Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán ung thư tế bào thận    

Ung thư tế bào thận chiếm khoảng 3% của khối u ác tính và khoảng 90% các khối ung thư phát sinh từ thận ở người lớn. Bài viết dưới đây sẽ mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán ung thư tế bào thận.

1. Tóm tắt về ung thư tế bào thận

Ung thư tế bào thận chiếm khoảng 3% của khối u ác tính và khoảng 90% các khối ung thư phát sinh từ thận ở người lớn. Chẩn đoán UTTB thận chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng với các dấu hiệu tổn thương trên siêu âm và chụp CLVT. Qua nghiên cứu 28 bệnh nhân được chẩn đoán u thận, đã phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh với mục tiêu mô tả đặc điểm và giá trị của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 64 dãy trong chẩn đoán ung thư tế bào thận. 

Kết quả cho thấy: tuổi hay gặp là từ 51-60 tuổi, tỷ lệ nam/nữ: 1,55/1. Dấu hiệu vôi hóa, hoại tử và xuất huyết trong u lần lượt 42,9%, 75% và 14,3%. Độ nhạy của cắt lớp vi tính (CLVT) 64 dãy chẩn đoán ung thư tế bào thận thận đạt 78%. Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong xâm lấn cơ quan lân cận lần lượt là 80%, 100% và 96,4%. CLVT 64 dãy có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác cao trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch thận (100%).

2. Abstract

Background: Renal cell carcinoma is the most common type of kidney cancer in adults. It accounts for about 3% of the malignancy and about 90% of the tumors originate from the kidney. Objectives: To characterize the image of renal cell carcinoma on a 64-item computerized tomography and to evaluate the value of 64-computer tomography in the diagnosis of renal cell carcinoma. Subjects and Methods: 28 patients with renal cell carcinoma were ultrasound nephropathy, surgery and pathology tests. Patient age is 51-60 years, male/ female ratio: 1.55/ 1. Calcification, necrosis and hemorrhage in tumors accounted for 42.9%, 75% and 14.3%, respectively. The sensitivity of computer tomography 64 lines of kidney cell carcinoma diagnosis reached 78%. Sensitivity, specificity and accuracy in invasive neighborhood organisms are 80%, 100% and 96.4%, respectively. Computer tomography 64-slides have a sensitivity, specificity, and high accuracy in the diagnosis of renal vascular thrombosis reaching 100%.

3. Đặt vấn đề

Ung thư tế bào (UTTB) thận là sự tăng sinh tế bào thận ác tính. Sự xuất hiện, diễn biến của bệnh UTTB thận thường kín đáo và đa dạng. Trước đây, phần lớn các UTTB thận được chẩn đoán muộn khi đã có triệu chứng lâm sàng. Hiện nay nhờ phát triển của chẩn đoán hình ảnh, gần 40% UTTB thận được phát hiện tình cờ khi chưa có triệu chứng lâm sàng, kích thước khối u được chẩn đoán cũng nhỏ dần, 80% các khối u phát hiện tình cờ còn nằm trong bao thận [2].

Chẩn đoán UTTB thận hiện nay chủ yếu dựa trên sự kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng với các dấu hiệu tổn thương trên siêu âm và chụp CLVT [3]. Từ khi ra đời CLVT đã trở thành phương tiện có khả năng phát hiện, đánh giá đặc điểm, mức độ lan tràn của khối u. Tại Việt Nam, máy CLVT mới được ứng dụng và đưa vào sử dụng từ những năm 90. Hiện nay, máy CLVT 64 dãy có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc chẩn đoán xác định, chẩn đoán xâm lấn, chẩn đoán giai đoạn cũng như việc dựng hình các mạch máu của thận liên quan đến khối u phục vụ và định hướng cho phẫu thuật. Nhằm góp phần tìm hiểu rõ hơn về UTTB thận chúng tôi tiến hành đề tài này với các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư tế bào thận trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy.
2. Nhận xét giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán ung thư tế bào thận.

3.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ung thư tế bào thận

3.1.1. Đối tượng nghiên cứu: 

28 bệnh nhân được chẩn đoán u thận trên siêu âm, được chụp CLVT 64 dãy, được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 9/2015-10/2016.

3. 2. Phương pháp nghiên cứu ung thư tế bào thận

3.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.

