Đặc điểm tổn thương lao khớp trên cộng hưởng từ

ĐẶT VẤN ĐỀ

– Bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn diễn tiến âm thầm với nhiều biểu hiện khác nhau và phân bố trên toàn thế giới. Bệnh lao đang được báo cáo thường xuyên hơn trong y văn, chủ yếu là do sự gia tăng nhanh chóng về tỷ lệ bệnh nhân suy giảm miễn dịch và cũng do sự phát triển của các chủng kháng thuốc đa kháng. Viêm khớp do lao hiếm khi xảy ra với tỷ lệ mắc bệnh lao xương khớp nói chung khoảng 1–3% [1]. Năm hội chứng lâm sàng của bệnh lao xương khớp đã được mô tả. Viêm cột sống (50%) là biểu hiện phổ biến nhất, tiếp theo là viêm khớp ngoại biên (30%), viêm tủy xương (19%), viêm gân, viêm bao hoạt dịch và bệnh Poncet (1%) [2, 3]. Thông thường chỉ có một khớp lớn bị ảnh hưởng, tuy nhiên, cũng có trường hợp ảnh hưởng đến nhiều khớp [4]. Biểu hiện lâm sàng của viêm khớp lao ngoại biên rất đa dạng. Nó có thể giống với các rối loạn viêm khớp mãn tính khác và thường bị chẩn đoán nhầm là viêm khớp sau chấn thương [5]. Việc chậm trễ trong chẩn đoán thường xảy ra ở bệnh lao, dẫn đến ảnh hưởng đến các khớp ngoại vi [6] , và có thể dẫn đến phá hủy khớp nghiêm trọng và biến dạng khớp. Bệnh lao khớp là một bệnh có thể điều trị được nếu được chẩn đoán và điều trị sớm trong quá trình bệnh. Với ưu thế độ phân giải mô mềm  tốt và khả năng chụp đa mặt phẳng làm cho chụp cộng hưởng từ (MRI) trở thành kỹ thuật hình ảnh rất có giá trị để đánh giá các bệnh về khớp. Mục đích của bài đánh giá này là trình bày các đặc điểm MRI đặc trưng của viêm khớp do lao.

CASE LÂM SÀNG:

* Khám lâm sàng :

Bệnh nhân nữ 89 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, stent mạch vành. Cách 2 tuần người bệnh có khối vùng gối phải, vẫn đi lại được, không sưng nóng đỏ. 4 ngày nay xuất hiện ngứa, dò vết thương có chẩy mủ, trắng, không sốt, đau tại vị trí tổn thương, không sốt.
– Khám ngoại: khối dạng áp xe mặt trước ngoài gối phải, quầng đỏ xung quanh, kích thước khoảng 3cm.

Khối áp xe mặt trước ngoài gối phải

* Cận lâm sàng:

– Chọc hút dịch khớp gối, dịch vàng.

– AFB trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen: dương tính

– PCR dịch khớp gối Mycobacterium tuberculosis: dương tính

– CTM: bạch cầu không tăng: 8,7 G/L

Dịch ổ khớp

* Chẩn đoán hình ảnh:
Hình ảnh tiêu xương và hẹp nặng khớp gối. Vôi hóa phần mềm cạnh khớp.

MRI: Ổ áp xe không đồng nhất ở bên ngoài và khoeo chân phải. Dày và dịch bao khớp gối phải. Tổn thương mòn xương ở xương đùi, xương chày. tiêu sụn khớp và sụn chêm trong khớp gối phải.

