Cập nhật hướng dẫn Hội chứng mạch vành cấp tính 2025: Những thay đổi quan trọng trong quản lý lipid và tái thông mạch máu

Tháng 6 năm 2025, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) phối hợp với Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và nhiều hiệp hội chuyên ngành đã công bố Hướng dẫn đa chuyên khoa về quản lý bệnh nhân ACS, được xem như bản cập nhật toàn diện nhất kể từ các khuyến cáo tiền nhiệm năm 2013, 2014, 2016 và 2021. Tài liệu này không chỉ tích hợp những bằng chứng khoa học mới mà còn điều chỉnh các chiến lược điều trị dựa trên kinh nghiệm thực tiễn, kết quả nghiên cứu dài hạn và xu hướng điều trị hiện đại trên thế giới.

Trong số các cập nhật nổi bật của hướng dẫn 2025, hai nhóm nội dung được đánh giá có tác động lớn nhất đến thực hành lâm sàng, đặc biệt trong môi trường bệnh viện hiện đại, bao gồm chiến lược quản lý lipid máu và chiến lược tái thông mạch vành. Đây cũng chính là hai nội dung được nhấn mạnh trong tập hợp các thông điệp trọng tâm của bộ hướng dẫn, thể hiện sự chuyển dịch từ điều trị đơn thuần hướng vào kiểm soát triệu chứng và xử trí cấp cứu, sang chiến lược kiểm soát toàn diện nhằm giảm tái phát, giảm tử vong và cải thiện chất lượng sống lâu dài cho bệnh nhân.

Trong lĩnh vực quản lý lipid máu, hướng dẫn 2025 khẳng định lại vai trò nền tảng của statin cường độ cao trong điều trị bệnh nhân ACS. Tuy nhiên, điểm khác biệt quan trọng so với các khuyến cáo trước đây không chỉ nằm ở việc nhấn mạnh sử dụng statin sớm và đủ liều mà còn ở chiến lược chủ động kết hợp thêm các thuốc hạ lipid không phải statin ngay từ đầu khi cần thiết. Mục tiêu không chỉ dừng lại ở “giảm LDL-C càng nhiều càng tốt”, mà được cụ thể hóa bằng các ngưỡng LDL-C mới, chặt chẽ hơn, phản ánh sự tiến bộ trong hiểu biết về mối liên hệ giữa LDL-C và nguy cơ tái phát biến cố tim mạch.

Theo hướng dẫn, mọi bệnh nhân ACS đều cần được khởi trị bằng statin cường độ cao ngay sau chẩn đoán, trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp. Statin cường độ cao, ví dụ atorvastatin liều 40-80 mg hoặc rosuvastatin 20-40 mg, đã được chứng minh có khả năng làm giảm ít nhất 50% nồng độ LDL-C so với ban đầu, qua đó giúp giảm đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch tái phát, tử vong do bệnh mạch vành và nhu cầu can thiệp lại. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, chỉ dùng statin là chưa đủ. Hướng dẫn mới mở ra chiến lược điều trị mạnh tay hơn ngay từ đầu bằng việc xem xét thêm ezetimibe khi bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc LDL-C nền cao, mà không cần chờ đến khi thất bại với statin đơn trị. Điều này phản ánh quan điểm điều trị hiện nay: can thiệp sớm – quyết liệt – hướng đích, thay vì chờ đợi và điều chỉnh thụ động như cách tiếp cận trước kia.

Đặc biệt, nếu sau khi dùng statin dung nạp tối đa mà LDL-C vẫn ≥70 mg/dL (1,8 mmol/L), khuyến cáo yêu cầu bổ sung thuốc hạ lipid không phải statin, có thể gồm ezetimibe, thuốc ức chế PCSK9 như evolocumab hoặc alirocumab, hoặc các thuốc mới hơn như inclisiran và bempedoic acid. Với nhóm nguy cơ rất cao, ví dụ bệnh nhân có biến cố tim mạch tái phát trong vòng hai năm dù đã điều trị tối ưu, mức mục tiêu LDL-C còn được đề xuất thấp hơn nữa, xuống <40 mg/dL (<1 mmol/L). Đây là cột mốc quan trọng, phản ánh sự thay đổi sâu sắc trong triết lý điều trị lipid: không có mức LDL-C “quá thấp” đối với bệnh nhân nguy cơ cao, miễn là đạt được bằng phương pháp an toàn, dung nạp tốt và bền vững.

Song song với thay đổi về điều trị thuốc, hướng dẫn cũng nhấn mạnh việc tái đánh giá lipid máu sau 4-8 tuần kể từ khi điều chỉnh phác đồ, nhằm đảm bảo bệnh nhân đạt mục tiêu và điều trị thực sự mang lại hiệu quả. Điều này cũng đặt ra yêu cầu về xây dựng quy trình theo dõi, hẹn tái khám và phối hợp đa chuyên khoa – điều vốn chưa được chú trọng đúng mức trong thực hành mỗi ngày tại nhiều cơ sở lâm sàng.

