Cập nhật về nhiễm trùng sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước

Hình 1: Hình ảnh giả mạc bao phủ dây chằng chéo trước và mủ quanh con treo dây chằng

2. Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng

Tác nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng sau mổ tái tạo DCCT là tụ cầu vàng (staphylococcus aureus) và các loài tụ cầu khác. Ngoài ra còn có các tác nhân khác ít gặp hơn như liên cầu Staphylococci, nhóm vi khuẩn gram âm đường ruột Enterobacter hay một trường hợp hiếm gặp khác chúng tôi đã điều trị gần đây là do trực khuẩn mủ xanh Psedomonas aeruginosa.

Nhiễm trùng do nấm cũng đã được mô tả trong y văn ở một số ít báo cáo ca lâm sàng, nhiễm trùng do nấm thường nặng hơn do quá trình diễn biến chậm, chúng gây tiêu xương, sụn và tình trạng khuyết xương nghiêm trọng hơn các tác nhân khác.

3. Phân loại Gachter về nhiễm trùng sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước

Phân loại này được Gachter và cộng sự phát triển nhằm phân tầng mức độ nặng nhẹ của nhiễm trùng để có thái độ xử trí phù hợp

Bảng phân loại Gachter

Với phân loại này Gachter cho rằng giai đoạn 1 chỉ cần bơm rửa sạch khớp, không cắt lọc màng hoạt dịch do màng hoạt dịch giống như một lớp bảo vệ, cung cấp chất dinh dưỡng và kháng sinh cho mô lành. Do đó trong trường hợp phát hiện hoặc nghi ngờ nhiễm trùng sớm trong vòng 7 ngày từ khi phẫu thuât tái tạo DCCT, việc bơm rửa khớp sớm sẽ giúp điều trị nhiễm trùng hiệu quả. Giai đoạn II và III sẽ cần nội soi cắt lọc tích cực, tháo bỏ mảnh ghép, và các dụng cụ như con treo cố định mảnh ghép, chỉ khâu dây chằng. Cuối cùng, giai đoạn IV được khuyến cáo nên mổ mở để làm sạch và lấy bỏ phần xương chết. Nghiên cứu của Gachter cho thấy tỷ lệ mổ lại làm sạch thêm vào khoảng 52% ở giai đoạn II và 75% ở giai đoạn III.

4. Thời điểm mổ lại

Phẫu thuật lại sớm nhất có thể sau khi chẩn đoán nhiễm trùng được xác định.

Tổn thương sụn khớp và các thành phần trong khớp như mảnh ghép diễn ra rất sớm trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng, phẫu thuật muộn sau 30 ngày là yếu tố nguy cơ rất cao đối với việc phải điều trị kéo dài, lấy bỏ mảnh ghép và vật liệu nhân tạo.

5. Phẫu thuật mổ lại như thế nào

Trên thế giới, phẫu thuật tái tạo DCCT là mổ có chuẩn bị, bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng, không dùng kháng sinh sau mổ, trong mổ mảnh ghép dây chằng mới được ngâm trong Vancomycin do đó tỷ lệ nhiễm trùng thấp, biểu hiện nhiễm trùng sớm được phát hiện và điều trị nội soi sớm nên quan điểm giữ mảnh ghép và các phương tiện cố định, do đó thường phải mổ lại và bơm rửa khớp nhiều thì, tháo mảnh ghép khi bơm rửa khớp thất bại.

Thực tế lâm sàng tại Việt Nam, bệnh nhân thường được điều trị với kháng sinh kéo dài sau mổ từ khi nằm viện đến khi ra viện do đó nhiễm trùng thường âm ỉ, kéo dài. Bệnh nhân dùng kháng sinh, giảm viêm thường xuyên để giảm triệu chứng do đó bệnh nhân thường quay lại khám khi tình trạng đã nặng, có viêm xương tuỷ kèm theo. Việc tháo bỏ toàn bộ mảnh ghép và các phương tiện cố định nên được thực hiện tích cực, nếu có viêm xương, tiêu xương, tổn thương xương dưới sụn cần mổ mở để làm sạch tổ chức này.

Đặt cement kháng sinh dạng chuỗi cũng là một phương pháp điều trị được ghi nhận tại nhiều nơi và cả trong y văn. Tuy nhiên việc dùng cement kháng sinh sẽ cần phẫu thuật tháo bỏ sau 6-8 tuần.

6. Điều trị kháng sinh sau mổ

Tuỳ theo tác nhân gây nhiễm trùng nhưng nhìn chung dựa vào thực tế lâm sàng, đa số các bệnh nhân nhiễm trùng sau mổ tái tạo ACL tại Việt Nam đều có viêm xương tuỷ. Do đó phác đồ kháng sinh thường được dùng trong 6 tuần với 2 tuần kháng sinh tĩnh mạch và có thể đổi sang đường uống trong các tuần tiếp theo. Phác đồ kháng sinh cho từng tác nhân của hội nội soi khớp châu âu (ESSKA), về mặt thời gian dùng kháng sinh cần điều chỉnh cho phù hợp với mức độ nhiễm trùng (Hình 2)

Hình 2: Phác đồ sử dụng kháng sinh của ESSKA

Trong nhiều trường hợp bệnh nhân đã dùng kháng sinh kéo dài và kết quả cấy thường âm tính dù đã cấy nhiều mẫu bệnh phẩm (chúng tôi thường cấy ít nhất 4 mẫu gồm mảnh ghép + contreo đường hầm đùi, mảnh ghép+con treo đường hầm chày, màng hoạt dịch, và dịch khớp). Chúng tôi sẽ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm với kháng sinh Vancomycin tĩnh mạch + Cephalosporin thế hệ 3 trong 2 tuần sau đó đổi sang linezolid/cotrimoxazol và kháng sinh quinolone đường uống trong 4 tuần tiếp theo.

7. Tổng kết
Nhiễm trùng sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước là một biến chứng ít gặp nhưng hậu quả vô cùng nghiêm trọng. Việc phẫu thuật cần được thực hiện sớm khi xác lập chẩn đoán, việc xử lý tích cực gồm tháo bỏ toàn bộ mảnh ghép và dụng cụ cố định nên được thực hiện khi tình trạng nhiễm trùng nặng và dai dẳng. Kháng sinh sau mổ cần dùng đúng loại và duy trì dài sau mổ để đảm bảo hiệu quả

Tài liệu tham khảo:

1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10471731/
2. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0163445323001937?ref=pdf_download&fr=RR-2&rr=918cf8b8298f2112

Tác giả: Ths.BSNT Tạ Văn Thành Nam

0