3.2.2. Các biến số nghiên cứu ung thư tế bào thận

Tuổi, giới, các dấu hiệu lâm sàng, các đặc điểm của khối u như vôi hóa, hoại tử, chảy máu…; các đặc điểm xâm lấn cơ quan lân cận và di căn xa, huyết khối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới, giai đoạn của UTTB thận…

3.2.3. Phương pháp phân tích số liệu

– Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0.

– Đối chiếu kết quả trên CLVT với kết quả phẫu thuật, GPB từ đó tính toán các giá trị: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính, giá trị dự báo dương tính, tỷ lệ âm tính giả, tỷ lệ dương tính giả, độ chính xác.

– Dựa vào các phân tích trên để rút ra nhận xét về giá trị chẩn đoán của CLVT 64 dãy trong việc chẩn đoán xác định và đánh giá xâm lấn di căn của ung thư tế bào thận.

3.2.4. Đạo đức nghiên cứu:
Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh viện, mọi thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật và chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu.

4. Kết quả và bàn luận

Trong 28 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh.

4.1. Phân bố theo tuổi và giới

Lứa tuổi hay gặp nhất là từ 51- 60 tuổi (chiếm tỷ lệ cao nhất 35,7%), tỷ lệ bệnh nhân lớn tuổi >50 tuổi chiếm 67,8%, số bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 7,1%.

Trong số 28 bệnh nhân nghiên cứu có 17 nam, chiếm 60,7% và 11 nữ chiếm 39,3%, tỷ lệ nam/nữ là 1,55/1. Nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu của Tsili, Athina C và CS [4]; của Ljungberg, Börje, Cowan và CS [5] tỉ lệ này tương ứng 1,5:1.

4.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ung thư tế bào thận

Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTTB thận

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi thì không có bệnh nhân nào có đầy đủ cả 3 triệu chứng kinh điển của UTTB thận (gồm đái máu, đau thắt lưng và sờ thấy khối u). Tuy nhiên theo các nghiên cứu trước đây của Vũ Lê Chuyên [6] thì tỷ lệ gặp tam chứng cổ điển của UTTB thận là 9%; của Kavoussi LR, Novick AC [7] là 6-10%; theo Curti, B, Jana và CS [8] tỷ lệ này là 20%. Điều này chứng tỏ rằng càng ngày UTTB thận càng được phát hiện sớm hơn vì khi có đủ cả tam chứng trên thì khối u đã có kích thước lớn, di căn và xâm lấn cơ quan lân cận.

4.3. Kết quả chụp cắt lớp vi tính của ung thư tế bào thận

4.3.1. Đặc điểm của UTTB thận trước và sau tiêm thuốc cản quang

Trong số 28 bệnh nhân được nghiên cứu thì tỷ lệ khối u có vôi hóa là 42,9% (12/28), tỷ lệ hoại tử trong u chiếm tỷ lệ lớn 75% (21/28) và tỷ lệ xuất huyết trong u là 14,3% (4/28).

Sau khi tiêm thuốc cản quang: Trong tất cả bệnh nhân được nghiên cứu thì UTTB thận là khối u có mức độ ngấm thuốc nhiều chiếm 100% (tất cả các khối UTTB thận đều ngấm thuốc sau tiêm lớn hơn 20HU). Trong số 28 trường hợp chỉ có 8 trường hợp là khối u ngấm thuốc tương đối đồng nhất, còn lại chiếm đa số là ngấm thuốc không đều (20/28).

4.3.2. Chẩn đoán giai đoạn UTTB thận trên CLVT

Bảng 2. Các giai đoạn UTTB thận trên CLVT

Nhận xét: Trong số 28 bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn thì có 16 trường hợp ở giai đoạn I chiếm tỉ lệ cao nhất với 57,2%, tiếp đến là giai đoạn III với 21,4%, giai đoạn IV với 14,3%, ít nhất là ở giai đoạn II chiếm 7,1% với 2 bệnh nhân. Tuy nhiên, việc chẩn đoán giai đoạn UTTB thận có tỷ lệ khác nhau giữa các nước và vào các thời kỳ nghiên cứu khác nhau, theo M. de Peralta-Venturina, H. Moch, M. Amin và cộng sự [8] năm 2001 có 101 UTTB thận được chẩn đoán giai đoạn I là 7%; GĐ II 6%; GĐ III 62,3%; GĐ IV 24,7%. Như vậy càng ngày UTTB thận càng được chẩn đoán ở giai đoạn sớm.

