát nhiều mảnh.

Hình 7. Phân loại theo AO [7]

4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI

4.1. Điều trị không phẫu thuật

          Kéo liên tục: Phương pháp điều trị bảo tồn xuyên đinh kéo tạ đến khi có can lâm sàng chuyển qua giai đoạn bó bột chậu đùi bàn chân, tuy là phương pháp đơn giản rẻ tiền, dễ thực hiện nhưng so với các phương pháp KHX khác thì cố định ổ gãy không vững chắc tỷ lệ di lệch thứ phát cao, thời gian điều trị kéo dài, bệnh nhân rất khó chịu khi phải mang bột thời gian lâu, sau khi cắt bột phải mất thời gian tập vật lý trị liệu lâu mới PHCN được và ngày nay rất ít tác giả ưa chuộng phương pháp này.

4.2. Điều trị phẫu thuật

4.2.1. Phương pháp cố định ngoài

          Kết xương bằng khung cố định ngoài (CĐN) là phương pháp cố định ổ gãy từ xa, không đưa các phương tiện kết xương kim loại vào tại ổ gãy. Kể từ thế hệ khung CĐN đầu tiên được giới thiệu bởi Malgaigne vào năm 1853, đến nay đã có rất nhiều loại khung CĐN khác nhau được sản xuất và đưa vào sử dụng như Ilizarov, Hoffman, Judet, Orthofix, FESSA… Ở Việt Nam cũng có nhiều loại khung CĐN rất đơn giản và tiện ích hiện đang được sử dụng như bộ CERNC của Nguyễn Văn Nhân, bộ khung hình bán nguyệt của Vũ Tam Tĩnh [6] [2].

Hình 8. Các loại khung cố động ngoài [4]

4.2.2. Kết hợp xương bằng nẹp vít

          Mổ kết hợp xương bằng nẹp vít có thể ứng dụng cho gãy thân xương đùi, song thường đường mổ quá lớn dễ gây mất máu nhiều, tăng biến chứng so với đinh nội tủy. Tuy một vài nơi có ứng dụng mổ nẹp vít can thiệp tối thiểu với đường mổ nhỏ, bóc tách ít, song đa số phẫu thuật viên cho rằng nẹp vít có biến chứng nhiễm trùng cao hơn, tỉ lệ không liền xương cao hơn so với đinh nội tủy [18]. Kết hợp xương bằng nẹp vít hiện nay thường được chỉ định trong các gãy thân xương đùi kèm gãy hành xương, gãy nội khớp …

4.2.3. Kết xương bằng đinh nội tủy

          Kết xương bằng đinh Rush: kỹ thuật này được tác giả dùng đầu tiên, sau đó được Ender và Simon-Windener: áp dụng rộng rãi tại nước Áo và châu Âu, kỹ thuật này được áp dụng tại Mỹ do Pankovitch. Tại Bắc Mỹ Ender đã cải tiến từ đinh Rush để điều trị gãy xương vùng liên mấu chuyển xương đùi và gọi là đinh Ender. Ngày nay đinh Rush thường được điều trị cho gãy thân xương đùi trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ, vì kỹ thuật này ít làm tổn thương sụn tiếp hợp, phẫu thuật đơn giản, ít xâm nhập phù hợp với sinh lý và đem lại kết quả tốt [3].

          Hiện nay kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt là một phương pháp điều trị gãy thân xương đùi được lựa chọn hàng đầu [4].

5. BIẾN CHỨNG VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ

5.1. Biến chứng

5.1.1. Biến chứng toàn thân

          Sốc là biến chứng nặng nề và có thể gặp trong gãy thân xương đùi. Nguyên nhân gây sốc là do mất máu và đau đớn. Tỷ lệ tử vong sớm chiếm 80% các trường, trong đó 60% tại nơi xảy ra tai nạn, 40% trong vòng 24 giờ. Tỷ lệ tử vong muộn chiếm 20%, chủ yếu là chấn thương sọ não, nhiễm trùng, hội chứng suy đa cơ quan. Do vậy khi gãy thân xương đùi cần phòng chống sốc kịp thời, nếu không sẽ nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân.

