Chu trình điều trị gãy mâm chày

Nhóm Tác giả: TS. Đỗ Văn Minh; BSCKII. Hoàng Minh Thắng

Ngày phát hành: 30/3/2022

1. Điều trị gãy mâm chày

Mục tiêu điều trị gãy mâm chày bao gồm: phục hồi quan hệ diện khớp, trục chi, gối vững, lấy lại biên độ vận động gối.

1.1. Bảo tồn

Chỉ định cho những trường hợp gãy xương không di lệch hoặc ít di lệch; bệnh nhân già, loãng xương ; bệnh lý toàn thân nặng không cho phép phẫu thuật.

Mức độ cấp kênh mặt khớp là yếu tố quan trọng cho quyết định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật. Tscheme chỉ định mổ khi mức độ cấp kênh mặt khớp trên 2 mm. Bennett và Browner chỉ định mổ khi diện khớp lún trên 5 mm. Nhiều tác giả lại đồng ý rằng chỉ định mổ khi diện khớp cấp kênh trên 10 mm, điểu trị bảo tồn bằng nẹp gối bản lể để vận động sớm, tỳ đè muộn cho gãy mâm chày di lệch dưới 5 mm. Nếu cấp kênh mặt khớp từ 5-8 mm thì cân nhắc điều trị bảo tồn cho bệnh nhân già, chỉ định mổ với bệnh nhân trẻ, nhu cẩu hoạt động cao. Như vậy, phương pháp điều trị hợp lý được đưa ra khi cân nhắc tới các yếu tố: hình thái tổn thương, phẩn mềm tại chỗ, tuổi, chất lượng xương, nhu cẩu hoạt động và các bệnh lý toàn thân phối hợp; ngoại trừ những trường hợp gãy mâm chày bắt buộc phải mổ cấp cứu: gãy hở, tổn thương mạch khoeo, hội chứng chèn ép khoang.

1.2. Phẫu thuật gãy mâm chày 

1.2.1. Gãy mâm chày Schatzker type I

Hình 11.9. Kẹt họp xương sử dụng vít xốp qua da phối hợp nội soi khớp cắt sụn chêm rách, khâu điểm bám dây chằng chéo trước điều trị gãy mâm chày Schatzker I, bong điểm bám dây chằng chéo trước

1.2.2. Gãy mâm chày Schatzker type II

Trong phẩn lớn số trường hợp, vị trí diện khớp lún thường ở phía trước hoặc trung tâm mâm chày ngoài.

Đường mổ trước ngoài thường hữu dụng trong trường hợp này, để bộc lộ rõ diện khớp cẩn khâu treo sụn chêm ngoài lên đồng thời kéo chân và vẹo chân vào trong. Kỹ thuật này giúp bộc lộ rõ diện khớp mâm chày ngoài nhằm nâng diện khớp lún. Một số phẫu thuật viên thích để tư thế gấp gối 90 độ và chân tự do ngoài bàn phẫu thuật nhằm lợi dụng trọng lực của chân thay cho lực kéo hoặc sử dụng cố định ngoài tạm thời chuyên dụng để mở khớp.

Kỹ thuật nắn chình diện khớp và cố định mâm chày:

Trong trường hợp này, mâm chày ngoài gãy lún và tách rời như mở sách. Vì vậy, phẫu thuật viên có thể mở mảnh gãy tường ngoài mâm chày ra và trực tiếp nắn chỉnh diện khớp, có thể sử dụng kim Kirschner cố định tạm thời diện gãy. Việc ghép xương tự thân lấp đẩy khoảng trống dưới diện khớp lún được khuyến cáo. Sau đó, đặt lại tường ngoài mâm chày và cố định lại bằng nẹp vít mâm chày. Sau đó, sụn chêm ngoài được cố định cẩn thận lại mâm chày ngoài.

Kỹ thuật nâng diện khớp lún thứ 2 cũng được đề cập nhưng ít áp dụng cho loại gãy này. Tường ngoài mâm chày được cố định trước, sau đó, diện khớp lún được nâng lên dưới hỗ trợ màn tăng sáng qua mở cửa sổ xương tại phần hành xương.

Hình 11.10. Điều trị gãy mâm chày Schatzker II sử dụng đường mổ trước ngoài (Donald A.Wiss and J. Tracy Watson, 2006)

1.2.3. Gãy mâm chày Schatzker type III

Trong gãy mâm chày Schatzker III, mâm chày ngoài gãy lún không kèm theo gãy thành ngoài mâm chày. Phẫu thuật viên có thể sử dụng kết hợp xương ít xâm lấn. Trước tiên, mâm chày ngoài được nâng lên qua cửa sổ xương tại vị trí hành xương, diện gãy được quan sát dưới sự hỗ trợ màn tăng sáng hoặc nội soi khớp. Ghép xương tự thân qua cửa sổ xương. Diện gãy được cố định bằng nẹp vít mâm chày trợ đỡ mặt ngoài.

Hình 11.11. Điều trị gãy mâm chày Schatzker III (Donald A.Wiss and J. Tracy Watson, 2006)

1.2.4. Gãy mâm chày Schatzker type IV

Gãy mâm chày Schatzker type IV thường do chấn thương năng lượng cao, cẩn phải lưu ý kiểm tra tổn thương mạch máu, thẩn kinh; phẩn mềm đụng dập nhiều cẩn đánh giá kỹ lưỡng trước khi phẫu thuật.