Bên cạnh chiến lược kiểm soát rối loạn lipid máu, hướng dẫn ACS 2025 cũng cập nhật những thay đổi lớn trong chiến lược tái thông mạch vành, đặc biệt đối với bệnh nhân bệnh nhiều nhánh (multivessel disease – MVD). Nếu như trước đây, chiến lược can thiệp tập trung chủ yếu vào việc tái thông động mạch thủ phạm gây nhồi máu, thì nay các bằng chứng mới cho thấy tái thông hoàn chỉnh, khi được lựa chọn đúng đối tượng và thời điểm, giúp cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh nhân.

Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (ST-Elevation Myocardial Infarction – STEMI) có huyết động ổn định và MVD, sau khi đã tái thông mạch thủ phạm thành công, việc can thiệp ngay trong cùng một lần thủ thuật lên các mạch vành khác bị hẹp đáng kể được xem như giải pháp ưu tiên nhằm giảm nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến đau ngực. Đặc biệt trong trường hợp tổn thương không quá phức tạp và bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành (Coronary Artery Bypass Grafting – CABG), can thiệp trong một thì có thể mang lại lợi ích cao hơn so với can thiệp theo giai đoạn. Ngược lại, ở những bệnh nhân có tổn thương mạch vành phức tạp hơn hoặc kèm bệnh lý nền nặng, chiến lược chia giai đoạn can thiệp hoặc lựa chọn CABG cần được cân nhắc kỹ trên cơ sở đánh giá đa chuyên khoa.

Với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome – NSTE-ACS) ổn định kèm bệnh nhiều nhánh, hướng dẫn cũng khuyến nghị xem xét can thiệp các tổn thương không thủ phạm sau khi đã xử lý tổn thương thủ phạm, nhằm cải thiện tiên lượng dài hạn. Tuy nhiên, khác với STEMI, thời điểm can thiệp và tiêu chí lựa chọn bệnh nhân có thể linh hoạt hơn, dựa trên tình trạng lâm sàng và chiến lược điều trị tổng thể. Đặc biệt, bệnh nhân không có hẹp thân chung động mạch vành trái và không có chỉ định CABG là nhóm có lợi ích rõ rệt nhất từ chiến lược này.

Một điểm nhấn quan trọng trong hướng dẫn mới là khuyến cáo chống chỉ định can thiệp các tổn thương không thủ phạm trong trường hợp bệnh nhân bị sốc tim do ACS. Dữ liệu cho thấy can thiệp đa nhánh trong một thì trong bối cảnh rối loạn huyết động làm tăng nguy cơ tử vong và suy thận cấp, do đó chiến lược tối ưu vẫn là can thiệp mạch thủ phạm trước, sau đó đánh giá lại và quyết định can thiệp thêm khi bệnh nhân ổn định.

Nhìn chung, các khuyến cáo trong hướng dẫn ACS 2025 thể hiện triết lý điều trị hiện đại: điều trị tích cực, linh hoạt và cá thể hóa dựa trên mức độ nguy cơ và tình trạng bệnh lý của từng bệnh nhân. Kết hợp chiến lược kiểm soát lipid chủ động, hạ sâu LDL-C khi cần thiết, cùng với chiến lược tái thông mạch vành toàn diện một cách hợp lý, hướng dẫn mới mở ra kỳ vọng về cải thiện kết quả điều trị ACS trong thực hành lâm sàng. Việc triển khai hiệu quả các cập nhật này đòi hỏi sự thay đổi đồng bộ từ hệ thống quy trình điều trị, đào tạo nhân lực, phối hợp liên chuyên khoa đến truyền thông tư vấn bệnh nhân, nhằm đảm bảo rằng mỗi người bệnh đều được tiếp cận với chiến lược điều trị tối ưu nhất dựa trên bằng chứng mới nhất.

Trong bối cảnh hệ thống y tế Vinmec đang hướng tới chuẩn thực hành lâm sàng quốc tế, việc cập nhật, đào tạo và áp dụng nghiêm túc các hướng dẫn này đóng vai trò quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhân ACS, giảm tỷ lệ tái nhập viện, giảm gánh nặng biến chứng và nâng cao chất lượng sống lâu dài cho người bệnh. Với sự đồng bộ giữa chuyên môn, quy trình quản lý bệnh nhân và hệ thống hỗ trợ điều trị sau xuất viện, Vinmec có cơ hội trở thành đơn vị tiên phong tại Việt Nam trong thực hiện điều trị ACS theo thông lệ quốc tế tiên tiến.

Tác giả bài báo gốc: Dharam J. Kumbhani, Morgane Cibotti-Sun, Mykela M. Moore

Nguồn và thời gian bài báo gốc được đăng: Journal of the American College of Cardiology ngày 10 tháng 6 năm 2025 (https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.01.018).

Người biên soạn: Bác sĩ Phạm Đức Lượng, Bác sĩ Đặng Anh Sơn – Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Vinmec Times City.

0