          Tắc mạch máu do mỡ là biến chứng hiếm gặp, do mỡ từ tủy xương tại ổ gãy vào các xoang tĩnh mạch bị rách gây tắc mạch phổi. Biến chứng có thể gặp trong các gãy xương lớn như gãy thân xương đùi, gãy xương chậu … Năm 1975, Loup đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán sớm TMMDM mà theo ông đã giúp phát hiện biến chứng TMMDM nhiều gấp đôi so với các dấu hiệu kinh điển. Đến năm 1988, Peltier đã đưa ra những nguy cơ có thể dễ dẫn đến TMMDM như gãy nhiều xương, đa chấn thương, sốc chấn thương v.v… và tác giả khuyên không nên đóng ĐNT xương đùi trong vòng 24 giờ đầu sau chấn thương vì có thể sẽ dẫn đến TMMDM. Tuy nhiên cũng có nhiều quan điểm ngược lại về vấn đề này.Theo Bosse M.J. và cộng sự thì không có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân được đóng ĐNT trong vòng 24giờ đầu và nhóm BN được phẫu thuật sau 24giờ. Starr A.J. và cộng sự cũng có cùng quan điểm với Bosse M.J [4].

5.1.2. Biến chứng tại chỗ

• Tổn thương cơ, mạch máu và thần kinh do đầu xương gãy chọc vào. Vị trí thường gặp là chỗ gãy 1/3 D xương đùi hoặc biến chứng gãy kín thành gãy hở do cố định không vững khi cấp cứu làm đầu xương gãy chọc ra ngoài.
• Teo cơ tứ đầu đùi do bất động lâu, hạn chế vận động khớp gối.
• Chậm liền xương, khớp giả: do cơ chèn vào ổ gãy hoặc điều trị không đúng phương pháp.
• Liền xương lệch trục: làm trục của xương thay đổi gây ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, lâu dần dẫn đến thoái hóa khớp háng và khớp gối [4].

5.2. Phục hồi chức năng sau mổ

          Trong chấn thương chỉnh hình, phục hồi chức năng đóng vai trò rất quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật.

          Đối với gãy thân xương đùi, PHCN sau mổ tùy thuộc vào mức độ tổn thương của xương đùi. Sau khi KHX, vận động khớp gối thụ động trên giường bắt đầu từ ngày thứ 2 – 3 để tránh cứng khớp gối. Sau phẫu thuật 4 – 6 tuần hoặc hơn nữa tùy thuộc vào mức độ gãy của xương, BN có thể chống nạng, mức tì đè tăng dần cũng phụ thuộc vào mức độ tổn thương xương và độ vững chắc sau kết hợp xương.

          Người bệnh có thể bỏ nạng hoàn toàn khi dấu hiệu lâm sàng tốt, không đau, hết sưng nề, chụp phim X-Quang có hình ảnh liền xương [4].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bùi Văn Đức (2008), “Gãy thân xương đùi”, Chấn thương chỉnh hình chi dưới. 1, tr. 253-271.
2. Võ Quốc Hưng (2014), “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín phần xa thân xương đùi phức tạp bằng đinh SIGN có chốt ngược dòng tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 – 7/2014”, Luận văn chuyên khoa 2.
3. Nguyễn Tấn Lãm (2007), “Điều trị gãy thân xương đùi ở trẻ em bằng đinh nội tủy RUSH dưới màn tăng sáng”, Y Học TP. Hồ Chí Minh. 11, tr. 472-476.
4. Nguyễn Tiến Linh (2018), “Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng”, Luận án Tiến sĩ.
5. Frank H. Netter (1999), “Chi dưới”, Atlas giải phẫu người, tr. 485-544.
6. Lê Viết Thống (2020), “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi phức tạp bằng đinh SIGN tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”, Thạc sĩ Y học.
7. John D. Adams (2020), “Femoral Shaft Fractures”, Rockwood and Green’s fractures in adults, tr. 3799-3896.
8. Richard E Buckley (2017), “Femur, shaft (including subtrochanteric fractures)”, AO Principles of Fracture Management, tr. 792-836.

0