4.4. Nhận xét giá trị của CLVT 64 dãy trong chẩn đoán UTTB thận

4.4.1. Giá trị chẩn đoán xác định UTTB thận trên CLVT

Bảng 3. Giá trị chẩn đoán UTTBT trên CLVT 64 dãy đối chiếu với kết quả phẫu thuật – giải phẫu bệnh

Nhận xét: Có 28 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với chẩn đoán trước mổ u thận. Trong số đó thì CLVT chẩn đoán được trước mổ 22 trường hợp là RCC. Độ nhạy của CLVT chẩn đoán UTTB thận đạt 78%. Như vậy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy có độ nhạy cao trong phát hiện và chẩn đoán UTTB thận. Theo Y. Liu, T. Song, Z. Huang và CS [9] thì độ nhạy CLVT đa dãy đầu dò trong chẩn đoán ung thư tế bào thận là 91%. Điều này có thể giải thích là do các nghiên cứu của các tác giả thì phần lớn các khối u thường có kích thước lớn, còn với chúng tôi thì tỷ lệ các khối u nhỏ chiếm tỷ lệ tương đối lớn nên độ nhạy và khả năng chẩn đoán chính xác cũng thấp hơn.

4.2. Giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn của UTTB thận trên CLVT

4.2.1. Chẩn đoán xâm lấn lớp mỡ quanh thận

Bảng 4. Xâm lấn lớp mỡ quanh thận của UTTB thận

Nhận xét: Độ nhạy Se = 5/(5+1) = 83,3%; Độ đặc hiệu Sp = 21/22 = 95,5%; Độ chính xác Acc = (5+21)/28 = 92,9%; Giá trị dự báo dương tính PPV = 5/(5+1) = 83,3%; Giá trị dự báo âm tính NPV = 21/(1+21) = 95,5%. Như vậy CLVT 64 dãy có độ nhạy, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính và âm tính cao trong phát hiện xâm lấn tổ chức mỡ quanh thận.
Theo nghiên cứu của  Guo, Guangwu, Gui và CS [10]: Độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT trong việc phát hiện xâm lấn tổ chức mỡ quanh thận là 32,26% và 85,87%. Điều này cũng dễ dàng giải thích là do độ nét và tương phản của máy CLVT 64 dãy ngày càng được cải thiện giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán.

4.2.2. Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch thận

Bảng 5. Huyết khối tĩnh mạch thận của UTTB thận

Nhận xét: Có 3 trường hợp có xâm lấn mạch máu được xác định trên kết quả mổ và giải phẫu bệnh. Cắt lớp vi tính 64 dãy có độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác cao đạt 100% trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch thận.

4.2.3. Chẩn đoán xâm lấn cơ quan lân cận và di căn xa

Bảng 6. Xâm lấn cơ quan lân cận của UTTB thận

Nhận xét: Độ nhạy Se = 4/(4+1) = 80% ; Độ đặc hiệu Sp = 23/23 = 100%; Độ chính xác Acc = (4+23)/28 = 96,4%; Giá trị dự báo dương tính PPV = 4/4 = 100%; Giá trị dự báo âm tính NPV = 23/(1+23) = 95,8%. Như vậy CLVT 64 dãy có độ nhạy, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính và âm tính cao trong phát hiện xâm lấn tổ chức lân cận.

Có 4/5 trường hợp CLVT chẩn đoán được là xâm lấn các tạng lân cận (phúc mạc, gan, đuôi tụy và lách). Có 1 trường hợp trên CLVT xác định có di căn xa tới phổi, xương, hạch nhưng GPB chỉ xác định là có di căn hạch. Trường hợp này có thể giải thích là do bệnh phẩm gửi đến chỉ gồm phần thận sau phẫu thuật và hạch lân cận vì vậy mà GPB không trả lời được có di căn xa hay không.

4.3. Giá trị của CLVT trong định hướng phương pháp phẫu thuật.

Trong tổng số 28 bệnh nhân được phẫu thuật thì có 3 bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cắt thận bảo tồn chiếm 10,7% (2 bệnh nhân được cắt thận hình chêm với kích thước khối u <4cm và ở vị trí 1/3 giữa nhu mô thận, 1 bệnh nhân cắt thận bán phần cực trên với kích thước khối u >4cm khu trú ở cực trên), còn lại 25 bệnh nhân phẫu thuật cắt thận triệt căn chiếm 90,3%.