Với gãy mâm chày trong đơn giản, diện khớp lún ít, nắn kín và cố định diện gãy bằng vít xốp qua da hoặc kết hợp xương bằng nẹp vít ít xâm lấn được lựa chọn. Kỹ thuật nắn kín trong trường hợp này khá đơn giản bằng cách kéo chân và vẹo ra ngoài, dùng clamp lớn cặp ép diện gãy.

Trường hợp gãy di lệch nhiều, phẫu thuật mổ mở là cẩn thiết. Phim chụp cắt lớp vi tính trước mổ giúp đánh giá diện gãy mâm chày trong hay phẩn sau của mâm chày trong giúp lựa chọn đường bộc lộ hợp lý: đường trước trong hay sau trong. Đường mổ trước trong sử dụng đặt nẹp vít mặt trước trong, với gãy phẩn sau mâm chày trong nên sử dụng đường mổ sau trong để đặt nẹp trợ đỡ phía sau.

Hình 11.12. Gãy mâm chày  Schatzker type IV điều trị bằng kết hợp xương nẹp vít, ghép xương tự thân

1.2.5. Gãy mâm chày Schatzker type V và VI

Loại gãy này thường do chấn thương năng lượng cao, phẩn mểm bị tổn thương nặng nể. Nhiều trường hợp phải cố định ngoài tạm thời hoặc kéo liên tục trong 2-3 tuần, đợi phẩn mềm hồi phục trước khi phẫu thuật kết hợp xương bên trong.

Đường mổ trước ngoài được sử dụng cho hẩu hết các trường hợp. Việc nắn chỉnh diện gãy, nâng mâm chày ngoài lún giống như type III, nắn kín mâm chày trong và cố định tạm thời diện gãy 2 mâm chày bằng kim Kirschner. Sau đó, nẹp vít mâm chày được sử dụng đặt mặt ngoài.

Trong nhiều trường hợp, diện gãy mâm chày trong nắn khó khăn hoặc không vững thì rất cẩn thiết phải đặt nẹp trợ đỡ mặt trong qua đường mổ trước trong hoặc mặt sau qua đường mổ sau trong. Một vấn đề rất đáng ngại trong trường hợp phải mở 2 đường là tổn thương phẩn mềm, cẩn đánh giá kỹ trước khi quyết định.

Hình 11.13. Sử dụng 2 đường mổ trước ngoài và sau trong điều trị gãy mâm chày Schatzker VI

1.3. Điều trị sau mổ

Trong trường hợp chân phẫu thuật không quá sưng nể, tập gấp gối thụ động ngay từ ngày thứ 2 sau mổ. Nếu gối sưng nề nhiều thì có thể bắt đẩu muộn hơn.

Bất động sau mổ bằng nẹp gối dài có bản lề, tập gấp gối thụ động với mục tiêu 90 độ trong 4 tuần đầu sau mổ.

Tập gồng cơ tứ đẩu, đi lại không tỳ với 2 nạng. Căn cứ lâm sàng và phim chụp X-quang sau mổ, cân nhắc tỳ 50% trọng lượng sau 8-12 tuần, sau đó tăng dẩn lên. Bệnh nhân có thể đi lại làm các việc đơn giản hàng ngày thường từ tháng thứ 6, tuy nhiên, chạy nhảy phải muộn hơn sau 1 năm.

2. Kết luận 

Cứng khớp gối sau mổ rất thường gặp. Kết hợp xương vững chắc và tập vận động gối thụ động sớm là yếu tổ quan trọng để tránh được biến chứng này.

Khớp giả hay gặp ở gãy mâm chày Schatzker VI do khuyết xương diện gãy thân xương.

>>> Xem thêm: Chuẩn đoán lâm sàng gãy mâm chày 

Tài liệu tham khảo

1. Edward A. Perez (2017), Tibial Plateau fractres, Campbell’s operative orthopaedics, 13th, Elsevier, Philadelphia, 2961-2970.
2. Kenneth A. Egol and Kenneth J. Koval (2006), Fractures of the Proximal Tibial, Rockwood & Green’s Fractures in Adults, 6th, Lippincott Wiliams & Wilkins.
3. J. Tracy Watson and Donald A. Wiss (2006), Tibial Plateau Fractures: Open Reduction Internal Fixation, Master Techniques In Orthopaedic Surgery: Fractures, 2nd, Lippincott Wiliams & Wilkins.
4. Hopenfeld et al (2003), The Knee, Surgical exposures in orthopaedics: The anatomic approach, 3rd, Lippincott Wiliams & Wilkins,
5. Frank H. Netter (2007), Atlas giải phẫu người (Nguyễn Quang Quyền dịch), NXB Y học.

Bản quyền và thương hiệu: Thông tin và hình ảnh trong bài viết trích từ cuốn “Chẩn đoán và điều trị gãy xương, trật khớp chi dưới” thuộc quyền sở hữu của GS.TS. Trần Trung Dũng. Việc sao chép, sử dụng phải được GS.TS. Trần Trung Dũng chấp thuận bằng văn bản.

0