* Điều trị:

– Phẫu thuật tiến hành rạch da, cắt lọc tổ chức hoại tử mặt trước bên cằng chân, làm sạch bờm rửa vùng mổ. Mở trước ngoài khớp gối thấy màng hoạt dịch dầy viêm, tổn thương sụn khớp, sụn chêm. Tiến hành dùng bào, đốt tổ chức viêm. Bơm rửa khớp. Đặt dẫn lưu khớp. Chuyển chuyên khoa lao điều trị thuốc kháng lao.
Phẫu thuật nội soi khớp gối: màng bao hoạt dịch dầy

BÀN LUẬN:

1. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM KHỚP DO LAO VÀ MỐI TƯƠNG QUAN VỚI HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ

– Nhiễm trùng lao ở khớp thường bắt đầu bằng sự trú ngụ của vi khuẩn lao trong màng hoạt dịch, có thể do tăng áp suất oxy hoặc do lây lan từ viêm xương tủy do lao liền kề [8] . Vi khuẩn sinh sôi nảy nở và có thể dẫn đến hình thành u hạt; u hạt hình thành trong màng hoạt dịch ở khoảng 40% trường hợp. U hạt có thể bị hoại tử bã đậu, có hoặc không có hoại tử nang, và một số trong số này tiến triển thành áp xe [9] . Ba giai đoạn của u hạt đã được mô tả [9] . U hạt hoại tử bã đậu với trung tâm đặc có tín hiệu giảm cường độ đặc trưng trên hình ảnh T2W, được thấy ở khoảng 40% trường hợp. Các nguyên nhân có thể gây ra sự rút ngắn T2 (tín hiệu giảm cường độ) là xơ hóa vùng, thâm nhiễm đại thực bào, sản phẩm phụ của đại thực bào (gốc tự do), thâm nhiễm tế bào quanh tổn thương và hàm lượng lipid cao [9] . Sự phì đại màng hoạt dịch có thể dẫn đến xói mòn trung tâm cũng như ngoại vi và tiến triển thành phá hủy sụn theo thời gian. Nếu quá trình bệnh không được ngăn chặn, nó có thể dẫn đến phá hủy nghiêm trọng các khớp và dính khớp.

2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA VIÊM KHỚP DO LAO

– Viêm khớp do lao thường biểu hiện dưới dạng viêm khớp đơn độc và được đặc trưng bởi sự hiện diện của màng hoạt dịch hoạt động, màng hoạt dịch mãn tính, ăn mòn trung tâm, phá hủy sụn, mảnh xương, áp xe viền tăng cường, viêm gân, viêm bao hoạt dịch, viêm quanh khớp và phù tủy xương [10-12] 

2.1. Viêm màng hoạt dịch:

– Viêm màng hoạt dịch là dấu hiệu phổ biến nhất, tiếp theo là hiện tượng ăn mòn. Màng hoạt dịch bị viêm sẽ tăng cường tín hiệu trên ảnh MRI tăng cường sau tiêm thuốc cản quang sớm và có thể phân biệt được với dịch tràn, vốn không tăng cường tín hiệu. Thời điểm chụp ảnh sau khi tiêm gadolinium rất quan trọng vì thời gian sau khi tiêm càng lâu, thuốc cản quang càng khuếch tán vào dịch khớp nên việc phân biệt giữa màng hoạt dịch và dịch tràn trở nên khó khăn hơn [13]. Do đó, để phân biệt tốt hơn giữa hai thực thể này, nên chụp ở thì động mạch sau khi tiêm gadolinium.

2.2. Tổn thương ăn mòn xương:

– Tổn thương ăn mòn được thấy ở khoảng 70% trường hợp ở cả khớp chịu trọng lượng và không chịu trọng lượng. MRI tốt hơn trong việc xác định vị trí và số lượng tổn thương ăn mòn so với chụp X-quang thông thường. Tổn thương ăn mòn trung tâm cũng như ngoại vi được thấy trong viêm khớp lao và chúng xuất hiện giảm cường độ trên cả hình ảnh T1W và T2W. Tổn thương ăn mòn có thể cho thấy sự tăng cường đồng nhất gợi ý màng hoạt dịch đang hoạt động hoặc sự tăng cường không đồng nhất phản ánh sự kết hợp của màng hoạt dịch đang hoạt động và mãn tính [11]. Tổn thương ăn mòn cũng thường thấy trong RA, nhưng chúng nằm ở vị trí ngoại vi tại vị trí vùng trần [12].