Trước đây chỉ định cho phẫu thuật cắt thận bảo tồn trong UTTB thận khi kích thước khối u < 4cm, tuy nhiên hiện nay với các cải tiến về phương thức phẫu thuật thì chỉ định phẫu thuật bảo tồn trong UTTB thận rộng rãi hơn, cộng thêm có sự hỗ trợ của CLVT 64 dãy trong dựng hình mạch máu nuôi khối u tạo điều kiện cho phẫu thuật viên định hướng và tiên lượng trong cuộc mổ được tốt hơn. Ngoài ra do đánh giá được các yếu tố khác như di căn hạch, huyết khối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới, xâm lấn cơ quan lân cận cũng giúp ích rất nhiều cho phẫu thuật viên. 

5. Kết luận

Trong nghiên cứu 28 trường hợp UTTB thận trên CLVT 64 dãy được kiểm chứng bởi GPB, chúng tôi rút ra kết luận sau:

1. Đặc điểm hình ảnh của UTTB thận trên CLVT 64 dãy

Các khối UTTB thận hay gặp ở độ tuổi trên 50 tuổi chiếm khoảng 67,8%. Kích thước của khối u thay đổi, kích thước hay gặp nhất là khối u >4cm và ≤ 7cm. Trên CLVT tỷ trọng của khối u thường hỗn hợp (67,9%), ngấm thuốc mạnh và không đều sau tiêm, đặc điểm hoại tử (75%), vôi hóa gặp trong (42,9%). Tỷ lệ UTTB thận xâm lấn lớp mỡ xung quanh, xâm lấn cơ quan lân cận thấp. 

2. Nhận xét giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán UTTB thận

Cắt lớp vi tính 64 dãy có độ nhạy cao trong chẩn đoán xác định (78%). Độ nhạy và độ chính xác cao trong chẩn đoán xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh là 83,3% và 92,2%, trong chẩn đoán xâm lấn cơ quan lân cận là 80% và 96,4%. Độ nhạy trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu gây huyết khối tĩnh mạch thận là 100%. Cắt lớp vi tính 64 dãy có mức độ chẩn đoán đúng giai đoạn I của khối u là cao chiếm 91,6%. CLVT 64 dãy còn giúp các nhà ngoại khoa định hướng phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhân.

>>> Xem thêm: Chuẩn đoán trường hợp bệnh nhân u xơ nguyên bào tại bể thận

Tài liệu tham khảo

1. Phạm Văn Bình và Nguyễn Văn Hiếu ( 2010). Ung thư biểu mô tế bào    thận, Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản y học, trang 377 – 389.
2. Phạm Ngọc Hoa và Lê Văn Phước (2009). CT Bụng – Chậu. Nhà xuất bản Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh, trang 254 – 255.
3. Tsili, Athina C, et al (2015). Advances of multidetector computed tomography in the characterization and staging of renal cell carcinoma. World journal of radiology, 7(6), p. 110.
4.   Ljungberg, Börje, Cowan, et al (2010). EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update. European urology, 58(3), p. 398-406.
5. Vũ Lê Chuyên và (2013). Bệnh lý các khối u đường tiết niệu. Nhà xuất bản y học 2013, trang 160 – 218.
6. A. J. Wein, L. R. Kavoussi, A. C. Novick, et al (2011). Campbell-Walsh Urology: Expert Consult Premium Edition: Enhanced Online Features and Print, 4-Volume Set, Elsevier Health Sciences.
7. B. Curti, B. Jana, M. Javeed, et al (2014). Harris, JE, ed.“. Renal Cell Carcinoma”. Medscape Reference. WebMD.
8.   M. de Peralta-Venturina, H. Moch, M. Amin, et al (2001). Sarcomatoid differentiation in renal cell carcinoma: a study of 101 cases. The American journal of surgical pathology, 25(3), p. 275-284.
9.   Y. Liu, T. Song, Z. Huang, et al (2012). The accuracy of multidetector Computed Tomography for preoperative staging of renal cell carcinoma. International braz j urol, 38(5), p. 627-636.
10. Guo, Guangwu, Gui, et al (2012). Frequent mutations of genes encoding ubiquitin-mediated proteolysis pathway components in clear cell renal cell carcinoma. Nature genetics, 44(1), p. 17-19.

0