2.3. Mảnh xương rời

– Mảnh xương rời, mặc dù hiếm gặp, là một đặc điểm phân biệt của viêm khớp lao và trước đây đã được báo cáo trong bệnh lao cột sống [14] . Áp xe và mảnh xương rời, khá đặc hiệu cho chẩn đoán bệnh lao cột sống, tương quan tốt với các đặc điểm được thấy trong các trường hợp lao khớp ngoài cột sống. Sự phá hủy sụn được thấy ở tới 40% trường hợp và xuất hiện dưới dạng mỏng cục bộ hoặc lan tỏa trên MRI, được thấy là cường độ tín hiệu trung bình trên hình ảnh T1W, T2W và mật độ proton, và tăng cường độ trên hình ảnh GRE. Sự phá hủy sụn xảy ra tương đối muộn trong viêm khớp lao so với viêm khớp nhiễm trùng [15].

2.4. Áp xe

– Áp xe là đặc trưng của viêm khớp nhiễm trùng và không thấy ở viêm khớp không nhiễm trùng. Áp xe có cường độ tín hiệu cao trên ảnh T2W với viền giảm cường độ tín hiệu ở ngoại vi. Trên ảnh T1W, chúng xuất hiện giảm cường độ tín hiệu với viền tăng cường độ tín hiệu ở ngoại vi. Hình ảnh sau khi tiêm thuốc cản quang cho thấy sự tăng cường viền đồng nhất. Trong viêm khớp nhiễm trùng, những áp xe này thường liên quan đến tình trạng viêm quanh khớp rõ rệt do giải phóng các enzyme phân giải protein [15]. Bệnh lao là một bệnh mãn tính âm ỉ và tình trạng viêm quanh khớp kèm theo phù tủy xương cho thấy bệnh đang hoạt động, nghiêm trọng và cấp tính, những đặc điểm này thường không thấy ở bệnh lao, nhưng lại phổ biến ở viêm khớp nhiễm trùng.

2.5. Viêm bao gân

– Bao gân có thể có những bất thường và xuất hiện sáng trên ảnh T2 do mô hạt mạch máu. Ba giai đoạn của viêm gân đã được mô tả: giai đoạn tụ dịch (giai đoạn hoạt động), giai đoạn huyết thanh xơ (giai đoạn lành bệnh) và giai đoạn nấm (giai đoạn lan rộng) [1]. Các đặc điểm hình ảnh là sự tăng sinh màng hoạt dịch, hình thành áp xe và phá hủy xương cổ tay liền kề. Các đặc điểm cho phép phân biệt giữa viêm gân do lao và viêm gân không do nhiễm trùng là tuổi trẻ, giới tính nam, các yếu tố dịch tễ học cụ thể, tốc độ lắng máu tăng cao, sưng tấy cục bộ rõ rệt liên quan đến các ổ lao khác, dịch tiết bất thường, dày màng hoạt dịch và liên quan đến viêm xương [1].

2.6. Viêm xương tuỷ, phù tuỷ xương và mô mềm cạnh khớp

– Bệnh nhân được coi là viêm tuỷ xương khi có một ổ áp xe trong xương, tụ dịch dưới màng xương và tụ dịch mô mềm khi kết hợp với tuỷ xương. Phù nề tuỷ xương và mô mềm quanh khớp tăng tín hiệu trên chuỗi xung PD và T2 xóa mỡ.

3. KẾT LUẬN:

– Viêm khớp lao thường biểu hiện dưới dạng viêm khớp đơn độc và chủ yếu là bệnh lý màng hoạt dịch, với viêm màng hoạt dịch và tràn dịch là những đặc điểm phổ biến. Màng hoạt dịch giảm tín hiệu trên ảnh T2W gợi ý u hạt là một đặc điểm phân biệt, cùng với tổn thương trung tâm, mảnh xương và áp xe viền tăng cường tín hiệu, có thể giúp phân biệt viêm khớp lao với các loại viêm khớp đơn độc khác (viêm khớp dạng thấp ở trẻ em, viêm khớp dạng thấp, viêm mạch hoại tử dạng vi khuẩn, viêm mạch tăng sinh) và viêm khớp nhiễm trùng (viêm khớp nhiễm khuẩn). Viêm khớp dạng thấp đa khớp và viêm khớp dạng thấp ở trẻ em có thể dễ dàng phân biệt với viêm khớp lao dựa trên biểu hiện lâm sàng và các dấu ấn huyết thanh. MRI là một kỹ thuật có độ nhạy cao để đánh giá viêm khớp lao và các di chứng của nó. Tuy nhiên, ở giai đoạn rất sớm, có thể không phân biệt được giữa các tình trạng này trên hình ảnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Jaovisidha, S. ∙ Chen, C. ∙ Ryu, K.N. “Tuberculous tenosynovitis and bursitis: imaging finding in 21 cases”, Radiology. 1996; 201:507-513.
2. Bocanegra, T.S. “Mycobacterial, fungal and parasitic arthritides” Klippel, J.H. ∙ Dieppe, P.A. (Editors) Rheumatology Mosby Yearbook, London, 1994; 5.1-5.12.
3. Martini, M. ∙ Adjrad, A. ∙ Boudjemaa, A. “Tuberculous osteomyelitis: a review of 125 cases” Int Orthop. 1986; 10:201-207.
4. Garrido, G. ∙ Gomez-Reino, J.J. ∙ Fernandez-Dapica, P. …”A review of peripheral tuberculous arthritis” Semin Arthritis Rheum. 1988; 18:142-149.
5. Hunfeld, K.P. ∙ Rittmeister, M. ∙ Wichelhaus, T.A. … “Two cases of chronic arthritis of the forearm due to Mycobacterium tuberculosis” Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998; 17:344-348.
6. Wolfgang, G.L. “Tuberculous joint infection” Clin Orthop. 1978; 136:257-263
7. Peterfy, C.G. ∙ Genant, H.K. “Magnetic resonance imaging in arthritis” Koopman, W.J. (Editor) Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology Williams and Wilkins, Baltimore, 1997; 115-152.
8. James, W. ∙ Milgram, M.D. ” Tuberculosis of bones and joints” Gruha, J.G. (Editor) Radiologic and Histologic Pathology of Nontumorous Disease of Bones and Joints North Book Publishing Company, Hong Kong, 1990; 1223-1268.
9. Randy, J. ∙ Gupta, R. ∙ Chang, K.H. … ” MR imaging of central nervous system tuberculosis” Radiol Clin North Am. 1995; 33:771-786.
10. Suh, J.S. ∙ Lee, J.D. ∙ Cho, J.H. … ” MR imaging of tuberculous arthritis: clinical and experimental studies” J Magn Reson Imaging. 1996; 1:185-189.
11. 11. onig, S. ∙ Sieper, J. ∙ Wolf, K.J. “Rheumatoid arthritis evaluation of hypervascular and fibrous pannus with dynamic MR imaging enhanced with DTPA 1990; 473-477.
12. Versfeld, G.A. ∙ Solomon, A. ” A diagnostic approach to tuberculosis of bones and joints” J Bone Joint Surg. 1982; 64:446-449.
13. Drape, J.L. ∙ Thelen, P. ∙ DePassier, P.G. … “Intra-articular DOTA after intravenous injection in the knee: MR imaging evaluation” Radiology. 1993; 188:227-234.
14. Gupta RK, Agarwal P, Rastogi H, et al. Problems in distinguishing spinal tuberculosis from neoplasia on MRI. Neuroradiology, 1996;38(Suppl.1): S97–S104.
15. Brower, A.C. “Septic arthritis” Radiol Clin North Am. 1996; 34:293-309.

Tác giả: ThS. BS. Đoàn Xuân Sinh – Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Hải Phòng

0